恶性实体肿瘤的疗效评价标准ppt课件

1 抗癌药物 疗效评价标准的再考量 2 1980 1981-WHO 标 准 1990 2000 2010 1994-RECICL 2000-EASL 标 准 2004-RECICL revised 2008-AASLD/JNCI 标 准 2009-modified RECIST 2009-RECIST(revised) 2000-RECIST 2007-Choi 标 准 (GIST) 2009-RECIST 1.1 实体瘤近期疗效评估标准的演变 实 体瘤指南 肝癌指南 10个 AASLD:美国肝病 协 会 EASL: 欧洲肝病研究会 RECICL: 肝癌 疗 效 评 估 标 准 3 恶 性 肿 瘤 疗 效 评 估 标 准 -回 顾 14个 1960年，美国国家癌症研究所 (NCI)，首次提出了癌症化 疗疗效评价标准的概念和方法 20世纪 70年代，通过影像检查或体检等肿瘤评估方法， 以测得的 客观缓解率 为依据批准抗肿瘤药物上市 1 1980年， WHO评估化疗药物，是以肿瘤大小为标准 2 2000年， NCI 实体瘤疗效评估小组 制定，用肿瘤大小评 估抗肿瘤药物疗效的指导原则 (RECIST)3 1. Guidance for Industry Clinical Trial Endpoints for the Approval of Cancer Drugs and Biologics. 2. Miller AB,et al.Cancer. 1981 Jan 1;47(1):207-14. 3. Therasse P,et al.J Natl Cancer Inst. 2000 Feb 2;92(3):205-16. 传统疗效评估以肿瘤大小变化为标准 5 WHO疗效评价标准（ 1979年） 以肿瘤大小的变化作为判断疗效的标准 二维（双径）测量 以最大径 (a)及其最大垂直径 (b)的乘积代表肿瘤面积 ab a b 6 WHO 标准 以 肿瘤大小的变化 作为判断疗效的标准 特点 疗效 不足 主要以肿瘤体积缩小 为目的（最大长径与 最大垂直径的 乘积 ） CR： 可见病变完全消失， 1月 PR ： 缩小 50%， 4周 SD ： 缩小 50%，新病灶 1. 对需测量的病灶及需评价 的病 灶未作统一规定 2. 是评价单个病灶还是全部 肿瘤不明确 3. 对已广泛应用的检查方法 如 CT、 MRI并未提及 CR: co mp let e res po ns e 完 全 缓 解 PR: partial response 部分 缓 解 NC/SD: stable disease 稳 定 PD : pr ogr ess ive dis eas e 进 展 7 基线 8 周 WHO bi-linear measurement Baseline： 92.2100.3=9200 8 Weeks： 72.273.7=5250 缩小不足 50%， SD 8 WHO疗效评价标准的不足 可 评 价的和可 测 量大 小病灶的改 变 混 为 一 体， 导 致 疗 效判断在 各研究 组间 各不相同 对 最小病灶的大小及 病灶的数量亦无明确 的 规 定 PD的定 义 在涉及 单 个 病灶 还 是全部 肿 瘤 ( 可 测 量 肿 瘤病灶的 总 和 )不明确 新的 诊 断病 变 范 围 的 影像学方法，如 CT和 MRI己被广泛的 应 用 ，但未明确 规 定 疗 效 评 价存在差异而 难 以比 较 ，往往 导 致不 正确的 结论 9 2000年美国 NCI等正式发表 RECIST标准： 采用单径测量代替双径测量 保留 WHO标准中的 CR、 PR、 SD、 PD概念 相比 WHO标准， 更精确、简便、重复性好， 同时增加了治疗机会，进行 全面评 估，并引进了影像学新概念。 RECIST 标准：以肿瘤单径变化作为判断疗 效的标准 特点 疗效 不足 测量肿瘤最大长径 CR: 所有目标病灶消失 PR :基线病灶长径总和缩 小 30% SD: 缩小未达 PR或增加未 到 PD PD: 病灶长径总和增加 20%或出现新病灶 1. 当肿瘤形态不规则或瘤 体在治疗后发生不均匀 性退缩时 ,是否还适用未 知 2. 