出院主要诊断的选择原则与实例评析ppt课件

出院主要诊断的选择原则出院主要诊断的选择原则 与实例评析与实例评析 卫生部卫生部 2011年版综合医院评审标准年版综合医院评审标准 n 7章章 73节，设置节，设置 378条标准和监测指标条标准和监测指标 n 16章共章共 67节节 342条条 636款标准，用于实地款标准，用于实地 评审和自我评价与改进评审和自我评价与改进 n 带带 “ ”为核心条款，共为核心条款，共 48 项项 n 核心核心 条款：条款： 最基本、最常用、最易做到、最基本、最常用、最易做到、 必须做好必须做好 的标准条款的标准条款 评审结果表达的方式 一 六章基本标准 A B C D 评评 审审 要要 求求 与与 结结 果果 优优 秀秀 良良 好好 合合 格格 不合格不合格 达标率达标率 20% (20%) 达标率达标率 60% (70%) 达标率达标率 90% (100%) 完全达到完全达到 一般水平一般水平 之上之上 一般水平一般水平 一般水平一般水平 以下以下 有持续改进有持续改进 与措施落实与措施落实 有监管和检有监管和检 查结果查结果 能有效执行能有效执行 有制度、规有制度、规 章和流程章和流程 4 27 5 1 采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类 -10 与手术操与手术操 作分类作分类 9- -3，对出院病案进行分类，对出院病案进行分类 编码（编码（ ） 【 】 1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定 2疾病分类编码人员有资质与技能要求疾病分类编码人员有资质与技能要求 3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划有疾病分类与手术操作分类编码培训计划 【 】 符合符合 “ ”，并，并 1落实培训计划，落实培训计划， 提供技术支持提供技术支持 ，提升培训与教育质量，提升培训与教育质量 2病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性 进行评价、指导，提高编码质量进行评价、指导，提高编码质量 【 】 符合符合 “ ”，并，并 1编码员编码准确性不断提高编码员编码准确性不断提高 2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类 3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类有信息系统支持疾病分类与手术操作分类 考察方法考察方法 C级级 n 查阅：编码员查阅：编码员 编码技能水平考试合格证书编码技能水平考试合格证书 n 查阅：病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训查阅：病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训 计划、教材、培训与考核记录计划、教材、培训与考核记录 B级级 n 查阅：病案科查阅：病案科 为临床提供技术支持为临床提供技术支持 的记录，培训效果追踪的记录，培训效果追踪 评价的记录评价的记录 n 查阅：病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核查阅：病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核 记录记录 A级级 n 查阅：数据显示编码员的编码准确性不断提高查阅：数据显示编码员的编码准确性不断提高 n 访谈访谈 ： 临床医师临床医师 对疾病分类与手术操作分类的对疾病分类与手术操作分类的 熟悉程度熟悉程度 ， 如何获取技术支持。如何获取技术支持。 n 实地访视：病案管理信息系统的编码模块实地访视：病案管理信息系统的编码模块 疾病诊断填写的基本内容疾病诊断填写的基本内容 医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤 病因病理病因病理 (性质性质 )部位临床表现伴随情况部位临床表现伴随情况 如：急性化脓性阑尾炎伴有穿孔如：急性化脓性阑尾炎伴有穿孔 激素合成障碍性甲状腺肿激素合成障碍性甲状腺肿 肌阵挛性小脑协调障碍肌阵挛性小脑协调障碍 肩周炎肩周炎 腹痛；发热腹痛；发热 胸膜炎；结核性胸膜炎胸膜炎；结核性胸膜炎 肠病毒性脑脊髓炎肠病毒性脑脊髓炎 肺泡细胞癌肺泡细胞癌 日晒性皮炎日晒性皮炎 损伤中毒填写的基本内容损伤中毒填写的基本内容 部位损伤中毒的临床表现部位损伤中毒的临床表现 造成损伤中毒的外部原因造成损伤中毒的外部原因 如：如： 颅脑损伤，颅骨骨折颅脑损伤，颅骨骨折 因在道路行走时意外被卡车撞倒因在道路行走时意外被卡车撞倒 有机磷农药中毒有机磷农药中毒 因与人吵架后服农药自杀因与人吵架后服农药自杀 诊断书写基本要求诊断书写基本要求 n 诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化 n 如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断 名称应附有其英文名称以便于查找编码名称应附有其英文名称以便于查找编码 n 每行只能填写一个独立的诊断每行只能填写一个独立的诊断 n 如为死亡病例，如为死亡病例， 临死的方式临死的方式 （ 呼吸循环衰呼吸循环衰 竭、全身衰竭、多脏器衰竭等竭、全身衰竭、多脏器衰竭等 ） 不不 能能 填填 写在主要诊断栏写在主要诊断栏 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 