CHD合理用药及误区ppt课件

心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析 1 药物治疗 PCI CABG CHD防治层次 CHD一级预防 CHD 二级预防 2 临床用药的常用原则（ 1） 明确目标、推行全面达标性治疗 （ 1）分清楚大、小目标 大目标 :预后或终点目标 小目标 :中间或阶段性目标 （ 2）预后目标应与阶段目标相一致 （ 3） 预 后目 标应 高于 阶 段目 标 3 高血压 (脂 )治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压 (脂 )水平 预防 (逆转 )心、脑、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管疾病的发病和死亡 循证 医学 改善生活质量 4 临床用药的常见误区分析 （ 1） 盲目给药、主次不清 （ 1） 不以指南 选药 ，反据教科 书 、基 础 研究或个人 经验 用尚未公 认 的 疗 法 （ 2） 缺乏目 标 与方向， 故 缺乏 临 床治 疗 的准入机制 建议： 学 术 委 员 会 （ IRB）和 伦 理委 员 会 （ EC），不 但 给临 床 研究把关 ，而且 还 要 指 导临 床 规 范医 疗 5 药物治疗战略理念 用药模式滞后 ： 1）套餐 模式： 195060s 2）席餐 模式 : 197080s 3）自助餐 模式 : 19902000s 6 临床用药的常用原则（ 2） 科学评估、危险分层、个性化用药 （ 1）患者诊断的证据是否充足 （ 2）缺血或坏死性病 变 ， 对 病人影响： 心 功、 心 电 、 病情及危 险 性 （ 3）各种危 险 因素及其控制情况 （ 4） 诱 因及生活方式。 7 冠心病诊断 科学评估：形态 +功能 病情 危险分层 ：症、征、检查 临床 证据 冠脉、心脏 形态 循环、机械、电学 功能 发病 危险因素 社会、心理 因素 治疗决策：循证肯定 , 效益 / 风险 效益 / 价格 8 临床用药的常见误区分析 （ 2） 依据不足、 滥 用 药 物 （ 1） 诊 断不正确 （ 2）病情 评 估不准确 （ 3） 选药 缺乏循 证 医学指南的 证 据，沿用 已 不多用 的 老 药 （ 4）用 药 的 针对 性不 强 9 规范医疗、避免误区 (2): 问题太多： 1、 ECG ST下移、或 T倒置： 心肌缺血 = 冠心病 2、室早、房颤： 老人 =冠心病，小儿 =心肌炎 3、胸闷、胸痛 =心绞痛 =冠心病 4、不典型症状 /无痛性缺血常被忽视 10 规范医疗、避免误区 (2):问题太多： 5、 “心肌酶 ”只要升高：心梗？ 不动态测： CK-MB, TnT,TnI 6、猝死 =心梗 7、心衰、心脏扩大 =冠心病 8、重视冠造，轻视功能评价、激发试 验（平板、运动核素） 忽左忽右、误漏惊人！ 11 临床用药的常用原则（ 3） 合理选择药物的种类效应与个药效应 同类药物的共性：类效应 (class effect) 不同的 个 药 效应 （ drug effect） 12 高血压常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂： ACEI(普利 ) ARB(沙坦 ) 钙拮抗剂： CCB(地平等 ) 利尿剂 (噻嗪等 ) Beta阻滞剂： BB(洛尔等 ) 13 2007ESC/ESH指南推荐联合 : 噻嗪类利尿剂与 ACEI， 噻嗪类利尿剂与 ARB， 钙拮抗剂与 ACEI， 钙拮抗剂与 ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 14 临床用药的常见误区分析 （ 3） 片面用 药 、配伍不当，效率低下 如， 高血 压 、高血脂、高血糖 ： （ 1） 只 使中 间 指 标 达 标 ，如血脂、血糖、血 压 ； （ 2） 忘 记 最高目 标为 延 长 生命、改善生活 质 量； （ 3） 未 有效保 护 靶器官， 并 贯 穿用 药 的全 过 程。 应该： 选药 合适、使用及 时 、 剂 量适当、一 药 多效 15 举例：用药配伍不当 病例摘要： 男， 56岁，职员。高血压 15年，最 高血压 200/120 mmHg， 正服用：复方降压片 1片， Qd； 硝苯地平（心 痛定） 10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安） 12.5 mg, Bid； 血压忽高忽低，尤晨起时明显，在 160-150/100- 90 mmHg范围； 心超示左心室肥厚 : IVS及 PW均为 13 mm， 空 腹血糖 6.5 mmol/L，尿常规蛋白（ +），吸烟 20 年， 20支 /日，大量饮酒。 16 调整药物治疗： 阿司匹林 100 mg， Qd；替米沙坦 80 mg ， Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 12.5 mg， Qd； 氨氯地平（络活喜） 5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好， 2周后改为 晚睡前服； 3周后血压在 120/80mmHg 左右，随访 1年 平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及 加强运动等生活方式改善，血糖 5.6 mmol/L，尿常规蛋白（ -），已戒烟、限 酒。 