TURP的手术技巧ppt课件

TURP的手术技巧 前列腺解剖示意图 良性前列腺增生症 前列腺增生并发症 双侧肾积水 感染 肾功能不全（衰竭） 结石形成 败血症 逼尿肌增生 膀胱小梁形成 前列腺结节样增生 尿道受压变形 膀胱憩室形成 双侧输尿管扩张 良性前列腺增生的微创治疗 一、 TURP及在其基础上发展起来的技术 nTURP n经尿道前列腺汽化电切术 ( transurethral vapo-resection of p rostate,TUVRP) n等离子双极前列腺电切术 ( bipolar TURP) 二、激光技术 用于治疗前列腺增生的激光主要有三 种 : n钕激光 neodymium (Nd) : YAG n钬激光 holmium (Ho ) : YAG n磷酸钛氧钾激光 potassium-titanyl-phosphate,KTP: YAG 高能磷酸钛氧钾晶体激光前列腺汽化术 (High-power potassium-titanyl- phosphate photoselective laser vaporization of the prostate, PVP) 预防性抗菌素的应用 8-24%BPH 术前 伴 UTI。 1989年 AUA： 第一代先锋术前预防。 疗程：术前 2天，拔除尿管后口服 5天。 TURP的冲洗液 1947年 ， Creevy提出水的吸收是引起溶 血的原因，强调使用 1.5% 氨基乙酸溶 液，渗透压 200mOSm/L的非等渗溶液 。 TURP的其本原则 先切除顶部增生的腺体不阻碍视野。 由上向下切而不是由下向上。 先切除中叶段改善切除过程中的水流。 NESBIT的 TUR 步骤 、切除膀胱颈。 、切除增生的腺体。 、前列腺尖的处理。 切除膀胱颈 膀胱充盈 150ml， 从膀胱颈部 12点 开始向 9点切除前列腺直到看见颈 部的环行纤维。然后切除第 12点到 3点，再到 6点。 膀胱颈切开 TURP后膀胱颈仍显得部梗阻 。 前列腺小于 20g， 用冷刀在 6点 作 膀胱颈切开 。 防止膀胱颈挛缩 过度切除整个颈部或过度的电 灼可引起术后的膀胱颈挛缩。 切除增生的腺体 电切镜置于精阜前，分 4区切除 前列腺，先切 12点（使组织掉下 ），直达包膜（纤维组织而不是 结节隆起的腺体） 。 切除前列腺基部 下 1/4前列腺，包膜纤维常不清楚。 直肠指检了解前列腺底的切除深度 。 注意事项 切除基部附着点注意勿太深以防 损伤下方膀胱三角区，一直到精 阜 旁 前列腺尖的处理 切除腺体于尿道外括约肌的近端， 保留精阜。前列腺尖是凹的，应使 用 “打扫动作 ”，由外侧向内运动以 防损伤括约肌。 外括约肌的分区 Turner-warwick1983年将尿道括 约肌分 3区： 紧邻精阜； 由精 阜到包膜； 超过前列腺包膜。损 伤 可引起明显的尿失禁。 前列腺尖的处理 先于精阜旁切，然后向 12点切除。 截石位时，前列腺远端不是与手术 台平行，而是轻微向头部倾斜，最 易损伤的区域在 12点。 前列腺尖的修剪 电切镜置于精阜的远端，观察有无 垂下或阻塞的组织，一些小块腺体 可能粘附在括约肌区域，电灼时应 小心，粘膜则无需处理。 防止损伤括约肌 Shah 1979 年发现 10-20% 前列腺尖 突出于精阜下方，因此有时需保留 小薄片的腺体以防损伤括约肌。 术中出血处理 出血量取决于前列腺的大小、切除 程度、时间和医生的技巧。 每一阶段完成后均要仔细止血，切 除后尿管仅有粉红色。 出血来源的判断 持续有鲜红色血说明有动脉出血。 静脉出血术后常见。冲洗尿道开始 回抽是清的，然后有暗红色血漏出 。 出血的处理 先充盈膀胱 100 ml 灌注液，然后 打气囊 3050 ml 牵拉 7 分钟。 TUR综合征 发生 2 %。多见于前列腺 45g， 切除时间 90分钟。 特征：精神错乱，恶心、呕吐、高 血压、心动过缓、视力障碍。 TUR综合征的原因 一般血清 Na 125 mEq 才出现症状 。 1973年 Madsen证明灌注压与水吸收有 关，但水压 60cmH2o常不能达到。 TUR 综合征的判断 术前、后测血钠推算水吸收程度。 1992年 stalberg 在全麻下灌注液中加 入 1%乙醇，测呼吸中乙醇排出，快而有 效地了解水吸收是否过量。 TUR 综合征的预防 1956年 Harrison 提出 TURS是由稀释性 低钠血症引起。 用 3%盐水 200ml慢滴可纠正。 3%盐水灌注可减少发生率。 TUR 综合征的处理 对于腺体较大，手术时间长应于术 中定期测血钠。 当血 Na 时用速尿。 术中异常勃起 注射 - 肾上腺能药物，麻黄素或 1%0.3%ml的苯肾上腺素 (phenylephrine)稀释于 3ml NS局部直 接注入阴茎海绵体。 穿破包膜 发生率： 20% 症状：烦躁，恶心、呕吐、腹痛（ 尽管有麻醉）见于下腹和背部。 穿破包膜处理 尽快止血，终止手术。 同时处理术后出血和包膜穿透很困难。 即使可增加包膜损伤，出血应先控制。 穿破包膜处理 90% 可以用简单的停止手术和尿管引流 。 有严重损伤，影响到膀胱周围组织需放 置耻骨上造瘘。 TUIP 1987年 Edward提出，适用于年轻、前 列腺小，伴膀胱颈挛缩的患者。 优点：手术容易、快。 逆