CRRT的临床应用ppt课件

1 ICU 徐盛林 2 一 .连续性肾脏替代治疗的定义及概述 二 .连续性肾脏替代治疗的原理和方法 三 .连续性肾脏替代治疗的技术特点 四 .CRRT相关临床技术 五 .CRRT的临床应用 六 .危重症患者 CRRT治疗的综合管理和护理 七 .CRRT的展望 3 一 .连续性肾脏替代治疗的定义及概述 1.定义： 连续性肾脏替代治疗 （ Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT ）是指一组体外血液净化治疗的技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗 方式的总称。 1977年由德国医生 Kramer开始应用，从此 CRRT在急性肾衰及多 器官功能衰竭患者治疗中取得广泛应用。 2.概述： 传统的 CRRT技术每天持续治疗 24小时，但目前临床常根据患者病情做适当 调整。近年来， CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代受损的肾脏，已经扩展到 常见急危重症患者的急救，与机械通气和全肠外营养地位同等重要。故近年来 有人将其称之为 “CBP(Continuous Blood Purification，连续性血液净化） 4 二 .连续性肾脏替代治疗的原理和方法 1.缓慢连续性超滤 （ Slow Continuous Ultrafiltraion,SCUF) SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质和水分，特点是不需要置换液和透 析液，对溶质清除不理想，不能保证肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透 析治疗。 适应症 （ 1）药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿； （ 2）难治性心力衰竭； （ 3）急慢性肺水肿。 5 二 .连续性肾脏替代治疗的原理和方法 SCUF禁忌症： （ 1）严重低血压 （ 2）致命性心律失常 （ 3）存在血栓栓塞疾病高度风险的患者 早年 SCUF主张用低通量透析器，近年来主张用高通量透析器。因为透析器 通量影响溶质和水分的清除效率。 6 一 .连续性肾脏替代治疗的定义及概述 2.连续性静脉 -静脉血液滤过（ Continuous Venovenous Hemofiltration, CVVH) 利用对流的原理清除体内大中小分子物质、水分和电解质。它根据原发病的 治疗需求补充置换液，通过超滤降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。因为 是连续滤过，故比一般的血液滤过更接近与肾小球滤过的生理。 说明：其操作流程见图，所示置换液为后稀释。 目前主张用高通量的 CVVH，血流可达 200-300 ml/min，前稀释置换液 6-9L/h,后稀释为 3-5L/h。 但高通量需要大量置换液，临床工作量大。 7 二 .连续性肾脏替代治疗的原理和方法 3.连续性静脉 -静脉血液透析（ Continuous Venovenous Hemodialysis, CVVHD) 利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分。当透析 液流量为 100-150ml/min（此量小于血流量）时，可使透析液中全部小分子溶质呈 饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。 当透析液流量增加时，则清除溶质的能力进一步提高。 说明：透析液输入方向与血液相反 透析液 8 二 .连续性肾脏替代治疗的原理和方法 4.连续性静脉 -静脉血液透析滤过（ Continuous Venovenous Hemodiafiltration,CVVHDF) 是在 CVVH的基础上发展起来的，加做透析 以弥补 CVVH清除溶质不足的缺点。原理的对流加弥散，不仅增加了小分子物质 的清除，还能有效清除中大分子。 说明： CVVHDF时应用高通量透析器， 透析液逆血流方向 置换液 透析液 9 二 .连续性肾脏替代治疗的原理和方法 5.持续性高通量透析（ Continuous igh Flux Dialysis,CHFD） 应 用合成膜透析器进行血液滤过和血液透析，无置换液。超滤过程有两个不同的 泵控制，一个泵输入透析液，另一个泵控制透析液流出量和超滤。当透析 4h后 ，透析液中尿素和肌酐浓度与血浆浓度平衡后需要更换透析液。零超滤时，透 析器存在超滤和反超滤现象，不仅存在弥散，也有对流清除溶质，对中大分子 溶质清除率增多。 说明：此种模式需要机器和透析器同时支持才可，目前临床使用较少。 配置与 CVVHDF类似。 10 二 .连续性肾脏替代治疗的原理和方法 6.连续性高容量血液滤过（ High Volume Hemofiltration,HVHF) 持续进行 CVVH，每日输入置换液 50，同时应用高通量透析器，膜面积 1.6 2.2 ， 称之为 HVHF。标准 HVHF有两种方法 ：（）标准 CVVH，超滤量维持 ；（）白天超滤量，夜间标准 CVVH，超滤总量 60L/d 。 