产后病总论ppt课件

第十章 产后病 总论 1 【 内容 】 l “三病 ”： 指产后病痉、郁冒、大便难。 l “三冲 ”： 指败血上冲，冲心、冲胃、冲肺。 l “三急 ”： 指呕吐、盗汗、泄泻。 产妇在新产后及产褥期内发生的与分娩或产褥 有关的疾病，称为 “产后病 ”。 2 【 概念 】 “产褥期 ”：指产妇分娩后除乳腺外全身各器官 恢复或接近正常未孕状态所需的时间。 一般为 6周。 新产后 ：指产后 7天之内。 3 【 历代论述 】 l 三病： l 金匮要略 妇人产后病脉证治 ： “新产妇人有 三病，一者 病痉 ，二者 病郁冒 ，三者 大便难 ，何谓 也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉 ；亡血复汗寒多，故令郁冒；亡津液胃燥，故令大 便难 ”。 4 【 历代论述 】 l 三冲： l 张氏医通 妇人门下 产后 ： “败血上冲有三 ，或歌舞谈笑，或怒骂坐卧，甚者逾墙上屋，口咬 拳打，山腔野调，号佛名神，此败血 冲心 ，多死。 若饱闷呕恶，腹满胀痛者曰 冲胃 。 若面赤 呕逆欲死曰 冲肺 。 大抵冲心者，十难救一；冲 胃者，五死五生；冲肺者，十全一二 ”。 5 【 历代论述 】 l 三急： l 张氏医通 妇人门下 产后 ： “产后诸病， 惟 呕吐、盗汗、泻泄 为急，三者并见必危 ”。 6 【 病因病机 】 l 亡血伤津，元气亏损，虚火易动； l 瘀血内阻，败血妄行； l 为饮食劳倦，外邪所伤 。 l 由于产后病是在 气血津液虚损 的基础上发生的，正 虚邪盛，故形成了 多虚多瘀 的特点。 7 【 诊断 】 l 四诊八纲 为基本方法 l 注意 “三审 ” l 了解孕前产前的相关病史、分娩方式、产时情况， 结合必要的体格检查、妇科检查、实验室及影像学 检查，综合分析 。 8 【 诊断 】 l “三审 ” l 先审小腹痛与不痛 以辨有无恶露停滞； l 次审大便通与不通 以验津液之盛衰； l 再审乳汁行与不行及饮食多少 以察胃气之强弱。 9 l 1、治疗原则： “勿拘于产后，亦勿忘于产后 ” l 2、产后宜温：恶露以通畅为宜，温通。 l 3、产后治疗必须：照顾气血。 【 产后病的治疗 】 10 【 产后病的治疗 】 l 产后多虚，应以 大补气血 为主，但用药必须注意： 开郁勿过于耗散， 消导必兼扶脾， 祛寒勿过于温燥， 清热勿过于苦寒， 因人因证，灵活掌握 补虚不滞邪，攻邪不伤正 的原则，勿 犯虚虚实实之戒。 11 【 产后病的治疗 】 l 4、产后用药 “三禁 ”： 禁大汗 以防亡阳； 禁峻下 以防亡阴； 禁通利小便 以防亡津液 。 l 5、产后良方： 生化汤 ， 傅青主女科 祛瘀生新 12 产后出血 13 【 定义 】 l 胎儿娩出后 24小时之内，阴道出血达 400ml（ 500）以上时，称为 产后出血 。 l 产后出血是引起产妇死亡的重要原因之一。也 是产科常见而又严重的并发症之一，发生率占分娩 总数的 1-2%。 l 产后出血一般发生在产后 2小时以内，短时大量 出血会引起失血性休克。 14 【 定义 】 l 失血： l 1.产妇抵抗力降低 产褥期感染的原因（严重引起 败血症而危及生命） l 未及时抢救 危及生命 l 2.休克 l 时间过长 脑垂体缺血坏死 垂体功能减退 席汉氏综合证 15 【 病因 】 l 1、 子宫收缩乏力： l 为常见的原因，占产后出血总数的 70-75%。 l (1) 全身因素 ： 产程过长或难产之后，产妇体力衰竭 精神过度紧张 临床使用镇静剂过多，麻醉过深 全身急慢性疾病等。 16 【 病因 】 l (2) 局部因素 ：（子宫本身的病变） 子宫过度膨胀，使肌纤维过度伸展 子宫纤维退行性变，尤其是子宫有过感染，结缔组织增生， 肌纤维减少 子宫肌壁水肿 子宫肌壁异常 17 【 病因 】 l 2、 胎盘滞留 ： l 胎儿娩出后半小时，胎盘尚未娩出者，称为胎 盘滞留。是产后出血的另一重要原因。 (1) 胎盘部分剥离 (2) 胎盘全部剥离而滞留 (3) 胎盘嵌顿 (4) 胎盘粘连 (5) 植入性胎盘 (6) 胎盘部分残留 18 【 病因 】 l 3、 软产道损伤 胎儿过大、娩出过快或难产，可致会阴、阴道、宫颈撕裂 ，甚至可使子宫下段破裂而引起不同程度出血。 19 【 病因 】 l 4、 凝血功能障碍 ： （ 1）产妇全身性出血倾向的疾病 （白血病、 再障、血小板减少性紫癜） （ 2）重度病毒性肝炎 （ 3）产科范围内的凝血功能障碍 l 重型胎盘早剥 l 妊娠中毒症 l 死胎滞留过久 l 羊水栓塞：坏死胎盘及蜕膜组织进入血循环的羊水 产生大量 的凝血活酶 激活凝血系统 DIC 产生产后大出血 20 【 诊断 】 l 1、 胎盘娩出前出血 ： l 多为： 胎盘剥离不全 间歇性出血，色暗红，有血块排出 胎盘滞留 轻产道损伤 出血持续，色鲜红，子宫收缩良好，轮廓清 21 【 诊断 】 l 2、 胎盘娩出后出血： （ 1）检查子宫收缩情况，及胎盘脱膜是否完整 （ 2）产后腹壁触摸子宫：子宫松软，轮廓不清，宫缩乏力 （ 3）出血经久不止，考虑凝血功能障碍 测 Bpc、凝血酶原时间、纤维蛋白元定量化验 22 【 诊断 】 l 3、 隐性出血： 胎盘娩出后，未见阴道大量出血，但产妇出现：心悸、口 渴、出冷汗、打哈欠、恶心等现象，应考虑是否有隐性出 血。 