慢病健康管理ppt课件

基本公共卫生服务项目 慢性病慢性病 (高血压、糖尿病高血压、糖尿病 )管理管理 1 (一 )总体服务要求 1.通过本地区社区卫生诊断和门诊服务 等多种途径筛查和发现慢病患者； 2.健康管理团队共同负责社区慢病管理 。应与门诊服务相结合，对依从性不 好的患者，应主动与患者联系，以保 证管理的连续性； 3.随访形式包括门诊就诊、电话追踪和 家庭访视等； 2 4.坚持个体化干预原则，并积极应 用中医药方法对慢病患者进行综合 管理； 5.加强宣传，告知服务内容，使更 多患者和居民愿意接受服务； 6.每次提供服务后及时将相关信息 记入患者健康档案。 3 （二）首次就诊 排除危急 情况 1.病史采集 全科诊疗记录（ SOAP） 2.首次评估（年初 /度评估表） 4 （三）随 访 要 求 1.病情平稳（血压、血糖达标） 2.病情变化 第一次调整治疗方案， 2周内必须随访 1次； 仍未达标或发现并发症建议转诊， 2周 内主动随访。 记录于随访记 录表 应详细记录于 全科诊疗记录 5 （四）随访内容 症状 体征 不同疾病各自特点 辅助检查 生活方式指导 服药依从性 药物不良反应 用药情况 转诊 6 辅辅 助助 检检 查查 目的 早期发现并发症，早期治疗。 原则 至少每年全面体检一次，根据检查 结果增加复查次数，必要时转诊。 内容 观测病情是否进展的重要指标 血糖 * 血脂 肾功 肝功 尿检 尿微量白蛋白 心电图 眼底 *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白 7 辅辅 助助 检检 查查 调脂治疗 1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药 物 治疗后 68周复查一次，以后 46个月复 查一次。 2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线 ， 68周复查一次，以后需要时。 8 （五）随访记录形式 电子版记录 纸质记录 随访表 i. 高血压（高危个体）、糖尿病（高危个体） 、 高血压合并糖尿病 1. 年度随诊超过 4次：再填写一张表； 2.辅助检查：超过 2次，检查结果可记录于随访表的 背面也可记录于全科诊疗中，并注明检查时间。 ii.冠心病 脑卒中 按照培训要求。 9 随 访 表 优点： 简单、方便、不易漏项 有利于各项指标的连续观测及横向 对比 不足： 病情变化时不能提供变化的原因 分析 不能提供医生调整方案的思考 在慢性病管理中随访表与全科诊疗随 诊记录功能是不能互相取代的。有病情变 化或临时事件发生时应详细记录于全科诊 疗记录中。 10 年度评估表 1.用于已管理的患者 本年度个体管理评估 下年度管理计划 2.用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依 从性等进行判断，暂不进行管理效果评价） 11 特 别 提 示 填写随访表和年度评估表前应仔细 阅读填表说明，按照说明规范填写 各项内容。 同时患有高血压和糖尿病时可选 用 “高血压、糖尿病患者随访服务 记录表 ”进行随访管理。 12 特 别 提 示 由正规医疗机构提供的患者辅助检 查结果均应予以认可，以避免重复 检查，增加费用。 “ 慢病患者管理年度评估表 ” 是在 日常随访表基础进行的年度综合性 评估，应相互呼应。 13 高 血 压 病 管 理 （原发性高血压 ） 14 高血压筛查流程图高血压筛查流程图 15 高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图 16 高血压易患人群高血压易患人群 具有以下 1项的危险因素 血压高值（收缩压 120 139mmHg 和 /或舒张压 80 89mmHg） 体重： BMI24kg/m2 和 / 或 腹型肥胖：腰围男 85cm，女 80cm 高血压家族史（一、二级亲属） 长期过量饮酒（每日饮白酒 100ml且每周饮 酒 在 4次以上） 年龄 55岁 长期高盐膳食 。 17 高血压患者的管理 高血压常规筛查 重点对本辖区 35岁及以上居民开展血压筛查 ，筛查方式： 首诊测血压； 居民诊疗过程测量血压； 健康体检及高危人群筛查测量血压； 通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务 机构联系测量血压； 在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛 查。 18 建议慢病高风险人群每半年至少测 量一次血压。 慢病高风险人群为具有以下特征之一者： 血压水平为 130-139/85-89mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为 6.1FBG 7.0mmol/L； 血清总胆固醇水平为 5.2TC 6.2mmol/L ； 男性腰围 90cm，女性腰围 85cm。 19 高血压的随访管理 对原发性高血压患者，每年要提供至少 4次面 对面随访。随访工作要求： 测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧 急转诊。 询问病情、症状，并了解患者心脑血管疾病、 糖尿病等疾病情况； 对患者的体重、心率、体质指数（ BMI值）等 进行测量； 了解患者吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等 情况并进行健康指导。 20 高血压的分类管理与干预 对血压控制满意、无药物不良反应、无 新发并发症或原有并发症无加重的患者 ，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩 压 140和（或）舒张压 90mmHg，或 药物不良反应的患者，结合其服药依从 性，必要时增加现用药物剂量、更换或 增加不同类的降压药物， 2周时随访。 