与病案首页填写要求与病案首页填写要求 一、出院诊断一、出院诊断 n 患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断析得出的最终诊断 n 填写住院病案首页时要区分填写住院病案首页时要区分 主要诊断主要诊断 和和 其他诊断其他诊断 （并发症、伴随症）（并发症、伴随症） n 并发症并发症 ： 指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起 的病症的病症 n 伴随症伴随症 ： 指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾 病，其但对本次医疗过程有一定影响病，其但对本次医疗过程有一定影响 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 1、 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院 就医主要原因的疾病（或健康状况）就医主要原因的疾病（或健康状况） 注：患者一次住院只能有一个主要诊断注：患者一次住院只能有一个主要诊断 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 2、主要诊断：、主要诊断： 患者健康危害最大患者健康危害最大 消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 影响住院时间最长影响住院时间最长 顺序顺序 ： n 先主要，后次要先主要，后次要 n 先严重，后轻微先严重，后轻微 n 先本科，后别科先本科，后别科 n 先病因，后症状先病因，后症状 n 先临床表现，后外部原因先临床表现，后外部原因 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 3、 该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状， 异常发现，或者其它影响健康状态的因素异常发现，或者其它影响健康状态的因素 4、 一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主 要手术治疗的疾病相一致要手术治疗的疾病相一致 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原 则则 2正确选择主要诊断正确选择主要诊断 6、 择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写， 而不应做为主要诊断而不应做为主要诊断 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应 视具体情况根据原则视具体情况根据原则 2正确选择主要诊断正确选择主要诊断 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执 行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断 9、 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况不第十八章中的症状、体征和不确定情况不 能用做主要诊断能用做主要诊断 10、 除非医师有其它特殊说明，当除非医师有其它特殊说明，当 2个或个或 2个以上相互个以上相互 关联的情况（如疾病在同一个关联的情况（如疾病在同一个 ICD-10-章节或明显章节或明显 与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照 原则原则 2）每一个都可能做为主要诊断）每一个都可能做为主要诊断 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和 /或或 提供的治疗，确定的提供的治疗，确定的 2个或个或 2个以上诊断同样符合个以上诊断同样符合 主要诊断标准主要诊断标准 ,其它的编码指南无法提供参考时其它的编码指南无法提供参考时 , （参照原则（参照原则 2）任何一个均可能做为主要诊断）任何一个均可能做为主要诊断 12、极少情况下，会有、极少情况下，会有 2个或个或 2个以上对比的疾病诊个以上对比的疾病诊 断，如：不是断，如：不是 就是就是 （或类似名称），如果诊（或类似名称），如果诊 断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主 要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的， 每一个诊断均可做为主要诊断每一个诊断均可做为主要诊断 13、 当有对比诊断后的临床症状时当有对比诊断后的临床症状时 ,优先选择临床症优先选择临床症 状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时 , 该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在 T80- T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必 要的特性，需要另编码指定的并发症要的特性，需要另编码指定的并发症 T80-T88 手术和操作的并发症，不可归类于他处者手术和操作的并发症，不可归类于他处者 例：例： 切口脂肪液化（切口脂肪液化（ T81.4132） 胃术后（胃术后（ Z98.8108） 胃肠道术后并发症（胃肠道术后并发症（ Y83.903）（外部原因）（外部原因） 