TURP的再认识ppt课件

TURP -BPH手术 “金标准 ”的再认识 1 老年男性常见病 35岁以后开始， 50岁 出现症状 随年纪增长加重 发病越来越年轻 尸检 良性前列腺增生 ( Begien Prostatic Hyperplasia ) 尽管药物治疗取得进步，但惟有手术才能达到治愈目的尽管药物治疗取得进步，但惟有手术才能达到治愈目的 2 经尿道前列腺切除术（ Transurethral Resection of Prostate， TURP）是目前公认的外科治疗 BPH“ 金标准 ” 3 金标准（ golden standard ） 所谓 “ 金标准 ” 是指当前临床医学界 公认的诊断或者治疗疾病的最可靠方法 。 一种规范的标准诊断方法或在筛检试 验中作为参照用的标准试验方法 ,用以确 定某种欲研究情景的优劣，以及目前尚 无特异诊断方法而采取的公认比较对象 。 不一定是最好，但一定是了解得最清楚的！ 4 一个理想的 TURP手术 完整切除腺体； 无并发症产生； 病人安全。 矛 盾 平 衡 就普通水准而言，每一个泌尿外科医师都能掌握 TURP；以高 质量水平衡量，要成为一个真正有经验电切专家却不容易。 5 问题一： TURP到底能切除多少前列 腺？ 一个泌尿外科医生的疑问： “ 近一段时间，连续遇到几例 1 2年前行 TURP的患者，由 于之后出现膀胱肿瘤、结石或再次排尿困难，再次开放手术，同 时行经膀胱前列腺摘除术。结果发现抠出的前列腺组织很大，于 我几年前做的经膀胱前列腺摘除术所抠出的前列腺大小无异。要 知道这些患者的 TURP好多是 TURP的资深专家所做的啊？ 更叫我奇怪的是 TURP时，每次都要注意是否切至包膜，似乎 切地很干净了啊，怎么还会出现这样情况呢？ TURP到底能切除多 少前列腺呢？ ” 摘自：丁香园 论坛 肾脏泌尿专 业讨论版 6 1. 假 TURP： 0 30。假 TURP在任何病例都是不够的； 2. 部分 TURP：（ 1）姑息性切除： 30 50，结果不满意，大多 数病人在 1 5年内需再次手术，也正是这类手术影响了 TURP的 声誉；（ 2）次全 TURP： 50-90，但仍有部分前列腺残留，绝 大多数病例结果满意； 3. 完整 TURP： 98% 100。只有完整的 TURP才堪称前列腺手术治 疗的 “ 金标准 ” （ Golden Standard）。 Hans J Reuter. 泌尿系内腔镜手术图谱 . 1989, 6-7 问题一： TURP到底能切除多少前 列腺？ 7 Chilton追踪大量 TURP病例 5年，发现 4%的病人需再 TURP 。 据 Meyhoff经验， 90%的病人 TURP后排尿良好，尿流率较 术前明显改善，部分病例尿流率有逐年下降趋势，再手术 率为 8%。 Roos和 Ramsay发现再 TURP率为每年 2%。 根据英格兰、丹麦、和加拿大等国资料， TURP后再手术 率为开放手术的 2.7-6.7倍。 缺乏国内长期随访大样本数据。 问题一： TURP到底能切除多少前 列腺？ TURP不可能完全切除前列腺 8 问题一： TURP到底能切除多少前 列腺？ 1. 电切镜视角限制； 2.必须保留前列腺尖； 3.避免切穿 包膜 70%！ 前列腺切除多少和医生的水平有较大关系 9 问题二：前列腺切除多少为合适？ 国外：国外的电切切除的腺体组织较少，手术时间短， 并发症少，风险较低，一旦复发可再次切除。 国内：国内的电切切除腺体组织相对较多。患者往往承 担不起再次电切的费用，一次手术就要求切除尽可 能多的前列腺组织。但对患者和医生来说风险加大 ，手术时间延长，出血、电切综合征、外科包膜损 伤等风险增多，对医生的要求比较高。 前列腺的切除量要根据患者的情况和医生的技术水平决定 10 问题二： TURP切除前列腺越多越 好？ 我们认为：应以增生的腺体的大小、全身状态、主刀医生的经验和技术等 为基础，决定切除量。 