安全输液与PICC护理ppt课件

安全输液与 PICC护 理 新生儿科 1 静脉输液 是 临床护理工作中的一项常用的 技术，随着医学的发展，其途径不断增加 , 临床中常见护患纠纷、护理差错及护理事 故多与静脉输液有关。 2 常见输液安全问题 液体外渗 输液瓶内存在有橡胶塞 更换输液瓶不及时或输液完未及时拔针 查对制度执行不严（打错针、发错药等） 未按时给药 执行医嘱错误 3 如何保证输液安全？ 4 一、保证医嘱的正确性 转抄医嘱时 查对药物剂量是否准确，是否漏下 皮试医嘱，是否存在剂量错误医嘱。 取药时 仔细查对出药单（病历），发现疑问时 及时询问 接药液时 对配送的液体不管长期液、临时液都 要仔细查对，无误后签名，发现问题及时处理 加药时 再次核对药物剂量是否准确，不得盲目 、不假思索地加药 5 二、输液器具的安全管理 临床上常见输液用具有：输液器、锁骨下静脉穿 刺管、 PICC导管、头皮静脉留置针、头皮针、肝 素帽、三通接头等。 使用前必须检查输液用具的有效期及包装的完整 性 。 检查包装是否完整的方法 6 三、静脉置管的管理 血管的选择 根据药物性质、病人的自身条件，选择 合适的血管。宜先远后近，先浅后深，先细后粗， 先手后足，先难后易来选血管 .做到计划性，长期 性，准确把握方可穿刺 。 固定 留在体外的导管应呈 “ S” 形或弧形固定，导 管受外力牵拉时能有一定的余地。 冲管与封管 定时正压封管或更换正压肝素帽， 边退针边推封管 液 ， 直至针头退出。 7 四、查对制度与输液流程的落实 输液过程中执行规范化操作 。护士在为病人 输液时，要严格执行静脉输液流程，通针、 封针流程。（再次询问过敏史、反问式核对 患儿姓名，落实好输液宣教）。严格执行无 菌操作，作好正确的穿刺部位消毒、操作前 后手的消毒，避免交叉感染 。 严格执行查对及身份识别制度 。贯穿于整个 输液过程中（医嘱查对、操作查对、输液查 对）。 8 五、及时巡视，密切观察病情变 化 做好巡视工作 ，观察病人液体有无错误，液体的 剩余量、液体滴数是否合适，输液管内有无空气 ，穿刺部位有无红肿 。观察要细致、全面，要注 意从液体一直到穿刺部位的整体查看，换液前要 认真对光检查液体及输液器内有无异物。（ 要及 时向病人进行药物宣教并告知病人所换液体药名 。要注意病人病情的观察，询问病人有无不适， ） 发现病人有不适时及时报告进行处理 。 9 六、特殊药物的管理 多巴胺 ； 选择四肢粗大血管，最好建立两个通道 ，交替使用，两小时更换一次通道。局部局部皮 肤苍白可用 5mg酚妥拉明加入 15ML生理盐水稀释， 注入无菌纱布外敷。出现外渗可用 50%硫酸镁与酚 妥拉明交替使用每小时轮换效果好 . 10%葡萄糖酸钙 ： 使用时严格遵守我院使用钙 剂管理规定。 营养液的使用 :严格掌握配制顺序及无菌操作 . 10 七、并发症的管理 静脉炎 空气栓塞 循环负荷过重 输液反应 11 输液卡管理 认真及时填写输液卡 。 签字要求工整、 清楚，并对更换的每一袋液体进行签字 ，掌握好时间滴速，液体静点完毕后及 时收回。 12 PICC在 NICU应 用 13 使用 PICC背景 出生体重 1500g的极低出生体重早产儿（ VLBW） 存活率不断提高 需要长期的静脉高营养 护理挑战！ 如何建立安全有效的静脉通 路？ 14 静脉输液途径 外周静脉留置 腋静脉留置 股静脉留置 经外周中心静脉置管（ PICC） 15 背景 -外周静脉留置导管存在问 题 静脉渗出、化学性静脉炎发生 率高（ 70%） 早产儿外周静脉留置时间平均 28h-49h ； 增加不良刺激的次数； 增加感染机会； 增加护士工作量 16 背景 -解决方法 经外周静脉穿刺置入中 心静脉导管法 PICC 即经肘正中或贵要穿刺， 经腋将导管置入上腔或 锁骨下。 