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 15、 如果出院时诊断仍为如果出院时诊断仍为 “可疑可疑 ”的不确定诊断，则的不确定诊断，则 按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性 检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的 治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 16、从留观室入院、从留观室入院 留观后入院留观后入院 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入 住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的 医疗问题医疗问题 从术后观察室入院从术后观察室入院 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并 发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填 写主要诊断写主要诊断 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同 一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主 要诊断：要诊断： 如果因并发症入院，则并发症为主要诊断如果因并发症入院，则并发症为主要诊断 如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主 要诊断要诊断 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因 , 这个另外原因为主要诊断这个另外原因为主要诊断 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为 主要诊断主要诊断 19、 多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断 20、 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其 它诊断（如果有药物滥用或药物依赖的诊断，它诊断（如果有药物滥用或药物依赖的诊断， 应写入其它诊断）应写入其它诊断） 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 21、 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随 疾病疾病 例：例： 临床诊断：临床诊断： 宫内孕宫内孕 G1P1手术产手术产 LOA （剖宫产）（剖宫产） 前置胎盘前置胎盘 失血性休克失血性休克 DIC 主要诊断：主要诊断： 前置胎盘伴出血前置胎盘伴出血 其它诊断：其它诊断： 宫内孕宫内孕 G1P1手术产手术产 LOA（剖宫产）（剖宫产） 失血性休克失血性休克 播散性血管内凝血播散性血管内凝血 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 22、 肿瘤：肿瘤： 当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊 断断 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗 或化疗即为主要诊断或化疗即为主要诊断 当对恶性肿瘤进行外科手术切除当对恶性肿瘤进行外科手术切除 (包括原发部位或包括原发部位或 继发部位继发部位 ),并做术前或并做术前或 /和术后放疗或化疗时，以和术后放疗或化疗时，以 恶性肿瘤为主要诊断恶性肿瘤为主要诊断 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 即使患者做了放疗或化疗即使患者做了放疗或化疗 ,但是住院的目的是为但是住院的目的是为 了确定肿瘤范围、恶性程度，或是为了进行某了确定肿瘤范围、恶性程度，或是为了进行某 些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原 发（或继发）部位的恶性肿瘤发（或继发）部位的恶性肿瘤 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发 肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主 要诊断要诊断 当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或 /和为治疗恶性肿瘤所造和为治疗恶性肿瘤所造 成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊 断，恶性肿瘤做为其他诊断首选断，恶性肿瘤做为其他诊断首选 损伤诊断的优先顺序 n 颅内出血颅内出血 颅内损伤颅内损伤 颅骨骨折颅骨骨折 开放性开放性 /浅表性伤口浅表性伤口 n 内部损伤内部损伤 骨折骨折 开放性开放性 /浅表性伤口浅表性伤口 n 动脉损伤动脉损伤 神经损伤神经损伤 肌腱损伤肌腱损伤 n 骨折并仅伴有同一部位的开放性伤口者，把骨折作骨折并仅伴有同一部位的开放性伤口者，把骨折作 为为 “主要情况主要情况 ” 注意下列例外 n 内部损伤并仅伴有浅表性损伤和内部损伤并仅伴有浅表性损伤和 /开放性伤口开放性伤口 者者 , 把内部损伤作为主要情况把内部损伤作为主要情况 n 颅骨和面骨骨折并伴有有关的颅内损伤者，颅骨和面骨骨折并伴有有关的颅内损伤者， 把颅内损伤作为主要情况把颅内损伤作为主要情况 n 颅内出血并仅伴有头部其他损伤者，把颅内颅内出血并仅伴有头部其他损伤者，把颅内 出血作为主要情况出血作为主要情况 主要诊断选择实例主要诊断选择实例 1.