17 病例分析与点评： （ 1）该患者为极高危者，故应用证据多 、耐受好的替米沙坦 -最长效的 ARB和 CCB、疗效 24小时、降低晨峰，又可减 轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋 白尿，肾排比例约 1%-2%，还可激活 PPAR(30%), 改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（ ARB）类药物对心衰、 脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等 试验证据不断揭晓。 18 病例分析与点评： （ 2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用 ，对血糖和血脂的影响很小。 但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐， 其效果不如 ACEI/ARB与利尿剂或 ACEI/ARB与氨氯地平合用。 前者 合用更激活交感神经和 /或 RAAS系 统；而 后者 合用后优势互补、且使神经内 分泌平衡。 19 病例分析与点评： （ 3）血压难控制，故三联用药。 请注意：国际上的固定剂量的复方降压药 多数为 2药配伍；而国内的老复方制剂多数 4药以上，并且品种老化，多系现在的指南 已不推荐的老药。 因此，一般情况，我们可选最新的、最合 适的指南推荐用药，并根据个性化特点配 伍出新的复方。 20 病例分析与点评： （ 4）国内外指南早反复强调，一般不用短 效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危 者长期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事 件，但比其他 BB和 / 或 ACEI/ARB的疗效较 差。 可参考英国高血压协会 2006年指南，除非 必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一 线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物 ？ 21 病例分析与点评： （ 5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或 发展。 这尤其对中国的高血压患者更重要，据 2007 中国血脂指南，高血压 +高血脂相当中 危病人，即一个高血压就相当于 3个危险因素 。 故应该重视血压与血脂同时达标治疗。 22 病例分析与点评： （ 6）值得强调，降压治疗达标的同时， 还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指 标也达到了理想水平。 换句话说，对心血管病的中高危人群，应 该提倡 “五达标 ”，即全面控制心血管病的 多重危险因素。 23 临床用药的常用原则（ 4） 选择合适的药物剂量 （ 1）病人的个体差异 （ 2） 药 物的个体化特点 （ 3）合用 药 物 时 ， 剂 量需要 调 整 （ 4）有 时药 物 浓 度 还 受食物影响 （ 5）要避免耐 药 性 （ 6） 药 物代 谢时间动 力学及其 剂 型差异 24 血脂异常的 危险分层 评估： 动脉粥样硬化性疾病（ 冠心病和缺血性脑卒中 ）的 发病危险总和。 极高危 : DM+CHD/缺血性脑卒中： 高危 : CHD及其等危症： DM, 其他动脉粥样硬化（四肢、 腹主、颈动脉等），多种 RF与 CHD等危者 中危 : 3项 RF或 高血压 低危 : 12项 RF：包括血脂异常在内 25 如何监测与评估疗效： 1.调脂达标（ LDL-C） : 计数：达标例数（ %）、 计量： LDL-C降幅（均值 30-40%）。 2. 粥样斑块稳定、减缩或消融？ 3. CVD事件减少。 26 冠造 “ 粥斑 ” 消退 LDL需下降多少？ LDL-C下降冠脉 “粥斑 ”病变进展延缓、冠造已有病变消 退，临床事件下降约 50%。 荟萃分析， LDL-C下降 %最大、下降后数值最低者，冠脉 病变进展最少。 阻止冠脉粥斑进展， LDL-C需下降 44% 冠心病患者 10年随访研究（冠脉造影）证明： Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8 27 合适的用法： 稳定： 长期维持 不稳定： 尽早、强化 他汀冲击用法： PCI, CABG, ACS 短期超大剂量 28 合适的剂量 ： 譬如：阿托伐他汀（立普妥）： 小剂量： 10mg 常规剂量： 20mg 强化剂量： 40mg 29 合理配伍 ： 强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率 科学调药 安全有效、效价合理 30 药物治疗学核心原则： 治疗强度 病情程度 相匹配 中庸之道，不偏不倚！ 高危强化，低危适度 31 临床用药的常见误区分析 （ 4） 用 药 不 连续 、 调药 非 动态 、 未 适 应 病情的快速多 变 如 心衰或合并 严 重低氧血症 时： （ 1） 若面罩吸氧 疗 效不佳 时 ，血 动 学不 稳 ， 担心 “辅 助呼吸增加胸 压 ”，未及 时 用呼吸 机，可能低氧 恶 化 ； （ 2） 担心 “静脉与口服 合 用 副作 叠加 ”，故在 用静脉 药 “滴定 ” 时 ，不合用口服 药 ； （ 3）平稳 后 未能 个性化摸索方案， 未 尽快达 标 ， 静脉 及口服 药 等 环节衔 接不好， 未能 不 断 调 整、平 稳过 渡 ，长期 维 效 。 