21 高血压的分类管理与干预 对连续两次出现血压控制不满意或药物 不良反应难以控制以及出现新的并发 症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院， 2周内主动随访转 诊情况。 对所有的患者进行有针对性的健康教 育，与患者一起制定生活方式改进目 标并在下一次随访时评估进展。告诉 患者出现哪些异常时应立即就诊。 22 高血压的健康检查 对原发性高血压患者，每年应至少进行 1次较全面健康检查，可与随访相结合 。 检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身 高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并 对口腔、视力、听力和运动功能等进行 粗测判断。 具体内容参照 城乡居民健康档案管理 服务规范 健康体检表，并将检查结果 归档保存管理。 23 高血压的规范管理 1、 规范管理 首次门诊测血压制度，一人一档案 ，一年一次较全面的健康体检（内容 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高 、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等，并对口腔、视 力、听力和运动功能等进行粗测判断 等），至少四次随访，必须测血压、 血糖，及时更新档案，记录完整不缺 项，无逻辑错误。 24 2、 随访要求 对原发性高血压进行登 记，并定期开展随访评估，一年至少 四次面对面随访，随访要测量血压并 评估 是否存在危急情况，测量患者的 体重、心率、计算 BMI指数，了解心脑 血管疾病、糖尿病等情况，并对其吸 烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进 行健康指导，每次随访如实记录不缺 项，并预约下次随访时间，随访时信 息记录要一致，及时更新 (包括纸质档 案和电子档案 )。 25 3、 健康教育 以全国高血压日为契 机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少 脂肪摄入、适量运动、心理平衡、 提高人群对高血压病的认识、控制 体重、保持健康血压，以推迟或预 防高血压病的发生。 26 高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照 高血压危险分层标准进行分级，并 进行危险分层，将其分为低危、中 危、高危和很高危 4个等级。 27 体重管理 管理对象 超重且中心性肥胖者（ BMI24kg/m2且 腰围男性 90cm，女性 85cm）即为体重 管理对象。 随访管理主要内容 身体活动指导 平衡膳食指导 对其体重、腰围进行测量，判断体重的 变化情况。随访的间隔时间原则上不超过 2 周。 28 信息采集（身高、体重、腰围） 筛查表 新的一周膳食指导、 身体活动指导 随访管理 调整指导方案 体重正常人群 超重 /肥胖人群 体重分类 “ 体重管理 ” 个人体重评估报告 维持 “ 健康体重 ” 体重管理报告 （膳食、体力活动指导方案 ） 个人信息管理 （膳食、身体 活动情况） 身体活动评估报告 膳食评估报告 体重监测记录表 体重管理流程图 29 体重正常 平衡膳食 积极参加各种身体活动 监测体重 健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐） 定期检查与肥胖 有关疾病的危险 指标 尽早发现高血压 、血脂异常、冠 心病和糖尿病等 隐患 腰围超标？ 是否存在危险因素？ 腰围不超标 无危险因素 腰围超标有肥胖倾向者 肥胖家族史、有肥胖相关疾病、 膳食不合理、体力活动少等 腰围超标 管理流程 30 考核指标 1.、高血压筛检人数 2、患者健康管理率 年内已管理某病人数 = 100 年内辖区内某病患病总人数 注： 年内辖区内 35岁及以上高血压患者总人 数可按年末本辖区总人口数 45%25% 估算（ 这里 45%为广西 2010年城乡 35岁及以上的常住 居民人口构成比例， 25%为城乡 35岁及以上居 民高血压患病率）。 31 2.某病患者规范管理率 规范管理数 * = 100 年内管理某病患者人数 *按照要求进行某病患者管理的人数 注：年内辖区内 35岁及以上高血压患者总人 数可按年末本辖区总人口数 45%25% 估 算（这里 45%为广西 2010年城乡 35岁及以上 的常住居民人口构成比例， 25%为城乡 35岁 及以上居民高血压患病率） 32 3、 高血压患者规范管理率。指按照要 求已进行高血压规范管理的人数 /年 内纳入管理的高血压患者人数 100% 4、血压控制率。指在随机抽查的 20份 已规范管理的高血压患者档案中， 最近一次随访血压达标人数 /20100% 33 糖尿病管理 34 一、 糖尿病的概述 1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主 伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌 缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、 脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重 减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮 症酸中毒及酮性高渗综合症。 2、糖尿病的危害：患病率高、并发症 发生率高、造成组织器官损害、具有致 残致死的严重危害，具体表现有酮症酸 35 中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，并发血 脑肾及关节皮肤、足受损和低血糖，代 谢综合症，性勃起功能障碍，以及急性 慢性尿路及胆道感染。 