原则应彻底切除腺体； 对高龄、体弱、有严重合并疾病或术中情况不佳、不能耐受长时间手术或有 出血意外情况时可酌情切除，适可而止，甚至只切除梗阻部分的腺体。否则 会因手术时间的延长、出血、损伤、感染等并发症而影响整个治疗效果。 即使若干时间后再出现梗阻，由于争取了对合并疾病的有效治疗时间、全身 状态的改善可重复切除也是值得的。 疗效不佳的发生率与切除量有关 ,切除 20克为 0%.即切除量与疗效平行 .理想的切除应在 90%以上 , 切除后腺窝 X线造影应呈 “高脚杯状 “. 田中正敏 11 问题三： TURP术是否需要膀胱造 瘘？ “南北两派 : 北派造瘘，南派不造瘘 ” 造 瘘： 1.术中低压，防治水中毒； 2.术中视野清晰； 3.术后便于观察和防治导尿管阻塞后尿潴留。 不造瘘： 1.低压灌注； 2.回流冲洗鞘 （ Wolf最小直径可达 F21.5） 12 问题三： TURP术是否需要膀胱造 瘘？ 随着技术（手术时间缩短，止血彻底）和器械的完善（ 最小直径可达 F21.5），几乎所有 BPH患者都可以常规采用 TURP 手术。但以下几种情况下仍需考虑造瘘： 1.手术时间较长（新手上路、大体积前列腺） 2.患者一般状况差，需尽快结束手术 3.术中出血多，视野不清； 4.尿道直径较细，无法放入回流鞘 13 问题四： 如何避免 TURP术中出血 ？ 1. 外科出血还是需要外科处理，雌激素或非那雄等预防作用有限； 2. 加强练习、提高手术技巧是基础，术中仔细辨认包膜、避免损伤 静脉窦是关键； 3. 及时发现出血，妥善止血； 4. 采用汽化电切的方法，先用铲状电极，功率 220W 240W，自 颈口逐步分段切除前列腺，汽化能减少出血和水吸收并切除大部 腺体。至前列腺尖部时，换用电切环，降低功率至 120W140W， 精确切割 , 修整腺尖，再平整腺窝至前列腺包膜。汽化电切的 优势有机结合，并且降低成本，是值得推广的方法。 5. 对前列腺体积较大，充血明显者，为保证术中视野清晰，可考 虑行膀胱造瘘； 6. 控制手术时间，否则持续微量失血累计也会引起过多失血。 14 问题四： 如何避免 TURP术中出血 ？ 动脉与静脉窦的止血方式不同 15 问题五： 如何避免 TURS？ 经尿道电切综合征经尿道电切综合征 (TURS)是一种病因复杂、病情是一种病因复杂、病情 凶险的并发症，如对此并发症早期症状认识不足，常凶险的并发症，如对此并发症早期症状认识不足，常 可贻误治疗而导致病人可贻误治疗而导致病人 死亡！死亡！ 及其凶险！1. 预防为主； 2. 及时发现； 3. 迅速处理； 16 问题五： 如何避免 TURS？ 1.预防为主； 避免前列腺被膜穿孔、前列腺周围静脉 窦被切开； 汽化电切结合，避免长时间单纯电切 ； 低压冲洗，不超过 5.89kPa(60cmH2O)； 控制手术时间，一般不超过 90分钟； 合理挑选冲洗液，如甘露醇等。 17 问题五： 如何避免 TURS？ 2.及时发现 ： 通常在手术接近完毕到术后数小时现出现。 血压变化：血容量增加，早期血压升高、颈静脉怒张， 持续时间一般为 30分钟； 胸痛：血压 (动脉压 )升高 20 25mmHg后出现，持续 10分 钟左右或当动脉压降低后自行缓解。其机理尚不清楚。 肺水肿、脑水肿； 肾脏功能受损； 血钠降低及血浆渗透压下降：血清钠下降。 18 问题五： 如何避免 TURS？ 3. 迅速处理 立即停止手术 静脉注射利尿剂， 以促使大量水分排泄。 低钠血症的治疗： 血钠 120mmol/L轻、中度低钠血症可以通过利尿治疗； 血钠 120mmol/L重度低钠血症需要静脉滴注高渗盐水； 血钠 90mmol/L时，疗效均不佳，病人常死于心衰 。 19 问题六： 如何挑选 TURP冲洗液 ？ 1. 无菌蒸馏水 ：低渗 一般用于冲洗液较少的 TURBt 低渗可使脱落的肿瘤细胞水肿坏死 TURP一般不使用，因为可造成红细胞水破裂，引起溶血，甚至肾功能损害 2. 葡萄糖液 ：浓度 45% 优点：不溶血、不导电、价格较便宜 缺点：透明度较差，有一定粘性，影响手术操作的灵活性，术后有血糖浓度升高 3. 