新农合审计发现重复参保现象

新农合审计发现重复参保现象：参保人“看病赚钱” 2010年 06月 07日 08:42:36 来源： 新京报 【字号 大小】【留言】【打印】【关闭】 去年年底，湖北宜昌窑湾乡茶庵村村委会的工作人员为辖区农民办理 2010 年度新农合医 疗。资料图片 旨在为农民提供基本医疗保障的新型农村合作医疗制度开展已 8年，这一政策执行情况 如何，参合农民是否真正得到了实惠，政策执行中还有什么困难和问题？为此，审计署组织 开展全国性的新农合专项审计调查。审计人员发现：个别地区逾万人同时参加新农合和城镇 居民医疗保险，其中不少人进行重复报销，报销金额甚至超过看病总费用，这等于“看病还 赚钱了”。 审计署社会保障审计司司长李建新透露，今年 5月，审计署组织 9个特派办，分别对安 徽、湖北、江苏、辽宁、湖南、四川、福建、河南、黑龙江 9省新农合基金的筹集、使用、 管理和新农合及相关配套政策落实情况进行审计调查。 基层医改效果纳入调查 根据审计调查方案，审计署每个省份调查 5个县，每个县延伸调查 2个乡镇卫生院。 此次审计调查不拘泥于新农合资金和政策落实情况，农村公共卫生工作也被纳入审计调 查范围。包括因病致贫未得到有效缓解的问题，对住院费用按规定报销后个人负担费用仍然 较重的五保户、贫困户及其他符合条件的农民是否实施了医疗救助等。李建新说，审计调查 中密切注意基层医改等新情况，要及时将现行制度执行效果反映出来。 信息系统存安全隐患 李建新透露了截至 5月中旬各调查组发现的主要问题，其中包括医疗救助与新农合制度 衔接不够充分，对五保户、贫困户参合和医后救助不到位；参合农民重复参保，有的存在重 复报销现象；基本药物零加价政策推行缓慢，乡镇卫生院药品加价率高；新农合信息系统建 设普遍落后；经办机构监督管理不到位等管理问题。 信息系统建设作为新农合制度的基础性工作，也在此次审计调查范围。审计署上海特派 办社保处副处长张磊透露，一些省新农合信息系统建设较早，但存在数据录入不规范问题， 联网后省级系统难以抓取县级系统里的有效数据，降低了信息管理效率。此外，部分县的信 息系统采取外包的方式，存在数据安全隐患。 李建新表示，此次审计调查将结合各地发现的问题，进行深入研究、分析原因，及时提 出有针对性的建议，促进惠民政策落实到位。 调查焦点 1 试点怪象 住院率暴降五成 一些患者为达到住院报销起付线而选择并未实行药品零差价的医院 作为首批医改试点县，审计人员发现，安徽省庐江县的乡镇卫生院在医改试点后，面临 患者数量减少并影响农民就近医疗的问题。 审计署驻上海特派员办事处审计人员表示，以金牛镇中心卫生院为例，该卫生院医改实 施前药品加价率平均在 50，今年进行医改试点后，由于实行药品零差价药品费用大降，一 些患者达不到住院报销的起付线，而前往并未实行药品零差价的县医院。 根据审计调查，该卫生院今年一季度住院数量同比下降 46。而庐江县一季度 80的新 农合基金都用于县级以上医院报销，乡镇卫生院报销不足 20。审计署上海特派办副特派员 吕劲松表示，住院量下降，患者减少，将会导致乡镇卫生院不能为当地农民及时有效地提供 医疗服务。 就此，审计人员已向庐江县提出建议。庐江县表示，正在研究下半年乡镇卫生院住院不 再设起付线，以满足农民就近医疗的需求。 2 重复报销 看个病还能赚钱 一患者在新农合和城镇居民医保共报销 4000多元，超出治疗费 1700多元 审计署上海特派办审计人员在对安徽省两县的新农合审计中，发现了奇怪的现象 两个县共有超过 1.5万人同时参加了新农合和城镇居民医疗保险。审计人员陈宇红介绍，经 过身份证比对发现，重复参保的主要是学生。 由于新农合系统和城镇居民医保系统不对接，出现了同一参保人分别在两个系统报销的 情况。