脊柱损伤ppt课件

脊柱损伤 及其疾病 1 第一节 脊柱局部解剖 和功能特点 2 【 目的要求 】 熟悉脊柱的解剖结构。 掌握脊柱的功能特点。 3 脊 柱 骨 解 剖 结 构 4 椎骨间连接结构图 5 脊柱 由椎骨、椎间盘及韧带 连接而成 是躯干的中轴，上承头颅， 下接骨盆，前面悬挂脏器并构 成胸腔、腹腔和骨盆的后壁。 6 椎骨 分成：椎体 附件 颈 7 胸 12 腰 5 骶尾椎 7 环枢椎 图片 8 胸椎正侧面图 9 腰椎正侧面图 10 椎管 椎体与附件间的空隙形成 脊髓的通道 椎管的前壁 椎体和椎间盘 侧壁 -椎弓根和关节突 后壁 -椎板椎间韧带 椎间孔 颈椎的横突有，为椎动脉的通道。 11 椎间盘 23个 位于颈 2-骶 1之间， 占全脊柱长度的 1/4。 纤维环 髓核 12 正常椎间盘结构图 13 椎间盘作用： 连接作用： 纤维环能牢固地连接上、下 椎体，并限制髓核向外突出。 减震器作用： 椎间盘在承受压力时被压 缩，除去压力后能立刻复原，具有 “弹簧 垫 ”样的缓冲作用。 运动作用： 椎间盘允许脊柱作一定范围 的各方向运动，当脊柱前屈时，椎间盘 前部被挤压变薄，后部增厚，伸直时立 刻恢复原状。 14 各 连接韧带的作用： 限制脊柱前屈：后纵韧带、黄韧带、 棘 间韧带和棘上韧带 限制脊柱后伸：前纵韧带 限制脊柱侧屈： 横突间韧带 15 16 颈椎和腰椎骨之间借助椎间盘、 韧带、肌肉等组织连接。 脊柱在矢状面上，有 4个正常的 的 弯曲 。这些弯曲增加了脊柱的 有柔韧性，加强了吸收震荡的能 力，并在椎间关节水平保持了足 够的限制和稳定性。 17 二、 脊柱的功能特点 三个基本功能： 传导载荷 运动 保护脊髓和内脏 18 运动功能： 脊柱的运动有：前屈、后伸、侧屈、旋转和环转 。 运动是在神经和肌肉的协调作用下完成的。主动 肌发动和完成运动，拮抗肌则是控制和修正运动 ，使脊柱完成各种动作。 脊柱前方或后方的肌肉两侧同时收缩，可使脊柱 前屈或后伸；一侧收缩可使脊柱侧屈；纤维斜行 的肌肉，可使脊柱旋转。前屈、侧屈、后伸、侧 屈的肌肉依次连续动作，完成环转运动。 运动幅度：颈椎腰椎胸椎 19 脊柱的稳定结构： 外在的稳定因素：主要靠腹、腰、背部 等的肌肉主动调节； 内部主要靠骨关节（椎间关节、关节突 关节）、韧带进行调节。 20 三 柱 理论 前 柱： 椎体的前 2/3、纤维环的前 半部分和前纵韧带 ； 中柱： 椎体的后 1/3、纤维环的后 半部分和后纵韧带 ； 后柱： 后关节囊、 黄韧带、脊椎的附 件、关节突和棘间 韧带以及棘上韧带 21 思考题： 你认为脊柱的稳定依靠什么结构？ “椎间盘是脊柱的一部分，但比起椎体它不是 重要的组织结构 ”，这句话不错吧？ 22 第二节 脊柱损伤的 病理、分类 23 【 目的要求 】 掌握脊柱损伤的不同病因及分类。 熟悉脊髓损伤的分类及表现。 24 暴力是脊柱损伤的主要原因 Y轴：压缩、牵 拉、旋转； X轴：屈、伸和 侧方移动 ； Z轴：侧屈和前 后方向的移动。 25 26 一 、颈椎损伤的分类 屈曲型损伤 过伸损伤 垂直压缩型损伤 直接损伤 27 （一）屈曲型损伤 特点：暴 力沿 Z轴 的矢状面 ，使脊柱 的前柱压 缩、后柱 牵张损伤 。 颈椎最为 常见的损 伤。 重物高处坠落 跳水姿势错误 28 1、过屈型扭伤 后柱的韧带破裂，如棘上韧带、棘间韧 带损伤，甚者关节囊和黄韧带都有撕裂 。 无骨折出现 。 29 2 双侧关节突脱位 中后柱的韧带断裂，下 关节突越过下位脊椎的 上关节突移位于下关节 突的前上方； 部分病例可有小关节骨 折，如伴椎间盘及韧带 损伤椎体也随之脱位。 