检查 ：宫底常升高，子宫体积增大，柔软无阵缩，按压宫 底，有大量血液及血块排出。 23 【 治疗 】 l 1、 止血 ： l （ 1） 胎盘娩出前出血 处理 l 迅速设法排除胎盘： 滞留 ：膀胱过涨，排空膀胱（导尿），一手按摩子宫，一 手牵引脐带。 粘连 ：人工剥离胎盘 嵌顿 ：乙醚麻醉后扩张取出 植入性 ：子宫切除最安全 24 【 治疗 】 l （ 2） 胎盘娩出后出血 处理 子宫收缩乏力 ： l 按摩子宫颈，刺激子宫收缩，促进子宫壁血窦闭合 止血 l 同时肌注催产素 10 u或麦角新碱 0.2mg或催产素 10 u子宫体肌 层注射。如 持续出血， 10-30 u催产素 +5%GS500ml静脉滴注 l 三阴交，合谷强刺激 25 【 治疗 】 l A、乙醚刺激阴道，反射性引起宫缩 l B、双手压迫按摩子宫 l C、压迫腹主动脉 l D、子宫内填压纱布 l E、前列腺素 F2，子宫内直接注射。 F2500-1000微克，维持作用 3小时 l F、子宫次全切除 26 【 治疗 】 轻产道损伤 ： 检查，缝合。 凝血功能障碍 ： 对证处理。 27 【 治疗 】 l 2、 防治休克 l 在止血同时进行防治休克 产妇平卧 注意保暖，吸氧 及时输液，输血，迅速补充血容量 28 【 治疗 】 l 3、 防治感染 l 出血后产妇抵抗力下降，易发生产褥期感染，甚 至出现败血症。 在抢救时，要遵守无菌操作 应用大量抗生素 积极纠正贫血，加强营养 29 第一节 产后血晕 30 【 定义 】 l 闭证 l 脱证 产妇分娩后，突然头晕眼花，不能坐起， 甚则昏不知人者，称 “产后血晕 ”，又称 “产后 血运 ”。临床有闭证、脱证之分。 31 【 病因病机 】 l 血虚气脱，心神失养 脱证 素体气血不足，或产时失血过多，致气随血脱，阴脱阳浮， 心神失养，而见血晕之脱证。 l 血瘀气闭，心神蒙蔽 闭证 素体阳气虚，或感受寒邪，或素有癥瘕，或产时情绪过度紧 张，致寒凝血脉，或气滞血瘀，以致恶露涩少，血瘀气逆， 阳气不通，心神蒙蔽而见血晕之闭证。 32 【 诊断要点 】 l 1.病史： 多有素体气血不足，或曾患慢性消耗性疾病、血液病，产时 过度紧张，难产、急产、滞产等病史。 l 2.症状： 在胎儿娩出后 24小时内子宫出血量超过 500ml；或 24小时后 ，于产褥期内发生子宫大量出血；或在新产后恶露排出量少 等情况下，产妇突然出现头晕眼花，恶心呕吐，胸满喘促， 痰壅气急，心悸愦闷，烦躁不安，严重者渐致昏不知人。 33 【 诊断要点 】 l 3.检查 （ 1） 产科检查 ： 检查胎盘、胎膜是否完整，子宫收缩情况 ，有无产伤，弄清阴道出血的来源，观察恶露的量、色、 质。 （ 2） 常规检查 ： 体温、血压、呼吸、脉搏、心电图记录、 心肺功能检测、意识状态等。 （ 3） 实验室检查 ： 血常规，血小板计数、纤维蛋白原、凝 血酶原时间等凝血功能检测。 34 【 鉴别诊断 】 l 产后郁冒 l 产后子痫 l 产后痉证 35 【 鉴别诊断 】 l 1、 产后郁冒 可发生于新产后及产褥期的一段时间，系因产后失血复汗 ，复感寒邪所致。 表现为头晕眼花，郁闷不舒，呕不能食，大便反坚，头汗 出。但神清，恶露正常。 36 【 鉴别诊断 】 l 2、产后子痫 产前有肢体面目浮肿，头晕目眩，高血压，蛋白尿等病史 ，于妊娠晚期、临产时或新产后突发眩晕倒仆，昏不知人 ，四肢抽搐，角弓反张，两目上视，牙关紧闭，须臾醒而 复发，甚至昏迷不醒。但无出血过多或恶露不下。 l 3、产后痉证 多有产伤史，产后数日始发，症见四肢抽搐，项背强直， 甚则口噤，角弓反张。两者均可出现神志不清，但产后血 晕无四肢抽搐，角弓反张。 37 【 辨证论治 】 l 根据恶露的多少及全身证候辨证 l 虚脱： 恶露量多，面色苍白，烦闷昏厥，冷汗淋漓 ，目闭口开，手撒肢冷者属虚证、脱证 。 l 实闭： 恶露量少，甚至恶露不下，面色暗紫，心腹 胀痛，口噤神昏，双手握固者属实证、闭证。 38 【 辨证论治 】 l 1、 血虚气脱证 主证： 产时或产后失血过多，突发头晕目眩，面色苍白， 心悸愦闷，重者昏不知人，眼闭口开，手撒肢冷，冷汗淋 漓。舌淡苔少，脉微欲绝或浮大而虚 治法： 益气固脱。 方药： 独参汤（ 十药神书 ）。 39 【 辨证论治 】 l 人参 ： 人参甘温入脾肺经，大补元气，固脱生津，安神益智。现代药理研 究认为，人参能改善脑组织代谢，抗缺氧，保护心肌，有抗休克， 抗疲劳，抗应激，止血等作用。 l 加减 ： 1、肢冷汗出阳虚欲脱者加 附子 ，为参附汤（ 校注妇人良方 ） ，回阳救逆； 2、冲任失固，出血不止者加 姜炭、荆芥炭 以固冲止血； 3、血量多兼见自汗口渴频饮，为气阴两伤，阴损阳脱，加 麦冬、 五味子、阿胶、煅龙牡 以养阴固脱。 