以稳定肿瘤细胞为主要 目的的分子靶向药物及 介入治疗， RECIST并 不完全适用 （双径乘积增大 25%，相当于体 积增大 43%），过高评定 PD（假 性进展），使得一些病人过早 地失去了治疗机会 RECIST: Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 10 RECIST 标准： 单径测量法，以肿瘤 最大径 的变化来代表 体积 的变化 a c a b 最长径之和 : b+c 最长径 : a 11 RECIST和 WHO测量方法比较 Suzuki C et al. Radiographics 2008;28:329-344 2008 by Radiological Society of North America 12 疗效 RECIST 评价 指标 肿瘤最大径用常规方法测量 20mm；螺旋 CT测量 10mm CR 所有靶病变完全消失 PR 靶病变最大径之和缩小 30% SD 变化处于部分缓解和进展之间 PD 靶病变最大径之和增大 20%或出现新病灶 RECIST 1.0标准 RECIST 1.1标准 测量病灶的数 目 每个器官最多 5个， 总数不超过 10个 每个器官最多 2个靶病 灶，总数不超过 5个 淋巴结 未指定 靶病灶短径 15mm，良性病灶 2 cm病灶，只需 1项影像学技术证实 . The AASLD practice guideline for the clinical management of HCC 35 目标病灶 1 cm，无法确 定是否为新 病灶 目标病灶增大 至 1 cm 以上， 并具有典型强 化特征 36 总评估，综合靶病灶，非靶病灶和新病灶 37 mRECIST 评估 HCC (A)使用传统 RECIST评估最大单径； (B) 使用 mRECIST 评估活性病灶 的最大单径 38 mRECIST： CRPD 治疗前 治疗中 治疗后 39 治疗前 治疗后 RECIST = SD mRECIST = CR 40 RECIST = PD mRECIST = CR 治疗前 治疗后 41 RECIST = SD mRECIST = PR 治疗前 治疗后 42 介入后肝内靶病灶测量 平扫期 动脉期 Despite Lipidol retention from prior chemoembolization, a clear-cut hypervascular mass that can be accurately measured on arterial-phase scans 43 RECIST = SD; mRECIST = PD 治疗前 治疗后 44 贝 伐珠 单 抗 mCRC治 疗 不同 疗 效 评 价 标 准患者 实 例 Chun YS, et al. JAMA 2009;302(21):2338-2344. 很多肿瘤治疗后退缩呈现囊性病变而影像学病灶的消 失却相对较少 RECIST评价 SD， CT形态学为部分有效的患者实例 RECIST评价 SD， CT形态学为显著有效的患者实例 45 mRECIST标准 小 结 病理和影像的结合非常重要 抗血管生成药物改变肿瘤血流，对肿瘤评估具有 重要影响 计算机直接容积测量 强化病灶，确定 PR和 PD应 在未来临床试验中予以优先考虑 肿瘤强化病灶不规则，混杂强化，不易测量 人工测量的误差 46 CHOI标 准：来源及 疗 效 评 价方法 2004年， Choi发现在 GIST中以 FDG-PET为标准， 与肿瘤直径相比，肿瘤密度能更有效地评估伊马替尼的 疗效 Choi H, Charnsangavej C, et al. Am J Roentgenol 2004;183:1619-1628. 伊马替尼治疗前 ： HU=87（ CT值 ）， FDG-PET高代 谢 伊马替尼治疗后 ： HU=29， FDG-PET无代 谢 疗效 CHOI 评价指标 CT评价 Hu值 (肿瘤密度 )的变化 CR 所有可测量病灶和不可测量病灶全部消失，无新病灶 PR 肿瘤最长径之和缩小 10%，或肿瘤密度下降 (Hu)15%，无新病灶 SD 非 CR/PR/PD ，肿瘤相关症状无加重 PD 肿瘤最长径之和增加 10%， 或肿瘤密度 (Hu)改变不符合 PR标准； 出现新病灶；瘤内新生结节或原瘤内新生 结节体积增加 47 伊 马 替尼 评 价 标 准： CHOI vs. RECIST 伊马替尼治疗 GIST后， CHOI标准评价与 OS有良好相关性， 而 RECIST标准则未体现这种相关性 CHOI标准 RECIST标准 Benjamin RS, et al. J Clin Oncol 2007;25(13):1760-1764； C. D. Blanke, etc. JCO February 1, 2008 vol. 26 no. 4 620-625 达到 SD（疾病稳定）与达到 PR（部分缓解）的患者生存 期基本相同， 获得 SD与 PR治疗反应的患者的临床获益是相似 48 MASS标 准： 晚期 肾 癌中的抗血管生成 疗 效 评 价 MASS=Morphology, Attenuation, Size, Structure 疗效 MASS标准 良好缓解 未出现新病灶；并包括下列任何一项： 1. 