20世纪 90年代美国 BD公司引进 17 PICC导管特点 导管材料为硅胶，柔软、弹性好 是一条放射显影的导管。使用时，可通过 放射影像学确认导管及其尖端的位置 1.9FR导管总长度通常为 50cm，可根据个体 及治疗需要预先进行裁减。 导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管 时既准确又容易。 18 PICC的适应症 需长期静脉输液（持续输 液四周以上） 胃肠外营养（ PN. ) 需要静脉注射高渗或刺激 性药物 缺乏外周静脉通路 体重低于 1500g的早产儿 及危重新生儿 19 置管时机的选择 出生 2472小时全面评估新生儿身体状况，如 患儿病情稳定，血管显现，成活几率加大，考 虑给予 PICC置管，可提高患儿成活率及穿刺成 功率，也减少不必要的浪费 . 及时与家长沟通，签署知情同意书 评估病人血管状况，选择贵要静脉为最佳穿刺 血管 医生下医嘱 20 置管流程 签署家长同意书 选择静脉 消毒 置管 X线定位 固定 记录 导管护理 21 PICC静脉选择 贵要静脉、肘正中静脉 、头静脉 颞静脉、耳后静脉 腋静脉 大隐静脉 22 置管途径 上肢静脉置管 头皮静脉置管 下肢静脉置管 23 测量方法 -上肢静脉置管 A将患儿术侧上肢外展与 躯体成直角，从穿刺点沿 静脉走向至右胸锁关节， 在反折向下至第三肋间隙 C从预穿刺点沿静脉走向 至 右胸锁关节 +0.51cm D从预穿刺点沿静脉走向 至胸骨切迹，再减去 2cm( 定位锁骨下静脉） 24 测量方法 -头皮静脉置管 导管长度为从穿刺点 沿大致静脉走向经耳 到颈部，转向右胸锁 关节，再到第二肋间 ，与 从肘到上腔静脉 距离基本一致 ，约 11.931.08cm 25 测量方法 -下肢静脉置管 从大隐静脉置管至下腔 静脉：患儿仰卧，下肢 与躯干呈一直线，从穿 刺点量至脐与剑突的中 点或再加 1cm 26 穿刺操作步骤 护士准备：操作方法 2人配合完成 准备物品（可撕裂导 入鞘、 1.9导管、无 菌纱布、无菌孔巾、 手术方巾、 10ml注射 器 2付、无菌生理用 盐水、无菌敷贴、皮 肤消毒剂、肝素帽、 无菌手套 2付、弯盘 、胶布、止血带） 27 建立无菌区 打开 PICC无菌包 戴无菌手套 应用无菌技术、准备肝素帽或正压接头 、抽吸生理盐水 5ml 将第一块治疗巾垫于病人手臂下 28 穿刺点消毒 消毒穿刺点，新生儿为 整个上肢 方法是先用酒精清洁脱 脂，再用安尔碘消毒， 让两种消毒剂自然干燥 更换手套 铺孔巾及第二块治疗巾 ，扩大无菌 区 29 切割并预冲导管 用注满生理盐水的 注射器连接导管并 冲洗导管 按测量长度剪去多 余部分，剥开导管 护套以便应用方便 30 扎止血带 助手在上臂扎止血带，使静脉充 盈 再次消毒穿刺点 将保护套从穿刺针上去掉，活动 套管。 31 实施静脉穿刺 见回血立即放低角度推 入导入针约 23mm,确保 导引套管的尖端也处于 静脉内 送外套管，若穿刺失败 ，不可将穿刺针再穿入 导引套管，否则将导致 套管断裂或裂成两半 32 置入 PICC导管 左手食指固定引导套管避免移位 中指压在套管尖端所处的血管上，减少血 液流出 让助手松开止血带 按压安全装置，使穿刺针退至安全装置内 用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送 入静脉，用力要均匀缓慢 当导管进入肩部时，将患儿头转向穿刺侧 下颌靠肩以防导管误入颈静脉 注意 不要用镊子过紧夹住导管 ，以防损坏 导管；禁止用暴力置入导管 