40 【 辨证论治 】 l 2、 血瘀气闭证 主证： 新产后恶露不下或所下极少，小腹疼痛阵作、拒按 ，胸闷喘促，恶心呕吐，神昏口噤，不省人事，两手握固 ，牙关紧闭，面色唇舌俱紫黯，苔少，脉细涩。 治法： 行血逐瘀。 方药： 夺命散（ 妇人大全良方 ）合佛手散（方见闭经 ）。 41 【 辨证论治 】 l 没药 血竭末 夺命散 中 没药 苦平，入十二经，活血消肿定痛； 血竭 甘咸，入 心包、肝经，散瘀生新，二药合用，祛瘀止痛； 佛手散 （ 当归、川芎 ）活血养血，瘀去气畅，神明得复。 l 两方相合，共奏 祛瘀行气开闭 之效。 l 加减 ： 大便秘结兼瘀热者，酌加大黄、枳实行气泻热； 胸满呕恶痰涎较盛者加姜半夏、陈皮化痰除满； 腹胀痛气郁明显者加元胡、郁金行气止痛。 42 【 其他疗法 】 l 1、 外治法熏鼻促醒 （ 1）铁器烧红淬醋中，熏其鼻。 （ 2）韭菜切细入瓶中，注热醋，熏其鼻。 （ 3）氨溶液近鼻，促其苏醒。 l 2、 针灸 针刺印堂、水沟（人中）、涌泉穴，强刺激；虚者灸百会 穴，以开窍宁神，回阳救逆。 l 3、针对病因迅速止血，补充血容量，抗休克，防治 感染。 43 【 临证思路 】 l 1、产后血晕属 危急重 症。 l 2、首当辨其虚实，分清脱证与闭证， 闭证属产后 “三冲 ”范围 。 l 3、对产后血晕昏迷不醒的患者，须先抗休克抢救，可先用针 灸或熏鼻促醒，并中西医结合治疗，使其苏醒，待病情稳定后 再根据病证分型治疗，切勿在昏迷中强灌中药，以免误入气管 发生意外。 44 【 预后 】 l 产后出血是我国孕产妇死亡的第一位原因。由于出血过多， 阳气暴脱，稍有延误，不能迅速止血，抢救不及时，常可瞬 息间死亡。即使挽回生命，亦可因血气虚衰，而致产后缺乳 、闭经、血痨，或继发产褥感染。如病情较轻，及时处理， 则多能痊愈。 l 若产时发生羊水栓塞，引起肺栓塞、弥漫性血管内凝血（ DIC ），发病极其急重，死亡率高，预后不良。 45 第二节 产后痉病 46 【 定义 】 l 产褥期内，突然发生四肢抽搐，项背强直，甚则 口噤不开，角弓反张者，称为 “产后痉证 ”。 又称 “产后发痉 ”， “产后痉风 ”。俗称 “产后惊风 ” （此证为产后三病之一， “产后病痉 ”。） l 感染邪毒型，实为产后 “破伤风 ”症，是产后急症之 一。 l 做好分娩时消毒和产褥卫生可以预防本病发生。 47 【 定义 】 l 文献最早见于 金匮要略 妇人产后病脉证治 ： “ 新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉 ”。 48 【 病因病机 】 l 本病有虚实之分： l 虚 ：亡血伤津，筋脉失养 l 实 ：邪毒感染，直窜筋脉（破伤风） 49 l 1、 阴血亏虚： 素体阴虚或产后失血伤津 营阴耗伤 血虚津伤 筋脉失于濡养 拘急抽搐 发痉 l 2、 感染邪毒： 产时接生不慎，或产创护理不洁 邪毒乘虚而入 损及脉络 直窜筋脉 使筋脉拘急 发痉 【 病因病机 】 50 【 诊断 】 l 1、 病史 ： 有产时产后失血过多，或接生护理不慎，产创感 染等病史。 l 2、 临床表现 ： 以产后四肢抽搐，项背强直，甚则牙关紧闭，角 弓反张为特征。 51 l 3、 检查 ： 1）产科检查：阴道出血量多，或可见软产道损伤 2）实验室检查：血常规，血钙，细菌培养等 其他检查：体温可升高 【 诊断 】 52 【 鉴别诊断 】 l 1、 产后子痫 ： 产后子痫 与产后痉证均以抽搐为主症，但产后子痫多发 生于产后 24小时以内，抽搐伴昏迷，多有高血压，水肿，旦 白尿等体征；而 产后痉证 多发生于产后数日内（潜伏期）； 抽搐而神志清；破伤风者面呈苦笑。 l 2、 产后癫痫 ： 以往有同样大发作史，发出尖叫声，突然仆倒，抽搐， 不省人事，口吐白沫。 53 【 急症处理 】 l 1、 控制抽搐 ： “破伤风 ”：症情严重，应千方百计控制抽搐，配合西医 抢救，解痉、镇静。 l 2、 护理 ： （ 1）减少刺激：凡声，光，触动等刺激都可诱发抽搐，故 病员应隔离于安静而弱光的病室，一切治疗操作应尽量轻柔 ，相对集中，避免扰动。 （ 2）注意口腔清洁：保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻，咽 腔的分泌物。 （ 3）定时翻身擦背，以防褥疮和其他并发症的发生。 54 【 辩证论治 】 l 首辨虚实： 虚 ：面色苍白，舌淡脉细，属阴血亏虚， 当以 养血熄风 为主。 实 ：面呈苦笑，项背强直，口噤不开，发热恶寒，属感 染邪毒，当以 解毒镇痉 为。 l 在治疗时不可过用辛温之品，以防燥血伤 津，变生 他病。 55 【 辩证论治 】 l 1、阴血亏虚证 ： 主证： 产后出血过多，突然四肢抽搐，头项强直，牙关紧 闭，面色苍白。舌淡红，苔少或无苔，脉细无力。 