肿瘤大小缩小 20% 2. 一个或多个实质性肿瘤病灶发生中心坏死或密度 降低 40% 中等缓解 不符合良好缓解或缓解不良的标准 缓解不良 符合以下任一标准： 1. 肿瘤大小增大 20%，且不伴有肿瘤中心坏死或 密度降低 2. 新发转移灶，肿瘤中心变实 a， 或治疗前密度较低 无增强的病灶出现密度升高 中心变实是指治疗前肿瘤中心坏死，治疗后肿瘤中心完全或接近完全密度升高 (增强 CT) Smith AD, et al. AJR 2010;194:1470-1478. PFS： RECIST标准下， PR与 SD患者无差异 49 IrRc Immune-Related Response Criteria 免疫相关疗效标准 50 免疫检查点作用机制 51 52 （ - ） （ + ） （ +） 53 恶性肿瘤与 PD-L1 u 表达于实体瘤和血液肿瘤 细胞膜 表面，表达 率不一 u PD-L1信号通路的激活 抑制抗肿瘤免疫反应 u 在临床试验中，获得 2050%缓解率 u PD-1 抑制剂具有广泛的抗肿瘤效应 为什么临 床试验只 检测 PD- L1表达？ 54 早期 / 快速 缓解 缓慢 /延迟 缓解 进展后缓解 新发病灶， 再次治疗后 缓解 再次治疗后 ，出现 混合 型 缓解 免疫阻滞剂的疗效缓解方式 55 A 早期 / 快速 缓解 类似 化疗 药物 56 B 缓慢 /延迟反应模式 类似于一 般分子靶 向药物 57 C 进展后缓解 58 D 新发病灶，再次治疗后缓解 基 线 2008/2/10 开始治疗 12 周 2010/11/17 停药 24 周 2011/2/15 进展 42 周 再次治疗前 新基线 56 周 再次治疗后 CR 59 E 再次治疗后，出现 混合型 缓解 治疗前：右侧 下肢，恶黑转 移灶 治疗 3周，病灶 增大，数目增 多 治疗 1年，病灶 逐渐缩小，直 至消失 60 61 Change in Target Lesions From Baseline After Nivolumab Therapy 免疫治 疗肿 瘤反 应 模式 Wolchok JD, et al. Clin Cancer Res. 2009 Dec 1;15(23):7412-20. Hoos A. Ann Oncol. 2012 Sep;23 Suppl 8:viii47-52. 起始肿瘤体积增大后发生缓解 出现新的病灶后，肿瘤体积缩小 25 -100 -50 时间 (天 ) 时间 (天 ) 肿瘤体积自基线的变化 (%) 肿瘤体积自基线的变化 (%) 治疗开始 治疗开始 50 0 -25 -75 -125 -63 21 105 189 273 357 441 525 -125 -63 -21 21 63 105 147 189 231 273 315 357 -100 -75 -50 -25 0 25 50 虚线为进展性疾病 的疗效阈值 (RECIST) 时间 (天 ) 肿瘤体积自基线的变化 (%) 治疗开始 150 -125 -100 -75 -50 -25 0 25 50 100 -63 -21 21 63 105 147 189 231 273 315 357 时间 (天 ) 肿瘤体积自基线的变化 (%) 治疗开始 总体 基线 新病灶 -63 -21 21 63 105 147 189 231 273 315 357 -125 -100 -75 -50 -25 0 25 50 基线病灶的反应 疾病稳定伴肿瘤体积缓慢下降 免疫治疗药物 Ipilimumab治疗晚期黑色素瘤的 4种不同的与延长总生存相关的反应模式 63 IrRc Tumor Burden = SPD （索引病灶）（ index lesions） + SPD （新发可测量病灶） SPD：肿瘤最大长径乘以与之垂直的最长径 Nivolumab 免疫相关 疗 效 评 价 标 准的更新 Wolchok JD, et al. Clin Cancer Res 2009;15(23):741220. 评价 WHO Immune-related Response Criteria (irRC) 新可测量 病灶 (5 5 mm) PD 算入肿瘤负荷 新不可测 量病灶 (5 5 mm) PD 非 PD，但不能纳入irCR CR 连续两次观察（间 隔 4周）所有病灶 消失 连续两次观察（间隔 4周）所有病灶消失 PR 连续两次观察（间 隔 4周）所有病灶 直径减少 50% 连续两次观察（间隔 4周）肿瘤负荷减少 50% SD 病灶直径较基线下 降不足 50% ，或增 大不足 25% 肿瘤负荷较基线下降不 足 50%，或增大不足 25% PD 病灶直径较基线增 加至少 25