说明：高容量血液滤过需要高容量透析器，膜面积较大，置换液用量较多， 血流要求较高，一般血流 300ml/min,而对于危重症患者，特别是急性胰腺炎、 脓毒血症患者，清除效率较大，能起到明显的治疗效果，但对于绝大多数患者不 适用，故临床一般采用较少。 11 三 .连续性肾脏替代治疗的技术特点 1.血流动力学稳定 急性肾衰由于血管调节功能下降，机体容量负荷上升，短时间内清除过多 水分导致低血压，反复的低血压会加重肾损伤，降低患者生存率。 CRRT能连续 、缓慢、等渗第清除水分和溶质，符合人体生理，并且能随时调整液体平衡， 故对血流动力学影响较少。但 CRRT可导致容量丢失，需严密监测出入量。 2.溶质清除率高 连续缓慢的清除溶质和水分，使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒 素浓度较低，与常规血液透析相比， CRRT有更高的毒素清除率，但置换液量必 须加大，时间必须延长，频率必须增加。 12 三 .连续性肾脏替代治疗的技术特点 3.补充液体和肠外营养不受限制 营养状况是影响 ARF、 MODS和危重患者预后的重要因素之一。常规透析 的 ARF患者，由于少尿、补液量受限，限制了营养的补充。出现负氮平衡和热 量摄入不足。 CRRT能根据患者营养需求补充大量液体，为营养支持治疗提供保 障。 4.清除炎性介质和细胞因子 可以治疗败血症和 MODS，清除肿瘤坏死因子，主要机制是通过对流和吸附 清除溶质。炎性介质的清除与滤器的选择及治疗剂量有关，高通量滤过、增加 剂量、吸附型滤器可提高炎性介质的清除率。 13 四 .CRRT相关临床技术 1.血管通路 CRRT常用临时性血管通路，通常采用股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉置管。一般采用单根 双腔导管，但存在再循环。也有采用两根单腔导管分别至于不同部位，保证了血流量、减少再 循环，但增加感染的机会。 2.抗凝技术 抗凝的目标是长时间维持滤器和血液净化的有效性，尽量减少全身出血的发生率。 （ 1）普通肝素：前稀释首剂 15-20mg（ 1875-2500U ），追加 5-10mg（ 625-1250U） /h；后 稀释首剂 20-30mg（ 2500-3750U），追加 8-15mg（ 1000-1878U） /h。治疗结束前 30-60min 停止追加。同时根据患者凝血情况酌情调整，治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少。 优点：简单方便，过量可用鱼精蛋白中和；缺点：出血发生率高，长期应用有血小板减少并发 症。 14 四 .CRRT相关临床技术 2.抗凝技术 （ 2）低分子肝素：首剂 60-80U/Kg，推荐治疗前 20-30min静脉注射；追加剂量 30-40U/Kg， 每 4-6h追加一次。治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少。亦可首剂 15-20U/Kg，追加 7.5- 10U/Kg.h。 优点：较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，出血危险性小、生物利用度高、使用方便，是 理想的抗凝剂。 缺点：鱼精蛋白不能充分中中和，监测手段复杂。 （ 3）局部枸橼酸抗凝：浓度一般为 4%-46.7%，常用 4%枸橼酸钠 180ml/h滤器前输入，控制滤 器后的游离钙离子浓度 0.25-0.35mmol/L；静脉给予 0.056mmol/L的氯化钙生理盐水（ 10%氯 化钙 80ml加入到 1000mlNS） 40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0-1.35mmol/L，直至血 液净化结束。也可采用枸橼酸置换液实施。 优点： 仅有抗凝作用，可用于活动性出血或高危出血患者，不需要高血流量。 缺点：容量负荷过多、需监测血钙、容易发生高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症、凝血 。 15 四 .CRRT相关临床技术 2.抗凝技术 （ 4）阿加曲班：日本企业生产，一般 60-120ug(Kg.h)持续滤器前给药，也可给予 250ug/Kg左 右的首剂。需根据患者凝血情况作出调整。 优点：使用简单方便 缺点：生产企业较少、价格昂贵、无拮抗剂。 （ 5）无抗凝：治疗前给予 40mg/L（ 0.8ml肝素加入 1000mlNS中）的肝素盐水冲管，保留 20min 后给予 NS500ml冲洗，治疗过程中每 0.5-1h给予 NS冲管一次。 优点：出血风险大大降低 缺点：额外增加液体负荷，需要增加超滤。 16 五 .CRRT的临床应用 1.适应症： （ 1）肾脏疾病 A.急性肾损伤（ AKI）：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水分或毒性物 质，如 AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、 ARDS、外科术后、严重感染等 B.慢性肾衰竭（ CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学 不稳定等。 （ 2）非肾脏疾病：包括 MODS、脓毒血症或败血症休克、 ARDS、挤压综合征、乳 酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药 物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、 肿瘤溶解综合征、过高热等。 17 五 .CRRT的临床应用 2.禁忌症 无绝对禁忌症，但下列情况应慎用： A.活动性出血特别是颅内出血或颅内压增高 ； B.难以纠正的严重休克或低血压； C.严重心肌病变并有难治性心力衰竭； D.严重心律失常； E.严重的凝血功能障碍； F.精神障碍不能配合治疗； G.无法建立合适的血管通路。 18 五 .CRRT的临床应用 3.置换液和透析液： 透析液 /置换液应含有适当的缓冲液和电解质浓度，并通过 CRRT治疗使患者 内环境恢复正常；电解质原则上要求与生理浓度相符；透析液和置换液的要求 和配置并无明显差异。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但 MODS及脓毒症伴乳酸中 毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐，所以推荐使用碳酸氢盐作为缓冲剂。 说明：目前国内尚没有商品化的碳酸氢盐置换液，只有半成品置换液，需 要加入、 Ga、 Mg等离子，因为碳酸氢盐不稳定，且容易与钙离子，镁离子形 成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。有的医院自行配置置换液。 19 五 .CRRT的临床应用 3.置换液和透析液： 中山大学附属第一医院肾内科配方 注：氯化钙不加入 3升袋中，另由注射 泵 10-15ml/h单独泵入。 电解质 正常浓度 Na 135145 mmol/L K 3.55.5 mmol/L Cl 96110 mmol/L HCO3- 2226 mmol/L (平均 24 mmol/L) Ca 2.25 2.63mmol/L(9.0 l0.5mg/dl) Mg 0.8 1.25mmol/L(2 3mg/dl) 糖 100200 mg/dL (5.611.1 mmol/L) 20 五 .CRRT的临床应用 3.置换液和透析液： 液体量 终浓度 生理盐水 2000ml 钠 138.7mmol/L 注射用水 700 5%葡萄糖 100ml 糖 9.2mmol/L 5%氯化钙 15ml 钙 2.25mmol/L 25%硫酸镁 2.5ml 镁 1.67mmol/L 5%碳酸氢钠 180ml 碳酸氢根 36mmol/L 广东省人民医院肾内科 注：氯化钙不加入 3升袋中，另由注射 泵 10-15ml/h单独泵入。 21 五 .CRRT的临床应用 注：氯化钙不加入 3升袋中，另由注 射泵 10-15ml/h单独泵入。 液体量 终浓度 生理盐水 2500ml 钠 102.7mmol/L 注射用水 500 5%葡萄糖 100ml 糖 9.2mmol/L 5%氯化钙 15ml 钙 2.25mmol/L 25%硫酸镁 2.5ml 镁 1.67mmol/L) 10%KCL5-10ml 5%碳酸氢钠 150-250ml/h另外补给 广东省人民医院肾内科3.置换液和透析液： 4.透析器的选择：选择生物相容性好、高通透性、吸附力强的高分子合成膜是 治疗成功的关键之一。 22 六 .危重症患者 CRRT治疗的综合管理和护理 （一） CRRT治疗的综合管理 接受 CRRT治疗的患者大多在 ICU，需要血液净化护士在特定的环境中做好相应的治疗和护 理工作。 1.环境准备：一般在基础护理之后开始血液净化，有条件的需对地面、桌面消毒擦拭，严 格限制患者家属进入 CRRT场所，配置置换液的场所必须要有空间净化装置。 2.药品及物品准备： （ 1）药品：抗凝剂、血制品，无菌溶液； （ 2） CRRT物品： CRRT机器及配套的血路管、透析器、静脉高营养袋、电子称等； （ 3）抢救物品：各类抢救药物、氧气、心电监护、呼吸机、吸引器等。 3.建立协管通路前的准备：备皮、清洁皮肤、穿刺 4.其他准备：与科室做好协调工作，包括抗生素、升压药、血管活性药、血制品、营养要 等，液体的出量记录。 23 六 .危重症患者 CRRT治疗的综合管理和护理 （二） CRRT治疗的综合护理： 1.心理护理； 2.严密观察病情变化： 24小时监测生命体征，半小时或一小时记录一次。合理调整机器参数。 3.CRRT装置的工作状态：要求绝对安全，密切观察滤器及滤网有无凝血、各种压力参数的变化 、各种监控及报警系统的状态。 4.化验监测： CRRT前中后监测肾功、电解质、血气，有异常随时调整置换液。 5.血管通路的护理：防止导管及穿刺针脱落造成出血。 6.治疗过程注意 ：（ 1）正确计算液体出入，保证平衡；（ 2）严格执行无菌操作，防止血源性 感染。 24 六 .危重症患者 CRRT治疗的综合管理和护理 （二） CRRT治疗的综合护理： 7.置换液温度：以 36度为宜。 MODS时，低血压可不加温，低温可使血压升高。 8.抗凝剂效果观察： CRRT过程中监测 ACT，如 180s,可无抗凝；术中监测动静脉压、跨膜压、 透析器情况，随时追加抗凝剂，同时观察有无出血现象。保持