毒麻药品管理和使用ppt课件

L o g o 麻醉药品、精神药品（第一类） 的管理和使用 基本概念及政策法规1 医院麻、精药品管理制度2 5 处方开具注意事项4 主要内容 我院麻、精药品使用情况3 麻、精药品临床使用原则 2 基本概念及政策法规 3 v国际禁毒公约划分活性精神物质： 麻醉药品 精神药品 易制毒药品、试剂 其他依赖性药物 基本概念 4 麻醉药品： 对中枢神经有麻醉作用 连续使用后易产生身体依赖性 能形成瘾癖 基本概念 5 精神药品： 是指直接作用于中枢神经系统， 使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。 根据使人体产生的依赖性和危害人体健康的程度划分为： 第一类精神药品 第二类精神药品 6 v药物依赖性（药物成瘾性） 身体依赖 主要是机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适 应状态，包括耐受性和停药后的戒断症状（兴奋、 失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻，甚 至虚脱、意识丧失等）。 精神依赖 是指药物对中枢神经系统作用所产生的一种特殊的 精神效应，表现为对药物的强烈渴求和强迫性觅药 行为。 7 v药物双重特性 药品：合理使用，临床治疗 毒品：非正常需要，强迫性寻求 8 v 例：近年来，我国部分地区出现了个别犯罪分子 利用氯胺酮制剂获取毒品的问题。 原国家药品监督管理局于 2001年下发了 关于氯胺酮管理问题的通知 (国药 监安 (2001)235号 )，文件规定： 氯胺酮原料药按第二类精神药品管理 ； 氯胺酮制剂按处方药管理，在医疗机 构凭处方使用，药品零售企业不得经营 。 K粉（氯胺酮） 9 v镇痛药作用机理 阿片类受体占据比例与镇痛、麻醉作用关系极为密切 受体 位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神经系统 1受体 -主要作用是镇痛、镇静和心率减慢（芬太尼） 2受体 -主要作用呼吸抑制、欣快感和生理依赖性（吗啡） 受体 -位于脊髓水平和大脑皮质 主要作用是轻度镇痛、镇静作用，可呼吸抑制 受体 -有轻度镇痛、呼吸抑制作用 10 v容易产生精神依赖的药物 吗啡 海洛因 可待因 度冷丁 巴比妥类药物 11 v麻醉、精神药品管理主要政策法规 药品管理法 执业医师法 医疗机构管理条例 麻醉药品、精神药品管理条例 处方管理办法 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 麻醉药品临床应用指导原则 精神药品临床应用指导原则 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定 政策法规 12 医院麻、精药品管理制度 13 v 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡 管理规定 印鉴卡 有效期为三年。 印鉴卡 有效期满前三 个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申 请。 当 印鉴卡 中医疗机构名称、地址、医疗机构法人 代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负 责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在 变更发生之日起 3日内到市级卫生行政部门办理变更手 续。 14 具体实施 v麻醉药品、精神药品处方管理规定 一、为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保 存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根 据 麻醉药品和精神药品管理条例 和 处方管理办 法（试行） ，制定本规定。 15 二、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方 三、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、 第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建 立相应的病例，留存患者身份证明复印件，要求其签 署 知情同意书 （附后）。病历由医疗机构保管 16 四、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者有 医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。 五、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射制剂和第 一类精神药品的患者每 4个月复诊或随诊一次。 17 六、麻醉药品非注射制剂和第一类精神药品需要带出 医疗机构外使用，具有处方权的医师在患者或者其代 办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神 药品处方： 1. 二级以上医院开具的诊断证明 2. 患者户籍薄、身份证或者其他相关身份证明 3. 带班人员身份证明。 