大部分有脊髓损伤 。 30 3、单纯性楔形（压缩性）骨折 较为多见。 椎体前柱骨质 的压缩，损伤 节段的脊柱向 后成角。 31 4、屈曲型骨折脱位 暴力通过 X轴使脊柱产生屈曲向前的运 动，引起椎体前柱骨质的压缩，后柱的 张开，韧带损伤，从而引起骨折和脱位 。多伴有脊髓的损伤。 32 （二）垂直压缩型损伤 特点：暴力经 Y轴垂直传递，无过伸和过 屈力量。 如高空坠物打击头部、高台跳水头顶撞 击地面、高处坠下跟部垂直着地等损伤 。 33 1、寰椎前、后弓骨折 在 X线片 上往往看 不到骨折 线。 需做 CT进 一步检查 。 34 2、爆破型骨折 多发生下颈椎 。 多造成脊髓的 受压和挫伤。 部分合并颅脑 损伤。 35 （三）过伸损伤 高处坠下或跌倒时 前额或脸部撞击于 突出的硬物上； 高速驾驶时急刹车 或撞车，由于惯性 的作用，头部屈曲 撞于前方，之后头 部过度仰伸，使颈 椎发生严重损伤。 36 1、过伸性脱位 颈椎的前纵韧带破裂， 椎间盘水平状破裂，上 一节椎体前下缘撕脱骨 折和后纵韧带断裂。 结果：脊髓中央管周围 损伤。 受损脊髓的平面与骨折 的平面可能不符合。 特征性体征：伤者的额 面部有外伤的痕迹。 37 2、枢椎椎弓骨折 暴力来自颏部，使 颈椎过伸，在枢椎 的后半部形成强大 的剪切力量，使枢 椎的椎弓发生垂直 状骨折。 多见于缢死者和发 生于高速公路的交 通事故。 38 （四）直接损伤 发生于枪弹伤、锐器刺伤和刀斧砍伤。 为开放性损伤。 39 屈曲型损伤 过屈型 扭伤、 双侧关节突脱位、 压缩型骨折、屈曲型骨折脱位 过伸损伤 -过伸性脱位、枢椎椎弓骨折 垂直压缩型损伤 -寰椎前、后弓骨折，爆破型 骨折 直接损伤 颈椎损伤的分类小结 分析：暴力的方向？ 什么组织结构损伤？ 移位的情况？ 稳定性如何？ 40 二、胸腰椎损伤的分类 单纯韧带或 /肌肉损伤 椎间盘损伤 关节突错缝 骨折或 /和脱位 41 胸腰椎骨折的特点 常发生于脊柱生理弧度相互交接之处， 如胸腰段（ T10L2） 和下腰段（ L4、 5） 。 常见于自高处坠落、重物撞击等意外损 伤，也见于举重、体操、骑马等体育活 动中的损伤。 可有单纯的椎体骨折或单纯的附件骨折 ，也可能是合并骨折。 严重的骨折、脱位可导致脊髓神经损伤 。 42 分类 （一）单纯性楔形压缩性骨折 暴力沿 Z轴使脊柱向前屈曲 ，椎体前方压缩，或 沿 X轴 上侧屈，椎体的一侧出现压 缩。 一般压缩不超过椎体高度的 1/3时，只损伤前柱，属稳 定骨折； 如压缩超过 1/3，则后柱的 小关节有不同程度的损伤， 脊柱后突畸形明显，且后部 结构的张力增加。 可遗留慢性腰痛。 43 （二）稳定性爆破型骨折 暴力来自 Y轴的轴 向压缩。 不存在旋转的暴 力，脊柱的后柱 不受影响。 破碎的椎体与椎 间盘可突出于椎 管的前方而损伤 脊髓。 44 （三）不稳定性爆破型骨折 暴力来自 Y轴的轴向压 缩以及顺时钟或反时 钟的旋转，可能还有 沿 Z轴的旋转力量参与 。 脊柱的前、中、后三 柱同时出现损伤，脊 柱不稳定。 创伤后脊柱后突畸形 和进行性神经损害。 45 （四）屈曲 牵拉型损伤 机制：汽车座带束于腰 部，当高速行驶的汽车 突然减速或撞车时，座 带支点以下的躯干屈曲 ，前冲的力量同时产生 一个向前拉伸的力量。 类型：椎体由后方向前 撕裂，骨折线横过椎体 、椎弓根和椎板，椎体 后部的韧带完全撕裂。 常伴有脊髓神经的损伤 。 46 （五）椎体水平撕裂性骨折 机制：暴力沿着 Z轴 使脊柱过伸而产生损 伤。 