高血压病高血压病 III级级 I10 2.高血压心脏病高血压心脏病 I11.9 3.心功能心功能 3级级 I50.9 4.高血压性肾病高血压性肾病 I12.9 5.肾功能衰竭肾功能衰竭 N18.9 选择：高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭选择：高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭 和肾衰竭和肾衰竭 I13.2为主要诊断为主要诊断 原则：原则： 有合并编码有合并编码 主要诊断选择实例主要诊断选择实例 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.1 2.急性前壁侧面心肌梗死急性前壁侧面心肌梗死 I21.0 选择选择 : 急性前壁侧面心肌梗死急性前壁侧面心肌梗死 I21.0为主为主 要诊断要诊断 原则：原则： 特异性特异性 主要诊断选择实例主要诊断选择实例 1.老年性慢性支气管炎老年性慢性支气管炎 J42 2.支气管哮喘支气管哮喘 J45.9 3.肺心病肺心病 I27.9 选择：肺心病选择：肺心病 I27.9为主要诊断为主要诊断 主要诊断选择实例主要诊断选择实例 1.上消化道出血上消化道出血 K92.2 2.乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化 K74.6 3.门静脉高压症门静脉高压症 K76.6 4.食道静脉曲张破裂食道静脉曲张破裂 I85 选择：肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血选择：肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血 K74.6+ I98.3* 为主要诊断为主要诊断 主要诊断选择实例主要诊断选择实例 1.肾多发结石肾多发结石 N20.0 2.输尿管上段结石输尿管上段结石 N20.1 3.肾盂积水肾盂积水 N13.3 选择：肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻选择：肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻 N13.2 主要诊断选择实例主要诊断选择实例 1.胸壁穿刺伤胸壁穿刺伤 S21.1 2.血气胸血气胸 S27.2 3.第第 3、 4肋骨骨折肋骨骨折 S22.40 选择：创伤性血气胸选择：创伤性血气胸 S27.2为主要诊断为主要诊断 必须使用细目（必须使用细目（ 0和和 1）区分开放性和闭合）区分开放性和闭合 性骨折，如果没有特指是开放性骨折，则性骨折，如果没有特指是开放性骨折，则 假定为闭合性骨折假定为闭合性骨折 主要诊断选择实例分析 例 1 主要诊断主要诊断 ： 左肱骨外科病理性骨折伴骨缺损左肱骨外科病理性骨折伴骨缺损 （？）（？） 其他诊断：其他诊断： 左肱骨转移性肿瘤术后左肱骨转移性肿瘤术后 右肺鳞癌脑、肝转移？右肺鳞癌脑、肝转移？ 肺部感染肺部感染 2型糖尿病型糖尿病 高血压病高血压病 3级级 极高危极高危 肥胖肥胖 脑出血后遗症期脑出血后遗症期 重度骨质疏松腰重度骨质疏松腰 4椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折 （死亡）（死亡） 例 2 主要诊断：主要诊断： 头面部皮肤软组织伤头面部皮肤软组织伤 （？）（？） 其他诊断其他诊断 双肺肺炎双肺肺炎 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺性脑病肺性脑病 慢性心功能不全慢性心功能不全 双侧胸腔积液双侧胸腔积液 低血糖症低血糖症 颈前、左腕皮肤裂伤颈前、左腕皮肤裂伤 血小板减少症血小板减少症 混合性休克混合性休克 （死亡）（死亡） 例 3 主要诊断主要诊断 呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停 心肺复苏术后心肺复苏术后 其他诊断其他诊断 混合性休克混合性休克 右肺腺癌伴纵膈、锁骨上淋巴结、双肺转移右肺腺癌伴纵膈、锁骨上淋巴结、双肺转移 脑转移瘤？脑转移瘤？ 2型糖尿病型糖尿病 高钙血症高钙血症 电解质紊乱电解质紊乱 肾功能不全肾功能不全 全身多处褥疮全身多处褥疮 肺部感染肺部感染 （死亡）（死亡） 例 4 主要诊断主要诊断 急性胃肠炎急性胃肠炎 （？）（？） 其他诊断其他诊断 右下肺炎右下肺炎 急性胆囊炎急性胆囊炎 双肾结石双肾结石 右肾多发囊肿右肾多发囊肿 前列腺增生前列腺增生 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 心肺复苏术后心肺复苏术后 急性循环障碍急性循环障碍 全身衰竭全身衰竭 缺血缺氧性脑病缺血缺氧性脑病 （消化内科转入（消化内科转入 ICU，死亡），死亡） 例 5 主要诊断主要诊断 上消化道出血：消化道肿瘤？上消化道出血：消化道肿瘤？ （？）（？） 