32 临床用药的常用原则（ 5） 药物相互作用及其与非物疗法的配合 合理用药原则： （ 1）疗效应该协同（ 1+12）或相加 (1+1=2); 至少 (1+11) （ 2）副作用互相抵消或减弱； （ 3）用药风险与费用不增加； （ 4）方便，易维持，患者的顺从性好 33 他汀与胆固醇吸收抑制剂合用： 降脂疗效大大提高， 但无大剂量他汀的不良反应风险。 34 联用他汀药的降脂试验（ 2007年） 随机、双盲、平行对照试验 : 254例 治疗 8周 TG水平 200 mg/dl，但 500毫克 /dl 辛伐他汀（ 40mg）合用 Omega-3 ethyl ester (3g/d)降低 TG、 VLDL-C较单用有非常显著的差 异，长期治疗降低 LDL-C有显著性差异。 长期联合用药未发现辛伐他汀与 Omega-3脂肪酸 的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶 水平亦无明显改变。 35 2007中国血脂异常防治指南建议 n-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床 n-3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低 TG和轻度 升高 HDL-C，对 TC和 LDL-C无影响 2-4g/d n-3PUFA时，可使 TG下降 25%-30% 可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他 汀类药物合用治疗混合型高脂血症。 与他汀类药物或 其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用 近来还发现 n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用 36 药物治疗学与导管介入 PCI UAP、 12小时内 STEMI：首选 PCI SAP、梗塞区无存活心肌的 MI: 药物治 疗： COURAGE、 OAT试验 37 临床用药的常见误区分析 （ 5） 剂 量不合适、未体 现 出个体化的原 则 个体化 倾 向 较 大的 药 物，用 药剂 量 未 因人、因 时 、因病情 变 化而异。如， Beta阻滞 剂 ： 起始 剂量过 小 或过大 ， 未以适当速度将 剂 量 滴定（ titration）至目 标 量 如： CCS-2:IV Beta阻滞 剂 后口服 缓释剂 200mg： 对 前壁 AMI有益； RV/下壁 AMI有害！ 应 ： 据病情 定 起始量， 如 UAP：正 用 较 大量、 中青年患者、心功尚可，急需尽快使血 压 、心 率达 标 38 临床用药的常用原则（ 6） 药物与非药物密切配合，优势互补 (1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症 (2） 药 物与其他 疗 法之 间 的主、配角地位 随时 转换 ， 应 抓主要、兼 顾 一般 (3） 综 合 评 价效 /险 和效 /价比 值 (4）将指南与病人的具体情况相 结 合， 还应 良 好沟通和互 动 ，使 疗 效最大化。 (5） 长 期 坚 持 以下 结 合 ： 治 疗 与 预 防， 药 物与 非 药 物，治 疗 与改善生活方式，生理与 心理 疗 法 分工协作，分层防治， 防治保康，全面 获 益 39 治疗性生活方式改变（ TLC） 是调脂的 基本 和 首要 措施。 TLC实施程序： (1).TLC行 6-8周后，已达标 /明显改善，继续 TLC。否则： a).对 膳食治疗 再强化。 b).选降 LDL-C的 植物固醇 。增加 膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。 (2).TLC再行 6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强 化 TLC。不达标，考虑加用药物治疗。 (3). 经 2个 TLC疗程后，如有代谢综合症 (MS)，应开始针 对 MS的 TLC。一线治疗 :减肥和增加体力活动。 (4). 疗效满意后 ,定期监测。第一年，每 4-6月随诊一次， 以后每 6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访。 40 冠心病全面治疗理念 -功能性心脏症状学治疗 胸痹 = 胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等 冠心病的心绞痛仅占胸痹的 1/3左右 中药 缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待 RCT证据！ 辅助、调理、保健等作用 41 临床用药的常见误区分析 （ 6） 用 药 速度、 浓 度不适当、血 药浓 度欠 稳态 用 药 速度、加 药 间 隔及 辅 助用 药 等 不 合适 ： （ 1） 某些抗心律失常的 药 物 （ 2） 用 药间 隔不适当 过长 ： 擅自隔日服 药 （ 3） 静脉刺激 影响用药 ， 但 可 经 深静脉 输 液， 长 套管 ， 同开 2静脉、滴速减半 42 临床用药的常见误区分析 （ 7） 从科学指南到医 疗实 践中存在缺口 （ 1）未理解 灰色区域和限制性，指南 执 行不力或 过 分 机械照搬 （ 2）不知： 如何落 实临 床指南， 尚须 填 补 缺口 ： 理 论 -实 践 ， 知 识 -行 为 ，成果 -生 产 力 科学 临 床决策、 规 范医 疗实 践 是 填补缺口的关键 桥 梁 43 临床规范用药的前提 动态比较性诊断 发病与未发病时比较 有症状与无症状 以前与现在 药前与药后 术前与术后 可比性、动态性、量化性 44 临床规范用药的基础 科学