例如从高空仰面落下 ，着地时背部被物体 阻挡，脊柱过伸，前 纵韧带断裂，椎体横 形裂开，棘突互相挤 压而断裂，有时发生 上一节椎体向后移位 。 47 （六）脊柱骨折 脱位 机制：强大暴力沿 Z轴 直接撞击伤者的后背部 ，脊椎沿横面产生移位 。 椎间盘平面损伤，脊柱 的三柱完全破坏，脱位 的程度比骨折严重，椎 管的对线对位被破坏， 脊髓损伤严重。 当关节突完全脱位时， 会产生关节交锁。 48 （七）其他 如单纯的横突骨折、椎板骨折等， 骨折后脊柱的稳定性不受影响，为 稳定型骨折。 49 胸腰椎骨折的分类小结 分析：暴力的方向？ 什么组织结构损伤？ 移位的情况？ 稳定性如何？ 50 51 52 53 54 55 有 脊髓损伤吗？ 检查：肌力，感觉，反射，括约肌功能 56 三、脊髓损伤 完全性脊髓损伤 46.5% 不完全性损伤 24.6% 无神经损伤 28.9% 积水潭医院统计 1039例脊柱损伤病者，有脊髓及神经根损 伤者，有 739例，占 71.1%。 57 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于 椎体的移位或碎骨片和破裂的椎间盘组织突 出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程 度的损伤。 (一 )脊髓受压的因素 58 （一） 脊髓各 种受压 因素 59 （二）脊髓损伤的类型 按脊髓损伤的程度和临床表现，可分为 以下类型： 1、脊髓震荡（脊髓休克） 2、不完全截瘫 3、完全截瘫 4、腰 2以下为马尾损伤或神经根损伤， 其损伤程度可分为不完全损伤，完全损 伤与横断。 60 脊髓损伤后出现的三种病理变化 : 脊髓震荡 脊髓挫伤 脊髓破坏横断 (三 )脊髓损伤的病理分类 61 脊髓震荡（脊髓休克 ） 生理性脊髓横断，脊髓的传导功能暂时性 完全性中断。 一般于受伤后数小时或 1-2天日迅速完全 恢复。 常与脊髓挫伤联合存在。 早期脊髓震荡的临床体征难与脊髓横断相 鉴别。 62 脊髓挫伤 脊髓挫伤后，部分神经纤维束断裂，部分神经 纤维损伤较轻，而同一平面的部分神经可能完 好。 但挫伤后脊髓水肿，血循环出现障碍，导致组 织缺氧，自由基等有毒物质、神经递质的交互 作用，导致神经组织的坏死，此为脊髓的继发 性损害。 原始脊髓的严重损伤是造成继发性损害的主导 因素。而继发损害常使可脊髓损害加重和变成 不可逆的损害。 63 脊髓破坏性横断 脊髓的实质性损伤，包括神经纤维束的撕断和髓 质内神经细胞的破坏。 脊髓受伤后，脊髓中央进行性出血性坏死，血管 痉挛，轴浆外溢，溶酶释放，表现为脊髓自溶现 象。 脊髓完全横断损伤后，断面以下首先表现为脊髓 休克，休克在数小时或稍长时间后开始消失，而 有不同程度的各类反射出现。 64 （三）脊髓损伤的并发症 呼吸衰竭与呼吸道感染 体温失调 泌尿道感染和结石 褥疮 65 思考题： 颈部、胸腰部脊柱损伤，合并脊髓损伤 的机制如何？ 66 第三节 脊柱骨折的 诊断与治疗 67 一、诊断 外伤史 多为间接暴力致伤，骨折部位与受伤部位常不一致 。 临床表现 复杂性 影像 有限性 68 （一）临床表现 外伤史 疼痛 活动受限 脊髓或马尾神经损伤 69 （二）影象学检查 X线平片：是首 选的检查方法， 可根据临床检查 所怀疑损伤的部 位，进行必要的 X线照片检查。 注意拍照的部位要 全面，特殊部位 特殊体位。 70 CT扫描： 可清晰地显示骨折线的 数量、走向及骨 块移位情况等， 尤其能显示椎管 内的情况，判断 骨折块向椎管移 位的程度。