医院医疗质量管理培训

1 医 疗 质 量 管 理 医疗质量和医疗质量管理的概述 医疗质量管理方法 医疗管理的常用工具 医疗质量评价 2 + 医疗质量的概念： 狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：诊 断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；住院 时间是长是短；有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等 4个 方面。 随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的 医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院 整体服务的满意度等。体现了新时期对医疗服务提出的新要求 。 第一节、医疗质量和医疗管理的基本概念 3 医疗技术服务 非医疗技术服务 安全 以人为本 有效 医德医风 及时 服务态度 适宜 尊重患者合法权利 连贯 患者参与、知情同意 费用控制 4 1、 患者疾病的转归，治疗结果应达到或超越临床预期 的转归 2、医疗机构应该具备良好、高效的医疗服务流程 3、对于疾病应该采用适宜的医疗诊断和治疗技术 4、医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境，医 务人员具有良好的服务态度 5、合理的诊疗费用 6、患者满意 7、无不必要的或过度的医疗活动 5 + 医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过程及 规律，按层次实施对构成医疗质量的对环节进 行有效的控制。 6 根据全面质量管理的理论，结合医院所面临的 卫生改革的新环境、新要求，医疗质量管理的 基本原则和观点是： 医疗质量管理是首要管理职能 质量管理由最高领导负责 各级各部门管理者承担相应职责 每位职工参与影响医疗质量 重视质量与成本间的关系 可持续质量管理 质量管理永无止境 7 全面质量管理 (TOTAL QUALITY MANAGEMENT， TQM) 是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士 、 医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方 法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。 概括为： 全员参与全过程管理。 8 + 一、医疗指标统计管理 + 二、全面质量管理 + 三、 PDCA循环 + 四、三级质量管理 9 + 概念： 指医院医疗终结时数字资料的 收集、整理、计算和分步骤进行科学 的管理过程。 10 统计指标的内容： 临床资料 医技资料 经济收支资料 其他资料 11 + 概念： 为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要求 的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把组织内部 各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成一体 的一种有效的体系。 是通过专门的组织制定质量计划，在系统内开展连续的 医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望 。 12 内容： + 全面质量管理组织：高层、中层、基层 + 质量管理的标准化 + 全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服 务质量、环境质量。 + 一切用数据说话 + 连续不断的质量改进 13 概念： + 医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏 差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国 人戴明提出的循环法，反映了在全面质量管理中的一般规 律，是反馈原理在质量管理中的应用。 + 是英语 Plan（ 计划 ）、 Do（ 执行 ） 、 Check（ 检查 ）、 Action（ 处理 ）个词 的缩写。循环法大体上分为四个 阶段。 实施 Do 处理 Action 计划 Plan 检查 Check 14 + 一是计划阶段： 分析现状，找出存在的质量问题，确定影 响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其 效果。 + 二是执行阶段： 执行计划，按照计划要求认真组织实施。 + 三是检查阶段： 检查计划的执行情况和结果，分析对比实 际达到的结果与预期结果之间的差异。 + 四是总结处理阶段： 根据检查结果进行总结，把经验纳入 有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没 有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次 循环。 15 （ 1）分析现状，找出存在的质量问题 （ 2）分析产生质量问题的各种原因或影响因素。 （ 3）从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。 （ 4）针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。 （ 5）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。 （ 6）查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。 （ 7）巩固措施，把执行效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。 （ 8）把遗留问题转入下一个管理循环。 16 （ 1）管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密衔接 ，连成一体。 （ 2）大环套小环，小环保大环，推动大循环。 （ 3）不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。 17 A P C D A P C D 原有水平 改进 新目标 再改进A P C D A P C D A P C D A P C D 18 概念： + 三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（ 过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质 量的环节进行有效的控制。 19 + 指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量 管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个 方面。