其他诊断其他诊断 横结肠占位病变伴不全性肠梗阻横结肠占位病变伴不全性肠梗阻 失血性贫血（重度）失血性贫血（重度） 吸入性肺炎吸入性肺炎 高血压病高血压病 2级级 极高危极高危 电解质紊乱电解质紊乱 胆管结石胆管结石 前列腺增生前列腺增生 低蛋白血症低蛋白血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 （消化内科，死亡）（消化内科，死亡） 卫生部消化内科临床路径 n 上消化道出血上消化道出血 n 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血肝硬化合并食管胃静脉曲张出血 n 十二指肠溃疡出血十二指肠溃疡出血 n 胃溃疡合并出血（药物治疗）胃溃疡合并出血（药物治疗） 例 6 主要诊断主要诊断 上消化道出血：消化性溃疡？上消化道出血：消化性溃疡？ （？）（？） 其他诊断其他诊断 消化道肿瘤？消化道肿瘤？ 慢性阻塞性肺疾病加重期慢性阻塞性肺疾病加重期 高尿酸血症高尿酸血症 失血性贫血（极重度）失血性贫血（极重度） 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 失血性休克失血性休克 （消化内科，死亡）（消化内科，死亡） 例 7 主要诊断主要诊断 心源性晕厥（疾病编码：心源性晕厥（疾病编码： R55） （？）（？） 其他诊断其他诊断 快慢综合征快慢综合征 永久心脏起搏器安置术永久心脏起搏器安置术 后后 高血压病高血压病 2级级 极高危极高危 高血压心脏损害高血压心脏损害 2型糖尿病型糖尿病 脑总动脉硬化脑总动脉硬化 椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足 枕部皮下血肿枕部皮下血肿 双颈总动脉斑块形成双颈总动脉斑块形成 肝血管瘤肝血管瘤 胆囊结石胆囊结石 （心内科，出院）（心内科，出院） 例 8 主要诊断主要诊断 高血压病高血压病 3级极高危级极高危 高血压心脏损害高血压心脏损害 心房纤颤心房纤颤 慢性慢性 心功能不全心功能不全 心功心功 级 （？）（？） 其他诊断其他诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 病态窦房节综合征病态窦房节综合征 永久性心脏起搏器植入术永久性心脏起搏器植入术 后后 慢性胃炎慢性胃炎 睡眠障碍睡眠障碍 脑动脉供血不足脑动脉供血不足 双颈总动脉及颈内动脉斑块形成斑块形成双颈总动脉及颈内动脉斑块形成斑块形成 急性支气管炎急性支气管炎 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 混合痔混合痔 （心内科，出院）（心内科，出院） 其它诊断其它诊断 与病案首页填写要求与病案首页填写要求 一、其它诊断定义一、其它诊断定义 n 住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的 治疗和治疗和 /或住院时间的情况或住院时间的情况 n 其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的 诊断，包括并发症和伴随症诊断，包括并发症和伴随症 n 并发症并发症 ： 指与主要疾病存在因果关系，主要疾病指与主要疾病存在因果关系，主要疾病 直接引起的病症直接引起的病症 n 伴随症伴随症 ： 指与主要疾病和并发症非直接相关的另指与主要疾病和并发症非直接相关的另 外一种疾病，其但对本次医疗过程有一定影响外一种疾病，其但对本次医疗过程有一定影响 二、其它诊断填写原则二、其它诊断填写原则 n 先填写并发症，再填写伴随症先填写并发症，再填写伴随症 n 填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度 由重至轻由重至轻 的顺序填写的顺序填写 n 患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主 要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的， 应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内 n 如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，如果既往史或家族史对本次治疗有影响时， ICD- 10编码编码 Z80-Z87对应的病史可以作为其它诊断对应的病史可以作为其它诊断 二、其它诊断填写原则二、其它诊断填写原则 n 除非有明确临床意义，异常所见（实验室、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、 X- RAY、病理或其他诊断结果）无需编码、病理或其他诊断结果）无需编码 。如果。如果 针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常 规处理，该异常所见则应该写入其它诊断规处理，该异常所见则应该写入其它诊断 手术名称书写手术名称书写 与与 手术操作分类手术操作分类 编码编码 手术及医疗操作分类的定义手术及医疗操作分类的定义 指对病人直接施行的诊断性、治疗性和指对病人直接施行的诊断性、治疗性和 预防性操作，包括手术及实验性检查，预防性操作，包括手术及实验性检查， 还包括部分对标本的诊断性操作还包括部分对标本的诊断性操作 影响手术编码的修饰成分影响手术编码的修饰成分 解剖部位解剖部位 手术方式手术方式 手术入路手术入路 手术伴随的其他情况手术伴随的其他情况 手术目的手术目的 疾病性质疾病性质 影响手术编码的修饰成分影响手术编码的修饰成分 n 晶状体摘除术晶状体摘除术 部位术式部位术式 n 奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜 部位术式目的器械部位术式目的器械 手术名称的描述与编码手术名称的描述与编码 n 食管胃的吻合术食管胃的吻合术 （胸腔内）（胸腔内） 42.55 n 食管胃的吻合术食管胃的吻合术 （胸骨前或胸前（胸骨前或胸前 ）