治则： 育阴养血，柔肝熄风 选方： 三甲复脉汤 温病条辨 天麻、钩藤、石菖蒲 56 【 辩证论治 】 l 2、感染邪毒证 ： 主证： 产后头项强痛，发热恶寒，牙关紧闭，口角抽动， 面呈苦笑，继而项背强直，角弓反张。舌正常，苔薄白， 脉浮而弦。 治则： 解毒镇痉，理血祛风 选方： 玉真散 外科正宗 +白芍、僵蚕、蜈蚣 57 【 预防与调摄 】 l 1、采用新法接生，注意消毒及产褥卫生，以防邪毒 入侵。 l 2、正确处理产伤，对于已污染的伤口应作彻底清创 。 l 3、对急产、滞产或产道有污染和损伤者，尤其是伤 口未及时处理，超过 12小时者，可以预防性注射破 伤风抗毒素（ THT）， 以增强被动免疫。 58 【 预后 】 l 1、产后痉证有轻重之分，纯属阴血亏虚者，症较轻 ，经治疗多可痊愈； l 2、如为感染邪毒的产后破伤风，为产后危急重症之 一，病情变化迅速，若不及时治疗，常可危及产妇 生命，单纯中医治疗，难以奏效。 59 第三节 产后发热 60 l 在分娩后，由生殖道感染所引起的疾病，称为 “ 产褥感染 ”，或 “产褥热 ”。 l 产褥病例 ：产后 24小时至产后 10天内，每 4小 时测量体温一次，有二次体温达到或超过 380C， 称 为 “产褥病例 ”。 l 产褥感染是分娩死亡的重要原因之一。 61 【 定义 】 l 产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战 ，并伴有其他症状者，称为 “产后发热 ”。 l 感染邪毒型的产后发热 ，相当于西医学 产褥感 染 ，重症可危及产妇生命，应予以重视。 62 l 产褥期 指胎盘娩出后至生殖器官完全 恢复至孕前状态，大约 6周左右。 l 生理性发热 产后一、二天内，由于阴血骤虚，营 卫失调，常有轻微的发热，不兼有其他的症状，一般 能自行退热； l 蒸乳 产后三、四天内，泌乳期间有低热，俗称 “蒸 乳 ”，这种现象以后会自然消失。 【 定义 】 63 【 病因病机 】 l 产后病的病机 ： 1、亡血伤津 2、瘀血内阻 3、外感六淫和饮食房劳所伤 l 特点 ： 多虚多瘀 产后多虚 ，正气不足，腠理不密，营卫失调； 产后多瘀 ，血室正开，余血未净，容易因各种原因而导致产 后发热。 64 【 病因病机 】 l 引起产妇发热的原因很多，主要有： 1、产时感染邪毒，正邪交争； 2、正气亏虚，易感外邪； 3、阴血亏虚，阳气浮散； 4、败血停滞，营卫不通。 l 临床常见有： 感染邪毒，外感，血瘀，血虚四种。 65 l 此外，产后饮食太过，食滞内停；乳汁不畅，熏 蒸于内，也是产后发热的原因之一。 【 病因病机 】 66 l 1、 病史 1）本病发生在 产褥期 ，尤以新产后多见。 2）有产后不节房事，产后不禁房事史。 3）临产接生不慎，或滞产，难产，产创护理不洁， 或失血过多等 【 诊断 】 67 l 2、 临床表现 ： 以发热为主，体温超过 38度，或持续低热不退。 l 其病因不同，热势各异： 感染邪毒 高热寒战 ， 外感 发热恶寒 ， 血瘀 乍寒乍热 ， 血虚 低热自汗 。 l 除上述热象外，常伴有恶露异常，或小腹疼痛 等症。 【 诊断 】 68 l 3、 检查 ： 1） 产科检查 ：有软产道损伤，盆腔炎 性变化。 2） 实验室检查 ：血常规，血沉可升高 （感邪），阴道及盆腔分泌物培养， 致病菌可呈阳性 3） B超 ：对盆腔有脓肿，可提供诊断 依据。 【 诊断 】 69 【 鉴别诊断 】 l 1、 乳痈发热 ： 多发生于产后 3 4天，乳汁不下或不行，瘀阻乳腺，蕴久而 发热，乳房局部胀硬，红肿热痛，甚则溃腐化脓。持续高热 ，伴乳房局部的胀痛为其特点，无其他部位感染特征。 l 2、 产后小便淋痛 ： 两者均有发热恶寒，小便淋痛者有尿频，尿痛，尿急之证， 尿常规检查可确诊。 70 l 、 产后痢疾 : 有大便的异常：便次多，脓血样，里急后重，腹痛等。 l 4、 产后中暑 ： 有季节性，以长夏炎热酷暑季节为主。 【 鉴别诊断 】 71 【 辩证论治 】 l 本病以 产后发热 为主症，常伴有 恶露异常 及 腹痛 ，辨证主要根据发热的特点，参照恶露的量、色、质 、味及腹痛的性质，以及兼症、舌脉，辨其虚实寒热 。 若高热寒战，恶露臭秽，小腹疼痛拒按，则为 感染邪毒 ； 若发热恶寒，身痛流涕，为 外感发热 ； 若产后失血过多，低热不退，恶露量少，色淡质稀，为 血虚 发热 ； 若寒热时作，恶露量少，色紫暗有血块，小腹疼痛拒按为 血 瘀发热 。72 【 辩证论治 】 l 产后发热有虚有实，但应注意产后 “诚多虚证 ”， “多虚多瘀 ”的特点，本着 “勿拘于产后，勿忘于产后 ”的原则，时时照顾扶 持正气。 l 清热勿过于苦寒，疏风勿过于发散，化瘀勿过于攻破，也不 可不问病情，片面强调补虚，忽视了外感里实之证，致犯虚虚 实实之戒。 l 产后病的治疗，应以 调气血，和营卫 为主。 l 感染邪毒，其证危笃，变化多端，必要时中西医结合治疗。 73 【 辩证论治 】 l 1、 感染邪毒证： 主证： 产后高热恶寒，甚至寒战，体温超过 38 度；腹痛拒按，恶露量多或少，色紫 暗，气秽臭；烦热口渴，尿赤便结，舌 红苔黄，脉弦数。 