是决策层的管理。 人员：素质、数量、结构的合理配备 技术：质量评估、学习、培训、考核 物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、 规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督 促纠正 时间：重视时间观念，不断提高工作效率 20 + 指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就 诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管 理。是全员管理。 临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的 诊断、治疗和护理工作展开 医技科室医疗过程较复杂，由于业务性质各异，质量要求多 有其特点，管理一般应由同行专家监控、检查、评价 门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊 、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较 大 环节质量的主要管理方法 21 + 临床医疗科室 的工作流程与内容基本相同，都是 围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开 如一个诊断过程可以分解为：望、闻、问、切（包括西 医体检手段）、实验室检查、分析与诊断 临床医疗质量主要通过病历质量反映，检查评价医疗质 量主要应以病历为依据。故把好病历质量关是提高医疗 质量，也是医疗质量管理的关键。 22 + 门急诊医疗 的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、 就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大， 门急诊质量管理主要抓好： 医疗文件书写 服务质量（服务热情、语言文明、行为规范、设施完善 ） 环境质量（面积保证、安静安全、路标醒目、建筑悦目 ） 患者满意度评价 缺陷防范 完善并严格执行有关制度 23 环节质量的主要管理方法 制定一些合理的质量指标 把主要过程进行分解 明确环节质量的内容 把好重点环节 及时检查、分析及调控 24 + 是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管理主要是 以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。通过分析 比较（横向、纵向）发现问题，反馈调整，以促进医疗质 量螺旋上升。 + 终末质量指标的内容 ： 美国潘顿 1928年即提出 9项指标；美国 Megibony62年增加 至 20项；日本三藤宽氏 13项；郭子恒主编的 医院管理学 提出了 15项指标 25 + 美 .潘顿的 9项指标（ 1928年） （ 1）床位使用率（ 8590% ） （ 2）平均住院日 (68天 ) （ 3）转归统计（治愈、好转、死亡等） （ 4）死亡率（ 4% 以下） （ 5）尸检（ 25% 以上） （ 6） 併 发症（ 4% 以下） （ 7）感染率（ 2% 以下） （ 8）不必要手术率（ 10% 以下） （ 9）会诊率（ 15% 以上） 26 国家卫生部制定的 综合医院分级管理标准 中提出 6个方面 23项指 标。主要指标增加了诊断指标、经济效益等指标 （ 1）诊断质量：包括入院与出院诊断符合率，手术前后，临床与病 理诊断符合率，二级转诊病人重点专科确诊率。 （ 2）治疗质量：包括单病种治愈好转率，急诊抢救成功率，灭菌手 术切口甲级愈合率，单病种死亡率。 （ 3）工作效率指标：包括病床使用率，病床周转次数，出院病人平 均住院日。 （ 4）医院感染：包括医院发生感染率，肌肉注射化脓率，无菌手术 切口感染率。 （ 5）经济效益：包括平均每门诊人次医药费用。单病种平均住院人 次医药费用； （ 6）其它：包括麻醉死亡率，尸检率、医疗事故发生率。 27 + 国家中医药管理局 91年制定的 中医医院 管理办法与标准 中，提出的医疗技术质 量指标有 28项，其中中医相关指标 9项。 28 + 终末质量的管理方法与目的主要是： 对有关数据的收集、整理、计算、分析比较，和分步骤 地进行科学的管理 利用这些数据，分别转移到未来的管理目标上，制定出 新的标准，在一定时期内（年度、季、月）将其分解为 各个部门和个人，通过实施、考核和再评价，使之成为 具有主动性与前瞻性的动态管理。 用于绩效管理（衡量绩效、说服力强），激励奖惩，进 一步促进医疗质量的提高。 29 工具一： PDCA循环 作为管理学中的一个通 用模型，最早由统计学家休 哈特提出构想， 1950年由美 国质量管理专家戴明博士加 以宣传，并在推行全面质量 管理工作中进行广泛的应用 与完善，被成为戴明环。 30 一个不间断的确立标准、 衡量成效、纠正偏差的动 态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全 面质量管理中的一般规律。 31 + 一是计划阶段： 分析现状，找出存在的质量问题，确定 影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预 期其效果。 + 二是执行阶段： 执行计划，按照计划要求认真组织实施 。 + 三是检查阶段： 检查计划的执行情况和结果，分析对比 实际达到的结果与预期结果之间的差异。 + 四是总结处理阶段： 根据检查结果进行总结，把经验纳 入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量； 把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次 循环。 32 四个阶段紧密衔接，缺一不可。 大环套小环，小环推动大环。 不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。 A P C D A P C D 原有水平 改进 新目标 再改进 A P C D A P C D A P C D A P C D 33 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进 ，良好成效 有监管 有结果 有机制且能 有效执行 仅有制度或 规章或流程 ，未执行 PDCA PDC PD 仅 P或全无 34 所谓标杆管理，是将产品和服务与最强大的竞争 对手或者本领域领导者相比较的持续流程，通过借 鉴先进的模式和理念，对本组织进行改造，创造出 适合自己的最佳管理方式，是一种有目的、有目标 的学习、模仿和创新过程。 标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具，便于 发现解决问题的途径，从而缩短自己与领先者的距 离。 