33 去除引导套管 置入导管剩余部分之后退 出套管 指压套管端静脉稳定导管 从静脉内退出套管，使其 远离穿刺部位 劈开套管并从置入的导管 上剥开 在移去导引套管时要注意 保持导管的位置 完全将导管置入预计的长 度，并达到皮肤参考线 34 固定穿刺点导管 -覆盖无菌敷料 在穿刺点上 方放一小块 纱布吸收渗 血，并注意 不要盖住穿 刺点 35 抽吸与封管 用带生理盐水的注射 器抽吸回血，并注入 生理盐水，确定是否 通畅连接肝素帽 生理盐水正压封管 36 固定导管 在穿刺点上方放一小块纱布吸收渗血，并注意 不要盖住穿刺点 将外导管放置呈 S状弯曲，在圆盘上贴一胶带 覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位。贴膜下缘与 圆盘下缘平齐，不要超过圆盘装置 用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管 第三条胶带再固定圆盘 注意导管体外部分必须有效的固定，任何移动 都意味导管尖端位置的改变 禁止在导管上贴胶布，避免危机导管强度 37 定位 连接肝素帽，正压封管 X线拍片确定导管尖端位置 一次定位： 左锁骨下静脉 二次定位： 上腔静脉入口 X线定位 38 记 录 记录导管修剪长度及置入长度 所穿刺静脉名称 穿刺过程是否顺利 X线检查结果（尖端位置、外露长度） 臂围 穿刺者姓名 穿刺日期 39 PICC护理 -更换贴膜 固定 导管 防止 导管 移动 避免 感染 严格无菌操作 第一个 24小时更换 贴膜，去除棉纱以 后每周更换。若贴 膜潮湿、脱落、可 疑污染时随时更换 更换方法 贴膜自下而上撕去 ，注意勿拔出导管 ，用安尔碘消毒穿 刺点及周围皮肤 3遍 ，待干后更换贴膜 ，记录 40 PICC护理更换肝素 帽 每周更换两次 可能发生损坏时 有残余血液时 取下肝素帽后及时更换 确保各连接部位的无菌和密闭 41 PICC日常护理 严格执行无菌操作，室内消毒空气 ; 保持穿刺部位清洁、干燥，避免穿刺部位的清洗 ，以免潮湿，发生感染。 避免置管侧肢体的剧烈活动，患儿躁动时适当给 予约束。 透明贴膜固定牢固，防止导管移动。 同时输入两种药物时可用三通连接 PICC导管。 42 PICC日常护理 每日治疗前，测量臂围。 观察穿刺点及周围皮肤有无红肿、分泌物及硬结 观察导管置管位置 每日记录维护记录单 不能做静脉快速推注药物，以防压力过大，造成 导管损伤渗漏 不得输入血制品、不得取血，以防堵管。 拔管后作导管尖端培养 43 PICC护理 -冲管 目的：保持导管通畅， 减少药物之间的配伍微 粒，控制血液回流 频率：每次静脉输液， 给药后要冲管，输注 TPN后要立即冲管后再 接其它液体 方法：正压脉冲式冲管 ，速度要慢，不可暴力 冲管，避免引起导管断 裂 44 PICC护理 -冲管 冲管的溶液：肝素盐水（ 1 10u/ml) 生理盐水（ NS） 剂量： 2-10ml 1-2ml 频率： 间断性输液、封管；每 1224小时 连续输液：每次更换连接器或每日使用生理盐水 冲管 注意：冲管使用 10ml以上注射器 45 拔管指征 导管留置时间应由医生决定 体重长至理想指标，停止一切静脉治疗者 家长放弃治疗者 导管异位 导管断裂 误入动脉，机械性静脉炎处理无好转者、化 学性静脉炎、导管堵塞无法再通 感染 46 导管拔除方法 患儿平卧，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导 管，切勿过快过猛 拔管后立即压迫止血， 24小时内要用无菌敷料 覆盖穿刺点，以免发生拔管后的静脉炎 测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂 导管培养 47 48 并发症及处理 49 穿刺时并发症发生 原因及处理 留置期间并发症的 原因及处理 PICC在临床应用中并发症包括： 50 进入组织中 原因 ：穿刺不当 发生时间 ：即刻 观察指标 ：无血液返流，未见其他损伤 处理方法 ：在同一部位再次穿刺（最多 2次）或选 一个新部位 。 