治则： 清热解毒，活血化瘀 选方： 五味消毒饮合失笑散 +丹皮、赤芍、益母草。 74 l 2、 外感 证： 主证： 产后恶寒发热，头痛身痛，无汗，鼻塞 流涕，咳嗽，舌苔薄白，脉浮紧。 治则： 养血祛风，疏解表邪 选方： 荆防四物汤 医宗金鉴 +苏叶、甘草。 【 辩证论治 】 75 l 3、 血虚证： 主证： 产后低热不退，自汗，头晕眼花，心悸 失眠，恶露量少，色淡质稀，小腹绵绵 作痛，喜按，舌淡红，脉细无力。 治则： 补血益气，和营退热 选方： 八珍汤 +枸杞、黄芪。 或补中益气汤。 【 辩证论治 】 76 l 4、 血瘀证： 主证： 产后寒热时作，恶露不下或下而甚少， 色紫暗有血块，小腹疼痛拒按，块下痛 止，口干不欲饮。舌淡紫有瘀点，脉弦 数或涩。 治则： 活血祛瘀，和营退热 选方： 生化汤 +丹参、丹皮、益母草。 【 辩证论治 】 77 l 生化汤 傅青主女科 l 组成： 当归 24g，川芎 9g，炮姜 1.5g，甘草 1.5g， 桃仁 14粒。 l 方解： 当归、川芎、桃仁 活血祛瘀 炮姜 温经暖宫 甘草 和中 l 全方化旧生新为主，既生新补虚，又化恶露祛瘀滞，达到 行中有补，化中有生，补虚消瘀，故名 生化汤 。又被称为 “血块 圣药 ”。 【 辩证论治 】 78 l 产后发热感染邪毒证病情急重，可配合以下疗法，必要时中西 医结合治疗，以免贻误病情。 （ 1） 清开灵注射液 20 30毫升，稀释于 10葡萄糖液 500 毫升或生理盐水 500毫升内，静脉滴注。功能清热解毒，镇 静安神。使用中应密切观察有无不良反应。 （ 2） 针灸 针刺人中、合谷、涌泉，配内关、少商；灸百会 、关元、神阙。 （ 3） 中药肛门导入 丹参、鸡血藤各 15g，桃仁、红花、三 棱各 10g，红藤、金银花、败酱草各 30g，浓煎至 100ml， 保留灌肠，每日 1次。 【 其他治疗 】 79 【 转归与预后 】 l 1、血虚、外感、血瘀发热，症情较缓，合理防治，概能痊愈 。 l 2、感染邪毒（产褥感染） 乃产后发热之危重症。若炎症局限，或浅 表感染时，病情易控制 ；如累及深部全身，则病情较重。 如炎症形成脓肿，或炎症扩散形成弥漫性腹膜炎，则病情尤为严 重，抢救不及时可致中毒性休克，生命垂危。 若抢救成功，亦可遗留慢性盆腔炎症粘连等疾患 。 80 【 预防与调摄 】 l 1、做好产前检查及孕期卫生指导。 l 2、正确处理分娩，严格执行无菌操作，尽量避免产后损伤和产 后失血，有损伤者仔细缝合。 l 3、产褥期适当调理：适寒温，慎起居，保持外阴清洁，严禁房 事，以防外邪入侵。产后取半卧位，有利于恶露排出。 l 4、凡有产道感染、滞产、产道手术，胎膜早破，产后出血等感 染可能，可给以检查治疗，以作预防性治疗。 81 第四节 产后恶露不绝 82 【 定义 】 l 产后恶露持续 周 以上，仍淋漓不尽者，称 “产 后恶露不绝 ”。又称 “恶露不尽 ”， “产后恶露不止 ”。 l 恶露 指胎儿、胎盘娩出后，胞宫内遗留的余血浊 液。 l 正常恶露 ，一般产后 周 左右排尽。（初为暗红色 ；继则淡红；末则黄白色） 83 l 恶露 ：产后经阴道排出的分泌物，内含血液、坏死的 蜕膜组织及黏液者称恶露。 l 恶露有三种： （ 1） 血性恶露 ：或称 红恶露 。量多色鲜红，含大量的血液 、小血块及坏死的蜕膜组织等，呈碱性反应。一般为 37 天 。 （ 2） 浆性恶露 ：其色较淡，内含血液较少，但有较多的宫 颈及阴道排液，且有细菌。 （ 3） 白恶露 ：颜色较白，内含大量的白细胞、蜕膜细胞、 表层细胞及细菌，呈碱性反应。 【 定义 】 84 l 正常的恶露 有血腥味，但不臭。一般血性恶露持续 37 天，以后逐 渐变成浆性，两周左右变为白色或淡黄色，约三周左右 干净。 l 子宫复旧不良，或宫腔内有残留的胎盘、胎膜， 或感染时，恶露量可增多，持续时间可延长，并 混有臭味。 【 定义 】 85 l 子宫复旧： 在胎盘娩出后，子宫逐渐恢复至未孕状态的过程，称为 “ 子宫复旧 ” 。 正常情况下，产后第一天，子宫底大约与脐平，宫底与 耻联上缘的距离大约是 1417cm ， 以后每天下降约 1 2cm， 至产后 1014 天降入骨盆，此时经腹部检查不易 摸到子宫底。 【 定义 】 86 l 产后痛： 在产褥期，由于子宫收缩而引起的疼痛，称为 “产后痛 ” ，或称 “后阵痛 ”。 多见于经产妇，特别是急产后，一般于产后 12 天即出 现。哺乳期特别明显。产妇感觉疼痛时，子宫变硬，恶 露也增多。 产后痛，可能是由于子宫收缩所引起的血管缺血，组织 缺氧，神经纤维受压所致，一般在产后 34 天自然消失 。 【 定义 】 87 l 本病 首见于 金匮要略 妇人产后病脉证并治 l 诸病源候论 中指出： “虚损 ”“内有瘀血 ”可致本病。对瘀血 患者， “不可断之，断之则终不止 ”。 l 傅青主女科 立 加减生化汤 为治。 l 本病相当于西医学中的： 产后感染 ， 胎盘胎膜残留 ，或其他原 因所致的 子宫复旧不良 而致的 晚期产后出血 。 