要点在于： 学习 思考 创新 35 某医院平均住院日 百佳医院标准 36 明确阐述问题 记录 小组成员 提出见解 会后评价 头脑风暴的三个阶段 头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导 会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者 之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、 大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。 37 头脑风暴法要点 禁止批评 自由畅谈 延迟评判 成功要点 追求数量 - 不受任何限制，大 胆地想象 - 尽可能标新立异与 众不同 - 绝对禁止批评- 尽可能多地获得设 想，是它的首要任 务 - 当场不对任何设想 做出评价，既不否 定，也不肯定 - 一切评价和判断都 须延迟到会议之后 38 又称为鱼骨图（ Fishbone）。是为了寻找某种质量问题 的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因 果图上。 o集思广益 o一张因果图只解决一个质量问题 o探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直至能具 体采取措施为止。 39 罗列出所有影响因素分析 等待时间 CT设备病人医师 环境方法资料 CT扫描的速度 图像处理的速度 图像重建及后处理 病人的类型 病人到达的时间 病人的自我准备情况 病人的药物过敏反映 医师的在岗人数 医师的操作水平 医师的读片出报告的速度 扫描部位 增强扫描 预约登记的方法 高峰时段 工作量 设备开机时间及使用率 与 CT检查相关科室的分布 扫描流程介绍 与 CT检查相关科室的分布情况 介绍 CT检查的注意事项及准备 40 是对发生频次从最高到最低的项目进行排 列而采用的简单图示技术。 帕累托原理： 80% 的缺陷是由 20% 的原因 造成的。 关键的少数 41 42 是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺 序与持续时间 。 43 + 检查表 + 流程图 + 趋势图 + 柱形图 + 散点图 + 直方图 散点图：表示一变量决定另一变量的关系 及两变量之间的相互关系。 44 一、概述 + 1、医疗质量评价的意义 + 许多学者认为医疗质量首先是对患者的伤害尽量最小化，能 提供良好的服务，其次是在各个医疗环节中重视期望的收益 与损失间的平衡。这种广义的质量概念，在诊疗质量的基础 上，强调了医疗技术使用的合理程度，医疗资源的利用效率 和效益，病人结果的生命质量评价，病人的主观满意度等内 容。 45 一、概述 + 2、对象：卫生系统、医院、科室、医疗活动过 程 + 3、目的： + 4、原则：科学性、先进性、可行性、简便性、 可比性、政策性、经济性、实践性、公正性 46 + 医疗质量评价组织 卫生部 省、直辖市、自治区卫生厅（局） 市、县卫生局 医院 科室 社会团体 病人单位 人员组成 卫生行政人员 医疗质量管理专家 医务人员 其他人员 47 + 传统医疗质量评价法 + 优点： 指标统一，项目简单，易统计，好分析，实用 。 + 缺点： 事后评价，被动管理，忽视了人的作用和医疗 活动过程中的质量控制。 48 1、结构评价： 反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能 力。特点是对医疗服务潜在质量的静态评价，是医疗 质量评价的基础环节，医院评审实际就是这类评价。 2、过程评价： 反映组织系统全部的医疗活动和辅助医疗 活动，做了些什么，怎么去做。从质量保证的观点， 过程质量的高低直接影响结果质量，单纯针对结果的 测量是传统事后质量检验的手段。 3、结果评价： 反映医疗行为的结果，如健康状况的改善 等。它反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化。 49 项目 结果评价 过程评价 结构评价 内容 医疗服务对健康结果的净变化 对医务人员工作评价，治疗程度与专业标 准是否符合 组织机构设置， 固定资产，程序 ，组织形式，特 征 评价效度 较高 中 低 方法 简便 /复杂 复杂 简便 费用 低 /高 高 低 敏感度 强 中（相同过程， 不同结果） 弱（高投入， 低产出） 时间 间隔进行 持续进行 相对短暂 50 + 结构质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求 的各要素构成，是医疗服务的基础质量，是保证 医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。如果 离开扎实的基础医疗质量谈医疗质量就是一句空 话。 + 医疗质量要素通常由人员、技术、物资、规章制 度和时间五个要素组成，是最基本要素。目前根 据医疗质量管理的实际，进一步扩展，使得医疗 质量要素更加符合医院医疗质量管理。 51 + 环节质量指医疗全过程中的各个环节质 量，又称为过程质量。在医疗工作的全 过程中，存在许许多多的环节，医疗质 量就产生于各环节的具体工作之中，环 节质量直接影响整体医疗质量，对环节 质量的控制，亦称为环节质量管理。 52 + (1)医疗服务的组织结构，通常与医院的 组织结构一致。 + (2)病人就医流程，门诊一般流程是挂号 、候诊、就医、检查、取药或治疗、收 费。住院就医流程大体可分为，就诊、 入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六 个阶段。 + (3)环节质量内容，基于上述医疗服务过 程，环节质量根据不同的工作部门和性 质，有其不同的质量要求。 53 + (1)治疗是一个结果 + (2)治疗环节质量 + (3)技术水平 + (4)制度是治疗环节医疗质量的保证 2、 诊断环节质量管理 54 + (1)护理工作质量 + (2)护理环节质量内容 + (3)护士素质 + (4)护理环节质量管理要点 55 + (1)分解过程， + (2)把握好重点环节， + (3)环节质量管理的检查方法 56 + 医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果。医 疗终末质量管理主要是以数据为依据综合评价 医疗终末效果的优劣。发现问题，并解决质量 问题。因此，医疗终末质量是评价质量的重要 内容。终末质量管理虽然是事后检查，但从医 院整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用，可 通过不断总结医疗工作中的经验教训，促进医 疗质量循环上升。 57 + 工作量统计：门诊量及日平均门诊人次、住院人数、手术人次； + 转归统计：治愈、好转、无变化、未治、死亡； + 病床使用率：标准值的 85% 93； + 病床周转次数，参考标准值 17 20次 (年 )； + 平均住院日：参考标准值综合医院为 15 20天以内； + 医院死亡率：参考标准值为 4以下； + 麻醉死亡率：参考标准值为 0.02以下； + 手术后死亡率 (指术后 10天以内 )：参考标准值为 1% 以下； 58 + 分挽死亡率：参考标准值为 0.25% 以下； + 新生儿死亡率 :参考标准值为 2% 以下； + 尸