凡有 中柱损伤或有神 经损伤者，均须 做 CT检查。 螺旋 CT 71 MR： 对骨折移位的现察不如 CT清晰，但能 显示脊髓或马 尾受损的改变 ，以及椎体前 方的血肿和韧 带等软组织的 损伤。所以， 对有脊髓损伤 者，应做 MRI 检查。 72 脊椎骨折脱位诊断的要素： （ 1）损伤的的部位； （ 2）损伤的类型：根据 X线上所见骨质 的破坏程度，判断基其骨折的类型。 （ 3）稳定性：根据 X线、暴力机制推断 三柱稳定结构受损害的程度，从而判断 脊柱的稳定性； （ 4）脊髓损伤：根据神经检查来判断是 否合并脊髓神经损伤及其损伤程度。 73 二、治疗 一般性：遵循复位、固定、功能锻炼和 药物治疗的原则。 由于脊柱解剖的特殊性，以及脊髓神经 功能的重要性，故对有脊髓神经损伤的 患者，更强调用中西医的方法 及早解除 脊髓神经的受压和恢复脊柱的稳定性 ， 并用各种康复手段促进其功能的恢复。 74 中医药的应用： 中药辨证施治：早期血瘀气滞，治法为 理气活血，泻下逐瘀，用复元活血汤， 便通后改用活血祛瘀汤；中期气虚不足 ，血瘀未清，治宜益气养血、和营通络 ，方用壮筋养血汤加黄芪；以活血通络 后期气血未和，肝肾亏虚，治法宜补肾 强筋活血通络，用补肾活血汤。 外敷活血镇痛、舒筋活络的膏药、以及 针灸、按摩理伤等，也有广泛的应用。 75 （一）颈椎骨折的治疗 颈椎骨折是一种严重的损伤，常导致脊髓的损 伤，甚者引起死亡，故对怀疑有颈椎骨折脱位 者， 必须在急救时就予以重视， 通过小心的托 护、佩戴颈围、在头颈部两旁放置沙袋等方法 ，维持头颈部处于相对稳定的状态，以免加重 骨折移位和脊髓的损伤。对于高位骨折脱位的 病者，常有因截瘫出现呼吸困难，要按危重病 例处理，做好各项急救措施的准备。 76 颈椎损伤的搬运，强调对头颈部的牵引和承托 77 1、稳定型的颈椎骨折 如轻度的椎体压缩 骨折，一般用枕颌 带牵引复位，颈椎 略显伸展位（ 2030度），牵引 重量为 3公斤。 23周后改为头颈 胸石膏固定 12周 。 78 2、明显压缩骨折、双侧关节突 脱位、齿状突骨折 采用持续颅骨牵引复 位，牵引重量 3-5公 斤，必要时增加到 1012公斤，应及时 拍片复查，如已复位 ，可减轻重量继续牵 引 46周后改为头颈 胸石膏固定，固定时 间为 12周 。 79 3骨折伴关节交锁 尽快复位，先行屈颈 1520度角位顺关节突之 关节面方向牵引，根据骨折部位定牵引重量， 逐渐增加重量，同时注意患者一般情况和瘫痪 平面有无改变，待 X光片证实已复位时，则改 为中立位， 2周后改过伸位维持 23公斤维持 46周，解除牵引后颈托或石膏围领保护 36 个月。 对关节脱位复位失败者及有明显的脊髓损伤者 ，可行手术复位、解除压迫和安装内固定。 80 4、过伸性损伤 如损伤性枢椎椎弓骨折，一般无脊髓神 经损伤，用枕颌带牵引 23周后，改为头 颈胸石膏固定 12周。 有移位者做颈前路的椎体间（ C2、 3） 植 骨融合术。 81 5、爆裂型骨折 无神经损伤者，一般用颅骨牵引，牵引 重量不宜过重。 对突入椎管内的骨折片，牵引也可能不 能复位。 有神经损伤的爆破型骨折，原则上早期 手术治疗。经前路切除碎骨片、椎间盘 以达到减压作用，同时植骨融合及内固 定。 82 6、颈椎半脱位 可在枕颌带牵 引治疗 2周后改 为石膏颈围固 定 810周。后 期出现颈椎松 动或畸形者， 可手术融合。 83 颈椎牵引 颈椎牵引的重量： 枕颌带牵引：重量轻，一般为 3公斤。 