审计组对第一次生病报销的人的统计显示，有 100人重复报销，其中 50多人在两边重 复报销后，报销金额竟然超过了看病本身的费用总额，“这等于看病还赚钱了。”以一名意 外伤害患者报销为例，该患者在新农合和城镇居民医保共获得报销 4000多元，超出其实际治 疗费 1700多元。 吕劲松分析，学生重复参保缘于制度不同，农村的学生既在农村以家庭为单位参加了新 农合，又在学校参加了城镇居民医保。以一县 4000余人重复参保计算，新农合各级财政对参 保人的补助达 120元，农民个人缴费 30元；城镇居民医保财政补助水平和新农合相同，但个 人缴费 40元。重复参保使财政多补助了 40多万元。 尽管安徽省有关部门提出不允许重复参保，但并无正式文件。对重复参保问题，国家层 面亦没有明确规定。吕劲松说，“我们将督促安徽尽快解决重复参保问题。” 3 医保并轨 过度医疗难终结 卫生院“充分利用”设备进行检查，如检查费难以上升，就延长住院时间增收 早在 2008年就启动了城乡医保一体化试点的湖北鄂州，也被纳入审计调查范围。鄂州市 人保局局长余争鸣介绍，鄂州市将新农合和城镇居民医保统一，设定两个档次的缴费标准和 待遇标准，一档筹资标准 150元/年，其中个人缴费 30元，财政补贴 120元，报销封顶线 4 万元；二档筹资标准 270元/年，其中个人缴费 150元，财政补贴 120元，报销封顶线在五年 内逐步提高到 12万元。不论农民还是市民，均可在这两档中自由选择。 鄂州模式的关键在于突破了机构整合问题鄂州将卫生部门下属农合办整体移交给 人保局下属的医保局。审计署驻武汉特派员办事处副特派员吕衡提出，鄂州机构整合后改变 了卫生部门主管新农合“老子管儿子”可能带来的监督不力问题，但医保局在监管上专业优 势不如卫生部门。 审计组抽查三个乡镇卫生院，发现都存在过度检查的问题，这些卫生院无论医疗设备条 件好还是不好，基本上都会“充分利用”设备对患者进行检查。而设备条件差的卫生院，由 于检查费难以上升，通常会采取延长病人住院时间等做法以增加收入。 审计人员刘忠文坦言，对于如何界定过度医疗问题，医保局显得专业性不足，审计组就 此向鄂州提出建议。鄂州市拟招聘 10名医疗专业人员专事监管，以解决这一问题。 审计个案 审计怎么“审”？ 筛个案、入农户、验单据 5 月 26日一大早，审计署上海特派办社保处的审计人员谌武就从审计组驻地出发，前往 20公里外、舒城县张母桥镇合心村的汪大勇家。 谌武是从舒城县新农合信息系统的报销记录中注意到汪大勇的，记录显示他每个月都有 报销，而且费用很高。谌武希望能和汪大勇核实一些报销的问题，但对方一直住在外地，约 了几次无果，最后终于等到汪大勇回家。 在家里，汪大勇给谌武拿出厚厚一叠票据。谌武对这些票据一一核验，最终确认没有问 题。 2006 年汪大勇在上海做了肾移植手术，2007 年舒城县实行新农合后，他参加了新农合。 汪大勇出院后由于要服用抗排异药物，一年费用高达 7万元，新农合可以报销 75，尽管如 此，汪大勇还要借钱负担自费部分，不过他也认为，能报 75已经很好了，否则他只能停药。 这种到农户家中进行审计调查，是审计人员经常要做的工作。审计署上海特派办副特派员吕 劲松介绍，由于安徽省曾发现过利用假发票骗取新农合基金的问题，审计人员对此进行了特 别关注。 这番努力已有收获。审计组通过数据分析，将大额报销、频繁报销的参保人筛选出来， 并对卫生院进行调查，发现其中有一个参保人在新农合和城镇居民医保中进行重复大额报销。 经过对其报销使用的发票、药品发货单等凭证核验，确认均系伪造。审计人员忧心的是， 如此健全的成套报销凭证，凭患者个人很难做到。吕劲松表示，作为审计部门，对于有疑问 的收入和支出，都要进行审计，最终将形成详细的审计调查报告报送审计署。 数据 参合人口 8.33亿 截至