二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防 1、临床分型 1型、 2型、其他特殊型 妊娠型糖尿病，无论哪一类型糖尿病在 自然病程中患者的血糖控制可能经过 正常血糖 -正常耐糖量阶段； 高血糖阶 段。 36 2、诊断 正常血糖值： 4.0mmol/L- 6.6mmol/L（ 80-120mg/dI） 3、治疗 改善不良的饮食习惯、控 制健康体重、进行个体化食疗、适当 运动 监测血糖、服用降糖药可联合用 药 胰岛素治疗 37 4、预防实行三级预防 糖尿病的一级预防：在一般人群中宣传 糖尿病的防治知识，糖尿病的定义、症状 、体征、常见的并发症以及危险因素，提 倡健康的行为，合理饮食、适量运动、戒 烟限酒、心理平衡； 糖尿病的二级预防：即对已诊断的糖尿 病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并 发症。关键是尽早和尽可能地控制好患者 的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒 烟等导致并发症的危险因素。 糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的 38 残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活 质量。 三、糖尿病患者的筛查及干预 1、估算病人数是以 18岁以上人群为估 算对象，估算率为 2.6%。 2、筛查对象是以辖区内常住人口筛查 病人人群。 3、干预 生活方式干预：一般要求： 主食减少 2 3两 /日，体重减少 5% 7%， 运动增加 150分钟 /周。 药物干预：根 据患病人群个体需要什么药物干预，什 么时候进行药物干预，用何种药物干预 。 39 1、危险因素： u 遗传易感性 u 体力活动减少及（或）能量摄入增 多 u 肥胖病 u 胎儿及新生儿期营养不良 u 中老年 u 吸烟及药物应激 四、糖尿病发病的危险因素 40 2、控制血糖达标 空腹： 6.1mmol/L（ 110mg/dl ） 餐后 2小时： 8.1mmol/L（ 144mg/dl） 41 糖尿病患者的管理 空腹血糖筛查 对辖区内 35岁及以上居民开展空腹血 糖筛查。 对工作中发现的 2型糖尿病高风险人 群进行有针对性的健康教育，建议其 每半年至少测量一次空腹血糖 。 42 糖尿病患者的健康管理： 对 2型糖尿病患者进行登记，并定期开 展随访评估与健康指导，每年应对患者 进行至少 4次面对随访。每次随访要 免费 对患者测量空腹血糖和血压，并评估是 否存在危急情况，测量患者的体重，计 算 BMI指数，检查足背动脉搏动，了解心 脑血管疾病情况，对其吸烟、饮酒以及 运动、主食摄入和用药等进行健康指导 。 43 糖尿病患者的规范管理： 1、对确诊的糖尿病患者要每年至少提 供一次较全面的健康检查，可与随访相 结合，体检内容包括血压、体重、空腹 血糖、一般体格检查和视力、听力、活 动力、足背动脉搏动情况等，并对口腔 、视力、听力和运动功能等进行粗测判 断等，老年患者建议进行认知功能和情 感状态初筛检查，具体以 城乡居民健 康档案管理服务规范 健康体检表内容 检查。 44 糖尿病患者的随访管理 对确诊的 2型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4次面 对面随访。 45 糖尿病患者的随访要求 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在 危急情况，是否需紧急转诊。 在询问病情、症状过程中，测量患者 的体重，计算体质指数 BMI值，检查 足背动脉搏动，并了解患者心脑血管 疾病、糖尿病等疾病情况。 进一步了解患者吸烟、饮酒以及运动 、主食摄入和用药等情况并进行健康 指导。 46 糖尿病患者分类管理与干预 对血糖控制满意（空腹血糖值 7.0mmol/L），无药物不良反应、无新 发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约下一次随访。 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空 腹血糖值 7.0mmol/L）或药物不良反应 的患者，结合其服药依从性，必要时增 加现有药物剂量、更换或增加不同类降 糖药物， 2周时随访。 47 糖尿病患者分类管理与干预 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或 药物不良反应难以控制以及出现新的 并发症或原有并发症加重的患者，建 议其转诊到上级医院， 2周内主动随 访转诊情况。 对所有的患者进行针对性的健康教育 ，与患者一起制定生活方式改进目标 并在下一次随访时评估进展。告诉患 者出现哪些异常时应立即就诊。 48 糖尿病患者健康检查 每年应至少进行 1次较全面健康检查，可与 随访相结合。 检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高 、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏 、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔 、 视力 、听力和运动功能等进行粗测判断 。 具体内容参照 城乡居民健康档案管理服 务规范 健康体检表，并将检查结果归档 保存管理。 49 糖尿病患者的规范管理工作流程： 门诊筛查登记 查出患者建档 体 检 随访（至少 4次 /年） 指导治疗 和康复