18 七、麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成： 前记： 医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年 龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、 年龄、身份证明编号、科别、开具日期等，并可添加专 科要求的项目 正文： 病情及诊断；以 Rp或者 R标示，分列药品名称、 规格、数量用法用量等 后记： 医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发 药的药学专业技术人员签名 19 八、麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡 红色，处方右上角标注 “麻 ”、 “精一 ”：第二类精神药 品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注 “精二 ” 九、麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的 样式统一印刷 20 十、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一日常 用量；其他制剂处方不得超过 3日用量；控释制剂处方 不得超过 7日用量 十一、第二类精神药品处方一般不得超过 7日用量；对 于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当 注明理由 21 十二、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉 药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过 3日用量； 其他剂型处方不得超过 7日用量 十三、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢 埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院使 用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机 构内使用 十四、麻醉药品处方至少保存 3年，精神药品处方至少 保存 2年 22 我院麻、精药品使用情况 23 我院麻醉药品管理 麻醉药品、第一类精神药品购用 印鉴卡 管理制度 麻醉药品、第一类精神药品 门诊患者病例 管理制度 麻醉药品、第一类精神药品 报破损 管理制度 门诊、住院、急诊药房麻醉药品、第一类精神药品调配 固定基数 制度 麻醉药品、第一类精神药品 交接班 制度 麻醉药品、第一类精神药品 空安瓿和废贴回收、销毁 制 度 麻醉药品、第一类精神药品 销毁 管理制度 麻醉药品、第一类精神药品 专项检查 制度 对执业医师、药师进行麻醉药品和精神药品使用、管理 知识培训 制度 麻醉、精神药品处方医师、调剂人员管理制度 24 v我院现有麻醉药品： 盐酸哌替啶注射液 盐酸吗啡注射液 磷酸可待因片 枸橼酸芬太尼注射液 芬太尼透皮贴剂 枸橼酸芬太尼注射液 25 v我院现有精神药品 第一类精神药品 注射用盐酸哌甲酯 注射用盐酸氯胺酮 第二类精神药品 阿普唑仑，艾司唑仑，盐酸曲马多胶囊等 26 处方开具注意事项 27 v开具处方前注意事项 病历中应当留存下列材料 复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效 身份证明文件； （三）为患者代办人员身份证 28 知情同意书 （ p盘药剂科文件夹） 急诊 也必须开具处方 29 v处方书写注意事项 代办人姓名，身份证号 处方必须有签名，所有内容均需同一医生手写 例：存在实习医生开具精神处方，署名又为有 精神药品开具资格的医师 （这样不符合规定） 30 注意填写病例时表述清楚 31 开具处方要遵从说明书 例：美施康定开成一天四次的错误处方 处方内容表述清晰 例：芬太尼透皮贴需表述清楚用药部位和各部 位的用量 32 v精一处方开具量 第一类精神药品注射剂每张处方为一次常用量 控、缓释制剂每张处方不得超过 7日常用量 其他剂型，每张处方不得超过 3日常用量 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不 得超过 15日常用量 33 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼 痛患者开具的麻醉药品，第一类精神药品注射 剂每张处方不得超过 3日常用量 控、缓释制剂，每张处方不得超过 15日常用量 其他剂型，每张处方不得超过 7日 34 v需要特别加强管制的麻醉药品 盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级 以上医院使用 盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构 内使用 35 麻醉、精神药品使用原则 36 WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 v癌症疼痛治疗五项基本原则 : （根据 WHO癌痛三阶梯治疗指南） (一 )首选无创途径给药 (二 )按阶梯给药 (三 )按时用药 (四 )个体化给药 (五 )注意具体细节 37 v尽量选择口服给药途径，尽可能避免创伤 性给药途径 尤其是对于强阿片类药物（如吗啡），正确的 口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）。这 是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是 精神上的享受。同时，口服吗啡不符合吸毒者 的需求和效果。 38 癌痛治疗的三阶梯方法 v癌痛治疗的三阶梯方法 ： 对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病 人的疼痛程度适当地选择相应的镇痛剂 39 Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984. 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助性用药弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助性药物 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 非阿片类镇痛药 辅助性药物 40 v按时给药 止痛药有规律的 3 6小时给药一次 控缓释制剂 12 24小时给药一次 不是 “按需给药 ”（只在疼痛时给药） 41 v“需要时给药 ”与 “按时给药 ”的差别 过量 镇痛 疼痛 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982. 