穿刺时出现并发症 51 原因 ：穿刺不当动脉壁损 伤 发生时间 ：即刻 观察指标： 血液返流与脉搏 一致，血色鲜红。 处理方法 ：应立即拔出，加 压包扎。 穿刺时出现并发症 -穿刺到动脉 52 原因 ：穿刺不当穿透血管 发生时间 ：即刻 观察指标 ：起始没有血液返流，在退针时有 血液返流 。 处理方法 ：另选穿刺部位或压迫止血，更换敷 料。 穿刺时出现并发症 -渗血血肿- 53 穿刺时出现并发症 送入导管时遇到阻 力 症状 ： 阻力感、无法送管、导管皱起或蛇样弯曲 。 原因： 1.选择的血管细小、静脉分叉、静脉瓣较 多静脉疤痕、静脉硬化。 2.送管速度过快、病人过度紧张，至静脉壁 痉挛。 3.头静脉穿刺，易出现导管异位或送管困难。 54 处理： 1.送管速度不宜过快，可暂停送管等待片刻，使病人尽量放 松； 2.调整位置，嘱病人做握拳松拳动作； 3.调整导丝或撤出导丝； 4.尽量不在头静脉进行穿刺； 5.一边推注生理盐水一边送管。 6.不要过早的退出导入鞘。 穿刺时出现并发症 送入导管时遇到阻 力 55 -导管异位 症状： 阻力感、病人不适、导管可有弯曲打折、无 法抽到回血 原因： 异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史； 病人体位不当；测量误差；在头静脉穿刺 。 预防： 摆好病人的体位再行穿刺；阻断颈内静脉法；准确测 量；准确修剪；抽回血。 处理： 尽量避免在头静脉穿刺；如果导管异位入颈静脉，可 用 510ml生理盐水快速冲管；通过自然重力下降； X-ray确 认；重新定位。 穿刺时可能发生的并发症 56 导管异位 贵要静脉颈内静脉 防护： 在穿刺时将患儿头部抬高，转向穿刺侧， 使下颌尽量靠近肩部，导管进入颈内静脉的几率 减少 头静脉异位腋静脉 防护： 经改变肢体角度，边推生理盐水， 缓慢送管即可 57 细菌性静脉炎 原 因： 不正确洗手； 不正确的皮肤消毒； 未遵循无菌技术， 穿刺时污染导管； 敷料护理不良。 预防： 严格无菌技术。 处理： 通知医生，根据成因处理； 抬高患肢，热敷 ，应用抗生素，避免剧烈活动，红肿部位用如意金黄散 、喜疗妥交替外敷， 拔除导管或更换 留置期间可能发生的并发症 58 穿刺部位局部感染 原因： 病人皮肤上细菌、操作者无菌观念不强、 抵抗力低下。 症状： 发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛 ） 处理： 抗生素，做培养。 护士应加强换药。外用药。 消毒范围。 与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺 。 留置期间可能发生的并发症 59 导管堵塞 原因 ： 药物配伍不当引起沉积。 血液返流。 逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的 。 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞 症状： 给药时有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血 、 输液速度减慢或