【 定义 】 88 【 病因病机 】 l 本病 发生机理 主要是： 胞宫藏泄失度，冲任不固，血海不宁 。 l 冲为血海，任主胞宫，恶露为血所化，出于胞 中而源于血海。若脏腑受损，冲任不调则导致 恶露不绝 。 89 l 1、 气虚型 ： 气虚下陷 冲任不固 血失统摄 恶露不绝 。 l 2、 血热型 ： 热伏冲任 迫血下行 恶露不绝 。 l 3、 血瘀型 : 瘀阻冲任 新血难安 血不归经 恶露不绝 。 【 病因病机 】 90 【 病因病机 】 西医 l 胎盘残留 l 蜕膜残留 l 宫内感染 (Intrauterine infection) l 子宫复旧不全 (Subinvolution) l 剖宫产术后子宫切口愈合不良 91 【 诊断 】 l 1、 病史： 素体虚弱，有多产、难产、滞产史。 l 2、 临床表现： 产后恶露持续 3周未尽者，伴小腹或坠、或胀、或痛。 l 3、 检查： （ 1）产后检查：子宫复旧情况，压痛有无。 （ 2）实验室检查：血常规：贫血、炎症等。 （ 3） B超：子宫腔内有无残留物。 92 【 鉴别诊断 】 l 1、子宫粘膜下肌瘤 l 2、绒毛膜癌 l 3、凝血障碍 l 4、产褥期内外伤出血 93 【 鉴别诊断 】 l 1、 子宫粘膜下肌瘤： 有子宫肌瘤病史 ,以往月经量多 ,经期延长 ,B超提示 :子宫肌 瘤向黏膜下突出。 94 宫腔镜下看到的黏膜下子宫 肌瘤 B超下看到的粘膜下子宫肌瘤95 【 鉴别诊断 】 l 2、 绒毛膜癌： l 定义： 是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤，是由妊娠时 滋养细胞发生恶变而成。 （ 22.5发生于正常足月分娩后） l 临床表现及体征： 阴道流血（ 不规则阴道出血，常伴贫血） 子宫增大（ 均匀增大或不规则增大） 卵巢黄素化囊肿 腹痛、假孕症状 l 检查： B超、 X-ray、 HCG 血 HCG、 HPL轻度升高 B超检查、诊断性刮宫可以确诊 。 96 97 98 【 鉴别诊断 】 l 3、 凝血障碍性疾病： 原由疾病，如血小板减少子症、白血病、再生障碍性贫血 、重症肝炎等 通过血液检查可确诊 l 4、 产褥期内外伤出血： 产褥期内性交或外伤 妇科检查可见阴道或宫颈有裂伤 99 【 辩证论治 】 l 本病辨证： 应以恶露的量、色、质、味 来辩寒热虚实。 l 恶露： 量多、色淡、质稀、无臭气 气虚 量多、色红、或紫、质稠而有臭秽者 血热 量多、色暗、有块者 血瘀 10 0 【 辩证论治 】 l 治疗原则： 虚者补之，热者清之，瘀者攻之。 注意产后多虚多瘀的特点， 补虚勿碍邪，祛邪勿伤正 10 1 【 辩证论治 】 l 1、 气虚证： 主证： 产后恶露逾期不止，量多，色淡，质稀，无臭气，小 腹空坠，神疲倦怠，气短懒言，面色晄白。舌淡苔白，脉缓 弱。 治则： 益气养血，固摄冲任 选方： 补中益气汤 +阿胶、艾叶等 10 2 【 辩证论治 】 l 2、 血热证： 主证： 恶露过期不止，量较多，色红或深红，质稠，或色如 败酱，有臭气，面红唇赤，口燥咽干，或有腹痛、便秘，或 兼五心烦热。舌红，苔燥或少苔，脉滑数或细数。 治则： 养阴清热止血 选方： 保阴煎 +益母草、贯众 10 3 【 辩证论治 】 l 3、 血瘀证： 主证： 恶露过期不止，淋漓涩滞，量时多时少，色紫暗有块 ，腹痛拒按，块下痛减。舌紫暗，边尖有瘀斑瘀点，脉沉弦 涩。 治则： 活血化瘀止血 选方： 生化汤 +益母草、炒蒲黄 10 4 【 辩证论治 】 l 生化汤 傅青主女科 组成： l 当归 24g，川芎 9g，炮姜 1.5g，甘草 1.5g，桃仁 14粒。 方解： l 当归、川芎、桃仁 活血祛瘀 l 炮姜 温经暖宫 l 甘草 和中 全方化旧生新为主，既生新补虚，又化恶露祛瘀滞，达 到行中有补，化中有生，补虚消瘀，故名生化汤。又被称为 “血块圣药 ”。10 5 l 其他疗法 : 1、马齿笕 30克，水煎服。 2、益母草 30克，红糖适量，煎服。 【 辩证论治 】 10 6 【 转归与预后 】 l 轻者治疗及时，预后良好，治愈不留后患。 l 若治不及时，迁延日久，可因失血伤阴，而致血虚阴竭，如复 加感染，可变生他病。亦有来势凶猛，暴下如崩者，甚可危及 生命。 l 注： 如对淋漓不断，久治不愈者，在排除其他原因后，应警惕 绒毛膜上皮癌的可能。必要时做进一步检查：血尿 HCG、 诊 刮等。 10 7 【 预防与调摄 】 l 1、积极新法接生，注意无菌操作。 l 2、分娩第三产程，注意检查胎盘、胎膜是否完整，如发现不 完整应立即清宫。 l 3、加强产后护理，注意产褥卫生，避免感受风寒及过食辛燥 之品。 l 4、调畅情志，保持心情舒畅。 10 8 第五节 产后腹痛 10 9 l 产妇分娩后，发生与产褥有关的小腹疼痛，称 “产后腹痛 ”。其中以瘀血引起的，又称 “儿枕痛 ”。 l 本病以 新产后 为多见，是产后常见病。相当于 西医学中的产后宫缩痛。