颅骨牵引：可于数小时或数日内使颈椎牵开复位，一 般第一颈椎开始重量为 4公斤，每向下一椎体，则加 11.5公斤，如颈 7部位牵引重量可达 1013公斤。 复位后立即减轻牵引重量为 3公斤。 84 牵引的角度： 关节脱位及过伸性损伤者，取颈椎轻度屈曲位，复位 后以中立位牵引。 单纯的楔形骨折，以呈伸展位 20 O30 O牵引 。 过伸型骨折先于中立位牵引后逐渐改为稍屈曲位牵 引。 纵向挤压造成颈椎压缩椎体裂开，其前后纵韧带多 未损伤，在较大重量牵引下可使韧带拉紧，骨折随之 复位，宜采用中立位颅骨牵引。 颈椎前半脱位，后脱位，椎板的骨折，棘突骨折， 齿状突骨折，环枢椎脱位，取颈椎正中位枕颌带牵引 。 颈椎牵引 85 手术治疗 目的：减压和固定 手术方式： 前路减压植骨融合术 前路减压植骨加椎板内固定术 前路减压椎间融合器固定术 后路减压侧块钢板固定植骨术 86 二、胸腰椎骨折的治疗 87 1、单纯性压缩性骨折 （ 1）椎体压缩不到 1/5者，或年老体弱 不能耐受复位及固定者，仰卧硬板床，骨 折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员 3日后开始做腰背肌锻炼。年轻者 46周 带腰围下地活动，但不得弯腰。伤后三个 月可正常活动。年老体弱者，卧床 4周即 可戴腰围下地活动，三个月内不能弯腰。 88 （ 2）椎体压缩高度超过 1/5的青 年和中年骨折 可用过伸悬吊复位法进行复位，矫正向后成 角畸形。一般压 3 5次，检查后突畸形消失 即可。复位后病者卧床休息，同时做腰背肌 功能锻炼， 68周后戴腰围下地活动，禁止 弯腰 3个月。 89 （ 3）腰部后部结构的骨折 如椎弓骨折，棘突骨折，横突骨折，可 卧床休息，并用腰围制动，卧床时间相 对延长至 4 6周，起床后继续佩戴腰围 ，时间约 2 3个月。同进腰背肌功能锻 炼和其他保守治疗。 90 2、椎体爆裂骨折或脱位 （ 1）无神经损伤的椎体爆裂骨折，可卧床休 息，佩戴腰围，同时行腰背肌功能锻炼。有移 位的骨折，尤其是向椎管方向移位者卧床时间 需 68周 . （ 2）有神经损伤的爆裂骨折：不宜用悬吊等 方法复位，需手术。 （ 3）椎体水平撕裂性骨折、屈曲 牵拉型损 伤、脊柱骨折 脱位等，均为不稳定骨折，需 手术治疗。 91 三、骨折脱位合并脊髓损伤的治疗 早期治疗的目的： （ 1）解除对脊髓或马尾神经的压迫，包 括整复骨折脱位，对仍移位的骨折块或 椎间盘等压迫脊髓的组织予以切除，以 达到减压的效果； （ 2）防止脊髓神经的继发再损伤； （ 3）予以内固定和植骨，恢复脊柱的稳 定性。 92 具体的方法： 合适的固定，包括各种牵引、支具等外固定或 /和手术内固定 以防止因损伤部位的移动而产生脊髓的再损伤 。 药物治疗 手术目的：减压、内固定和植骨融合。 术式：（ 1）后路减压椎弓根钉内固定加植骨术 ；（ 2）侧方减压椎体间内固定加植骨融合术 ；（ 3）开胸前方减压内固定加植骨融合术。 93 手术指征 （ 1）不全脊髓损伤，表现进行性加重，可疑椎管 内有出血情况者需行紧急探查； （ 2） X线片上显示有骨片突入椎管或椎管变形、 狭窄及挤压神经根造成严重疼痛者； （ 3） X线片上显示骨质正常，但腰穿显示脑脊液 流通梗阻，提示有不能肯定的压迫因素。或 MR检 查有椎间盘等组织对脊髓压迫。 （ 4）开放性损伤 94 男， 22岁， L2不稳定性爆破型骨折 95 术后正 位 侧位 96 97 98 99 100 101 102 减少脊髓或马尾神经损