甘露醇 ：采用 5%的浓度，有 3000ml软包装（不污染，减少劳动强度） 手术野清晰，不溶血，无粘性，糖尿病人可用，有一定利尿作用，能促进自身排泄 半衰期长（小时），对体液及心肺功能不利 4. 甘氨酸 :1.5%浓度 导电性低 大量吸收可引起高氨血症 -TURP脑病 价格较贵 5. Cytal溶液 :山梨醇及甘露醇的复合液 有利尿作用，无溶血现象，可软化血凝块，血块不易粘附在电切环上。 20 理想的冲洗液应等张等渗，吸收后无明显副反应 ，清晰可见，且能快速排泄。 低渗容易水中毒， 高渗影响机体内环境稳定和组织代谢。 问题六： 如何挑选 TURP冲洗液 ？ 不管使用哪种冲洗液，均有其利弊存在，但是总的 一点，精细操作，控制手术时间，避免冲洗液的重 吸收才是避免 TURS的关键。只要不切开静脉窦或 过多切穿包膜，使用 TUVP即使用蒸馏水也较安全 21 问题七： TURP术膀胱爆炸是怎么 回事 ？ 原因： TURP术中 水 和前列腺组织电解产生易爆炸气 体，而易爆炸气体都集聚在膀胱顶部，被电 极通电产生的电火花点燃而引起爆炸。 处理： 开放手术 。 预防： 如果前列腺大，切割时间长，需多次放气， 以防万一 。 有单位研究表明气体成分主要为甲烷！ 22 问题八： TURP尿道狭窄的再注意 ？ 尿道狭窄是 TURP较为常见的晚期并发症 术中 ：直接损伤、镜鞘长时间压迫缺血； 术后 ：导尿管牵引压迫尿道悬垂部致局部缺血、 坏死、溃烂、瘢痕愈合形成狭窄。 处理 ：尿道扩张等。 需要引起重视： 1. 器械消毒液（戊二醛）浸泡后冲洗不彻底！ 2. 术者消毒时手上沾染酒精等物质！ 23 问题九： 为什么会发生尿失禁 ？ 暂时性尿失禁： 拔出导尿管后数天至数周逐渐缓解，恢复正常 排尿。 原因 :局部炎症；膀胱顺应性降低；增生腺体长期压迫括约肌；高频 电流对外括约肌造成损伤等；前列腺腺体切除后，后尿道括约 功能下降。 处理：可以使用 M受体拮抗剂等对症处理（卫喜康等）。 永久性尿失禁： 经过 1年锻炼、药物治疗，尿失禁无改善，基本 确诊。 原因：多见于初学者，因对前列腺尖部电切不熟悉，切割过深损伤 了外括约肌引起。 处理：使用阴茎夹和外用集尿袋，但对患者生活质量造成了很大影 响。 24 问题十：输尿管损伤怎么办？ 原因： 解剖不熟、视野不清。 表现： 术后肾积水、肾功能损害。 预防： 术中仔细操作，术后仔细检查，及时处理。 据我科经验，如果单纯电切或者等离子切除伤及输尿管开口并无大碍，如果 可能，留置双 ”J”管较为保险，否则，术后需注意观察病情、复查 B超等检查 。 25 TURP近年有重要的技术改进和进步： 连续冲洗电切镜的发明； 电凝、电切技术的改善； 回流式循环低压冲洗； 等渗生理盐水冲洗介质的应用； 手术视频系统的改善。 其中，最为重要的是循环低压冲洗系统以及性能优越的切除器 系统的应用（ TUVP等 )，使得 TURP效率得以提高而并发症降低。 TURP地位的再认识（一） 26 经尿道等离子体前列腺电切手术系统（ TURP-is） ，它 可谓是 “ 在生理盐水中进一步完善的 TURP技术 ” ：以生理盐 水作为手术冲洗介质，从而最大限度避免了普通 TURP可能并 发的低渗性 水中毒 电切综合征危险，且止血效果更好，组织 穿透副损伤更小，尿道膀胱刺激征更轻，手术一般在一小时 左右完成，术后一般 3 5天即可拔除尿管，具有切除彻底、 病人痛苦小、安全性高、康复快、疗效卓越等优点。 属于 TURP设备衍生 TURP地位的再认识（二） 27 TURP地位的再认识（三） 经尿道腔内前列腺剜除切割法（ TUEIP） ：利用电切或者等离 子器械沿增生腺体与外科包膜之间的间隙前列腺腺体整体剜 除，腺体残留少，手术创面较为光滑平整，可接近或达到开 放前列腺摘除术相似的解剖学切除。 属于 TURP技术衍生 28 TURP地位的再认识（四） 钬激光、绿激光、 2微米激光、红激光等 ：到目前为止，由于 价格昂贵、效率较低等尚未得到有效普及；另