腹痛较轻者，可逐渐自行 消失，无需处理。 【 定义 】 11 0 l 产后腹痛，最早见于 金匮要略 .妇人产后病脉 证并治第二十一 l “儿枕痛 ”，宋 . 妇人大全良方 .产后儿枕心腹刺痛 方论 首先提出 “儿枕腹痛 ”之名。曰： “夫儿枕者， 由母胎中宿有血块， 若产妇脏腑风冷，使血凝滞 ，在于小腹不能流通，名曰儿枕也 ”。 【 定义 】 11 1 l 本病主要的机理为： l 冲任、胞宫气血运行不畅 ,迟滞而痛 . 虚 ：不荣而痛 产后腹痛 实 ：不通则痛 l 常见的临床分型： 血虚，血瘀 【 病因病机 】 11 2 l 1、 血虚 ： 素体虚弱、气血不足、产后失血过多 血虚 冲任空虚 胞 脉失养 产后腹痛。 血虚气弱，运行乏力 血流不畅迟滞 产后腹痛。 l 2、 血 瘀 ： 产后体虚 外感风寒 血为寒凝 恶露不下 胞脉失畅 不 通则痛 产后腹痛。 情志不畅 肝郁气滞 瘀阻冲任 胞脉失畅 不通则痛。 【 病因病机 】 11 3 l 总之发病因素可归为三类： 1、产后阴血骤虚，元气亏损，易于瘀阻的特殊生理变化。 2、体质因素，气血素虚或宿有气郁血滞。 3、产后调摄失常，如感寒、饮冷，情志不畅，感染邪毒等 。 l 新产后胞宫由盛实至突然空虚，变化急骤，多 虚多瘀，稍有其他因素影响，即可致气血运行不畅而 疼痛；数天后，气血渐复而和顺，故疼痛消失。 【 病因病机 】 11 4 【 诊断 】 l 1、 病史 ： 本病在新产后，多见于经产妇，产后 34 天内。 素体虚弱，或产后失血过多、情志不畅，或感寒，或感受邪 毒。 l 2、 临床表现 ： 疼痛在下腹部，多为阵发性（时作时止），哺乳时可加剧。 11 5 l 3、 检查 ： （ 1） 产科检查： 一般而言，子宫无压痛，阵发性收缩时而变硬。 如感染时子宫有压痛。 （ 2）实验室检查： 血常规：贫血时， RBC下降；感染时， WBC 上升。 （ 3） B超：可了解子宫及宫内的情况。 【 诊断 】 11 6 【 鉴别诊断 】 l 1、 产后伤食腹痛： 有饮食失节史。疼痛部位多在胃腕部，伴有嗳腐吞酸，食 欲不振，大便或秘、或溏滞不爽等消化道症状。恶露可无 改变。 l 2、 产后淋证腹痛： 以尿频、尿急、尿痛为主症，伴有小腹拘急疼痛。尿常规 可见红、白细胞。 l 3、 产后痢疾腹痛： 起病急，有不洁进食史。疼痛部位在脐周，伴有发热，里 急后重，下痢脓血。大便常规异常。11 7 l *痛经、妊娠腹痛、产后腹痛证治比较： l 共同点： 主证 ：下腹疼痛，虚则喜按，实则拒按。 病机 ：气血运行不畅，不荣而痛，或不通则痛。 治则 ：通调气血，虚者补而通之；实者行而通之。 治疗补中有通，攻而不破。 【 鉴别诊断 】 11 8 l 不同点： 痛经： 多发在经期或经行前后；疼痛剧烈，可致昏厥；发病 的特殊环境为：血海有满盈 泻下 空虚；治疗以促进经血 畅行。 妊娠腹痛： 多发生在孕期；疼痛一般较轻；发病的特殊环境 ：阴血偏虚，易于气滞；治疗应注意保胎。 产后腹痛： 多发生在新产后；疼痛多不急重；发病的特殊环 境：耗血伤气，又多瘀阻； 【 鉴别诊断 】 11 9 【 辩证论治 】 l 根据疼痛的特点及恶露情况可辩为： l 虚：血虚： 小腹隐痛，喜按；恶露量少，色淡。 l 实：血瘀： 小腹疼痛，拒按；恶露量少，色暗 有块。 12 0 l 本病的治疗原则： l 1、重在补虚化瘀，调畅气血。虚则补而调之，实则 通而调之，促使气充血畅，胞脉流通则腹痛自除 。 l 2、但须注意产后 “多虚多瘀 ”特点，切勿滥用补药以 碍邪；亦勿过用攻破，免犯虚虚实实之戒。 【 辩证论治 】 12 1 【 辩证论治 】 l 1、 血虚证： 主证： 产后小腹隐痛，多日不解，阵发性加重，喜温按，恶 露量少，色淡，头晕目眩，心悸失眠，大便干燥。舌淡，苔 薄白，脉细无力。 治则： 益气养血，缓急止痛 选方： 肠宁汤 傅青主女科 或内补当归健中汤 或当归生姜羊肉汤 12 2 【 辩证论治 】 l 2、 血瘀证： 主证： 小腹疼痛拒按，或得温热稍减，恶露量少不畅，色紫 黯有块，面色苍白或青白，四肢不温，气短懒言，或胸胁胀 痛，心烦郁闷。舌淡红或黯，脉沉细、沉紧或弦涩。 治则： 活血化瘀止痛 选方： 生化汤 傅青主女科 +益母草 12 3 l 1、针灸：三阴交、足三里、关元、中极，虚者用补法 ， 或加艾灸。 l 2、食盐炒热，敷烫脐部（热证忌用）。 l 3、单方验方： （ 1）山渣肉 30克，红糖 15克（冲），水煎服。 （ 2）益母草 30克，生姜 2片，红糖 15克（冲），水煎服。 （ 3）新艾 30克，益母草 30克，红糖 15克（冲），煎水 热服。 （ 4） 红糖煮鸡蛋 12 只。（血虚） 其他疗法： 12 4 【 转归与预后 】 l 本 病为 产后常见病，积极治疗大多痊愈。 12 5 【 预防与调摄 】 l 1、切实贯彻计划生育，避免多胎（人流）。 l 2、严格掌握无菌操作。 l 3、产后密切注意子宫收缩，宫底高度，阴道流血等 。 l 4、做好卫生宣教，减少不必要的思想顾虑；产时产 后注意保暖，以免感寒。 