时间 时间 疼痛发作，需要服止痛药 PRN给药方案 42 从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又 无明显不良反应的用药剂量 不受所谓的 “极量 ”限制，而是以达到有效镇痛 为目的 个体化给药应遵循时间原则：确定初始剂量， 一般 3060mg；增加每日剂量， 一般按 3060901201802403004005 00mg的顺序进行 （用于治疗剧烈疼痛的剂量，可提高单次用量， 而非增加用药频率） 43 44 1、吗啡应用于临床已经有 100多年的历史，一直被认 为是最经典的强阿片类药物。 WHO及各国权威学术 机构均推荐：中重度癌痛止痛的代表用药是口服吗 啡。 45 2、吗啡是有效的镇痛剂，口服吗啡控 /缓释剂的镇 痛疗效没有差异，不同类型的吗啡控 /缓释剂可持 续镇痛 12h或 24h。不良反应虽然常见，但因无法 耐受不良反应而停药的仅占 4%。因此，强阿片类 药物仍是中重度癌痛的主导用药，最大优点是镇 痛作用强、用药方便、费用相对经济，另外临床 应用经验较充足。 46 吗啡 （ Morphine) v药理作用 中枢神经系统作用： 镇痛；镇静； 镇咳；恶心呕吐 呼吸系统作用： 呼吸抑制（ 2受体），对 CO2反应 降低 对心血管的作用： 一般无影响，可使 BPHR 消化系统： 便秘 泌尿系统： 尿潴留 47 v不良反应 眩晕、呕吐、便秘、排尿困难等 耐药性和依赖性： 长期用药结果 过量 昏迷、呼吸深度抑制、 瞳孔缩小针尖、血压下 降、体温下降 呼吸麻痹死亡 （ 应立即注射 0.4 mg纳络酮， 直至呼吸改善 ） 戒断症状 突然停药，内源性阿片肽来不及补充 出现一系列生理扰乱 （对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则 ，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾） 48 v临床应用 主要用于 镇痛 ，特别是对急性疼痛 除急性疼痛外，不作为常规麻醉前用药 少用于静脉或静吸复合麻醉的主要用药（麻醉 深度不足、遗忘作用较差、抑制对疼痛的应激 反应不充分 芬太尼代替 可用于术后及癌性镇痛，可有不良反应及偶有 严重呼吸抑制 是治疗 急性肺水肿 的综合措施之一（降低呼吸 中枢对肺部传入刺激敏感性 减弱过度呼吸兴 奋；扩张外周血管 减轻心脏负荷） 49 v临床禁用 支气管哮喘、上呼吸道梗阻、颅内病变或外伤 、严重肝功能不全、不明确的急腹症、待产妇 、 1岁婴儿 50 v临床用法 成人口服给药 ： （ 1）对于首次用药和无耐受性病例，常用量为 5 15 mg/次， 15 60 mg/日。极量为 30 mg/次， 100 mg/日 （ 2）重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量，个体化给 药。首次剂量范围较大， 3 6次 /日 肌内注射 吸收好， 5 15 mg/次， 15 40 mg/日。 15 30min起 效， 45 90min产生最大效应，持续 4hr 静脉注射 5 10 mg/次 ， 20min产生最大效应 51 哌替啶 v药理作用 药理作用与吗啡相似 效价为吗啡 1/10，肌注 125mg吗啡 15mg 持续镇痛时间为吗啡的 1/2 3/4（ 2 3小时） 对各种疼痛均有效，对内脏痛的效果更为显著 v临床应用 与吗啡基本相同，但比吗啡更常作为辅助用药 也不宜大剂量作为全麻主要用药（已不用） 不宜长期用于癌性镇痛（神经、肾毒性） 哌替啶 52 哌替啶 v不良反应 治疗剂量可引起轻度不良反应：眩晕、出汗、恶心、 呕吐 , 偶可导致血压下降和虚脱 大剂量使用（成瘾者）：可出现中枢神经系统兴奋 单胺氧化酶抑制药接受者：可出现严重高血压、抽搐 、呼吸抑制、大汗、长时间昏迷，甚至死亡 （单胺氧化酶抑制药 抑制单胺氧化酶 5-羟色胺、去 甲肾上腺素代谢不能正常进行，体内积聚；使哌替啶 的降解过程受到抑制 毒性反应） 53 v使用方法 口服给药： 镇痛的常用量 50 100 mg/次， 200 400 mg/日；极量 150mg/次， 600 mg/日 皮下注射： 镇痛的常用量 25 100 mg/次， 100 400 mg/日；极量 150 mg/次， 600 mg/日，两次用药间隔 不宜少于 4小时 肌肉注射： （ 1）镇痛的剂量和用法同皮下注射。（ 2 ）分娩镇痛 25 50 mg/次，每 4 6小时可根据需要重 复给药；极量为 50 75 mg/次。（ 3）麻醉前给药为术 前 30 60分钟 1 2 mg/kg 静脉注射： 镇痛不超过 0.3 mg/kg/次 哌替啶 54 v芬太尼是镇痛的理想药物 芬太尼 p镇痛效价高，镇痛作用强； p不同剂量产生不同作用； p起效快； p阿片类药物的副作用相对少； p与其他药物配伍灵活； p适合临床各种镇痛方法； 55 v不同剂量产生不同作用 血药浓度 4-8ng/ml 用于大手术麻醉 2-5ng/ml 用于小手术麻醉 2ng/ml 能恢复自主呼吸 1-2ng/ml 镇静 /镇痛 v独特的药代动力学和药效动力学 组织 /血分配系数大 -组织摄取和贮存芬太尼快 起效快 与 1受体 亲和力极高 -效价为吗啡的 100-180倍， 哌替啶的 550-1000倍 与 2等 受体占据少 -副作用产生相应减少 v有特异的拮抗剂 纳洛酮 芬太尼 56 v药理作用 1 效价是吗啡的 100-180倍，是哌替啶的 550-1000 倍； 2 静脉注射后，立即生效，持续时间约 30min，但 反复注 药可产生蓄积作用； 3 注药后 20-90min血药浓度可出现第二次较低的峰 值（周 边组织 血浆（脂肪、肌肉、胃壁、肺均可储存 芬太尼）； 4 主要在肝内生物转化 芬太尼 57 v不良反应 胸壁僵硬 影响通气（肌肉松弛药或阿片受体拮抗药 ） 反复或大剂量注射后 3-4hr出现迟发性呼吸抑制（高度 警惕） 呛咳（短时） 芬太尼 58 v临床应用 临床复合麻醉的组成部分，特别适合心血管手术麻醉 是目前最常用的麻醉镇痛药（麻醉期中、术后镇痛、 癌痛） 芬太尼的家族成员出现，其应用更广泛、应用更灵活 方便 芬