12 6 第六节 产后身痛 12 7 【 定义 】 l 产妇在产褥期内，出现肢体关节酸楚疼痛，麻 木重着者，称为 “产后身痛 ”。 l 亦称 “产后关节痛 ”、 “产后遍身痛 ”、 “产后痛风 ”。 l 俗称 “产后风 ”，又称 “月 子 病 ” 。 12 8 l 本病虽有轻重缓急不同，但临床上其共同特点是： 1、 时间性： 为产褥期内多见。若失治或误治，可延至 数月、数年，甚则成痿痹残疾。 2、 季节性： 以冬春季，严寒时分娩者多见。 3、 地区性： 北方较多，南方较少；农村山区较多，城 市较少。 4、 有突发性： “风性善行而数变 ”。因突然受邪后，一 夜间肢体不能屈伸，甚或不能着地行走。 【 定义 】 12 9 l 本病类似 西医 的 风湿 ， 类风湿 引起的关节痛。也有认为与西医 的 “产后坐骨神经痛 ”、 “产后栓塞性静脉炎 ”等证有类似的表现 。 l “产后身痛 ”最早见于唐代 经效产宝 。 l 沈氏女科辑要笺正 则进一步从病因和治法上进行论述： “产 后遍身疼痛，多血虚，宜滋养。或有风寒湿三气杂至之痹，则 养血为主，稍参宣络，不可峻投风药。 ” 【 定义 】 13 0 【 病因病机 】 l 本病的 发病机理 主要是： 产后营血亏虚，虚损未复，风寒湿之邪乘虚而入，稽留于 体内，使气血凝滞，或经络失养，从而导致 产后身痛。 l 常见 分型 有：血虚、外感、血瘀、肾虚。 13 1 【 病因病机 】 产后营血亏虚 经脉失养 风寒湿邪 内因 外因 稽留关节、经脉 气血凝滞、经络阻滞、经脉失养 本 虚 标 实13 2 l 1、 血虚： 素体血虚、产时或产后失血过多 阴血亏虚 四肢百脉空虚 筋脉关节失于濡养 肢体酸痛、麻木、疼痛 l 2、 外感： 起居不慎、风寒湿邪乘虚而入 客于经络、关节、肌肉 气 血运行不畅 经脉痹阻 身痛 【 病因病机 】 13 3 l 3、 血瘀： 产后气虚血滞、血为寒凝成瘀、产后余血未尽留滞经脉、产 后感热灼阴为瘀 瘀阻络脉关节 气血运行不畅 身痛 l 4、 肾虚： 素体肾虚、因产伤动肾气 肾虚则腰失所养 腰痛、身痛、 足跟痛 【 病因病机 】 13 4 【 诊断 】 l 1、 病史： 本病多发生在产褥期； 有产后产时失血过多， 产褥期汗出不止，当风感寒， 居处潮湿阴冷等病史。 13 5 【 诊断 】 l 2、 临床表现： 主要表现：肢体关节酸痛、麻木、重着，甚至下肢痿痹不能 行走，局部无红肿灼热感。 特点： （ 1）风胜者：疼痛游走不定。 （ 2）血瘀寒凝：疼痛剧烈，痛有定处。 （ 3）湿胜者：肢体肿胀发硬，麻木沉重，行动受限。 13 6 l 3、 检查： 体格检查： l 关节活动度减低，或有关节肿胀，病久不愈者可见肌肉萎缩 ，关节变形。 实验室检查： l 血常规、血沉、血钙、抗 “O”、 粘蛋白、类风湿因子等。 【 诊断 】 13 7 【 鉴别诊断 】 l 1、痹证： 产褥期之后出现本病属痹证。 l 2、萎证： 产 后身痛无瘫萎表现，萎证则无肢体关节疼痛表现。 中医 13 8 【 鉴别诊断 】 l 1、类风湿性关节炎： 血沉加快，类风湿因子检查阳性 。 l 2、增生性关节炎： 患者多为 40岁以上，病程缓慢，主要侵犯脊柱。 l 3、腰椎间盘突出症： 为神经根性疼痛，疼痛多为放射，下肢麻木，足趾背伸力 或屈力减弱 。 西医 13 9 【 辩证论治 】 l 辨证重在辩疼痛的性质： 肢体酸痛，麻木者，多属 虚 ； 疼痛按之加重者，多为 瘀 ； 疼痛游走不定者，为 风 ； 冷痛而热敷痛减者，为 寒 ； 肿痛灼热者，为 热 ； 重着而痛者，多 湿 。 14 0 【 辩证论治 】 l 辩证：辩证： 内伤气血为主，兼风寒湿瘀内伤气血为主，兼风寒湿瘀 本虚标实 l 治疗： 养血益气补肾 为主，兼 活血通络祛风止痛 l 注意： 沈氏女科辑要笺正 ： “ 此症多血虚，宜滋养，或有风 寒湿三气杂至之痹， 以养血为主 ， 稍参宣络， 不可峻投风 药 ” 。 14 1 【 辩证论治 】 l 1、 血虚证： 主证： 产褥期遍身疼痛，关节酸楚，肢体麻木 面色萎黄，心悸气短，舌淡红，苔薄 白，脉细弱。 治则： 补血益气，活血通络 选方： 黄芪桂枝五物汤 +当归、秦艽、鸡血藤 14 2 l 2、 风寒湿证： 主证： 产褥期中，遍身疼痛，或肢体关节屈伸 不利，或痛处游走不定，或疼痛剧烈， 宛如针刺，或肢体关节肿胀、麻木、重 着，恶风怕冷，舌淡红，苔白腻，脉细 弦或浮紧。 治则： 养血祛风，散寒除湿 选方： 独活寄生汤或趁痛汤、防风汤 【 辩证论治 】 14 3 l 3、 血瘀证： 主证： 产后遍身疼痛，或四肢关节刺痛，屈伸 不利，或伴小腹疼痛拒按，恶露色暗 红，下而不畅，舌紫暗，脉弦涩。 治则： 养血活血，通络止痛 选方： 身痛逐瘀汤加味或生花汤 +桂枝、牛膝 【 辩证论治 】 14 4 l 4、 肾虚证： 主证： 产后腰背疼痛，或足跟痛，脚软无力， 舌淡红，苔薄白，脉沉细。 治则： 补肾通络，温经止痛 选方： 养荣壮骨汤 +熟地、秦艽