合理用药抗菌药ppt课件

抗生素的合理应用 1 一、抗生素的定义及相关概念 2 抗生素的定义 u抗生素 ：由 细菌 、 真菌 或其它 微生物在 生活过程中所产生 的具有抗病原体或其它 活性的一类物质。如 青霉素 、 阿霉素 等。 u半合成抗生素 ：以微生物合成的抗生素 为基础，对其 结构进行改造 后所获得的一 类新的化合物。如 氨苄西林 。 u抗菌药 ：完全由 人工合成 的对细菌或真 菌有抑制或杀灭作用的物质。如 喹诺酮类 。 3 概念 1. 合理应用的 含义 ：是指在明确指证下，选用适 宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程，以达到杀 灭致病微生物和 /或控制感染的目的，同时又要防 止各种不良反应的发生。 2.合理应用的 评价指标 ： 安全 、 有效、简便、及 时 和 经济 。 3.五个正确 ：正确地选择 抗生素种类 、正确的 用 法 和 用量 、正确的 给药途径 、正确的 疗程 以及正 确的 治疗终点 。 4 二、抗生素的合理应用 5 （一）合理使用抗生素的前提条件 u首先 了解和掌握各种 抗生素的作用特点 ，为针对性地选用药物提供坚实的理论基 础； u其次 还要充分了解各种 常见致病菌的耐 药机制 ，特别是本地区、本单位的细菌耐 药状况，为选用致病菌敏感的抗生素提供 合理的依据。 6 1.抗生素的 分类及其作用特点 根据抗生素的化学结构和临床用途，可 将抗生素分为十大类： 内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林 可霉素类、四环素类、氯霉素类 以及 其他 主要抗细菌 的抗生素、 抗真菌 抗生素、 抗 肿瘤 抗生素、 具有免疫抑制 作用的抗生素 。 7 1、 内酰胺类 u依据化学结构的 特点 又可分为 青霉素类 、 头孢 菌素类 、 头霉素类 、 单环内酰胺类 以及其他 非典 型 -内酰胺类抗生素。 u作用机制 ：通过与细菌细胞膜上的青霉素结合 蛋白（ PBPs）结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成 与交联，导致细胞壁缺损、破裂而迅速死亡。因 此他对繁殖期的细菌有超强的杀灭作用， u属 繁殖期杀菌剂 。而且他还具有对人体毒副作 用小的优点。 8 9 4代头孢菌素特点比较 第一代 对 G+菌 作用强 对青霉素 酶 稳定 ； 有一定的 肾毒性 第二代 对 G-菌 作用增强 对 -内酰胺酶稳定 ； 肾毒性降低 第三代 对革兰氏 G+菌 / G-菌， 绿脓杆菌 均有效 半衰期长 组织穿透力强 对 -内酰胺酶稳定 ; 基本无肾毒性 第四代 对 1类 内酰胺酶 (针对头孢的水解酶 )稳定 对三代耐药的革兰氏阴性菌可能有效 10 11 2、氨基糖苷类 u机制： 氨基糖苷类抗生素（ AGS）主要作用于 细菌蛋白质合成过程，使细菌细胞膜的通透性增 加，导致一些重要生理物质外漏，从而引起细菌 死亡。 u快效杀菌剂 :本类抗生素对静止期细菌的杀灭作 用强。 u本类抗生素具有 耳、肾毒性 及 神经肌肉阻滞 等 毒副作用，临床上一般不作为预防性用药，主要 用于治疗全身性的严重感染，常与其他抗生素联 合使用。 12 13 3、大环内酯类 u机制 ：抗生素作用于细菌细胞核糖体 50S 亚基，阻碍细菌蛋白质的合成。 u属于生长期 快效抑菌剂 。 u不宜 与 -内酰胺类等繁殖期杀菌剂联用 ，以免发生拮抗作用。 14 4、林可霉素类 u机制： 与大环内酯类相同，品种有林可霉素和 克林霉素 ,两药抗菌谱相同，细菌对二者间有完全 交叉耐药性。 u临床上 可用于金葡菌（包括产酶株）、表皮葡 萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球 菌以及各种厌氧菌引起的感染。 u本类抗生素在 骨组织中 的浓度很高；不良反应 主要有 伪膜性肠炎 和 心脏毒性 （心电图变化、血 压下降、心跳和呼吸停止） 。 15 5、四环素类 u机制 ：主要为与细菌核糖体 30S亚基结合 而抑制肽链的增长和细菌蛋白质的合成， u属 快效抑菌剂 。 u品种 包括四环素、土霉素、强力霉素、 金霉素、米诺环素。 u抗菌谱广 ，但近年来一些常见病原菌的 耐药率很高，限制了本类药物的应用。 16 6、氯霉素类 u机制 ：作用于细菌 70S核糖体的 50S亚基 从而抑制细菌蛋白质的合成。 u属 快效抑菌剂 。品种有氯霉素和甲砜霉 素。 u抗菌谱广 但耐药性已很严重且毒副反应 大（再障、灰婴综合征等）。 u临床 仅用细菌性眼科感染和伤寒、副伤 寒以及其它沙门菌、脆弱拟杆菌的感染。 17 7、其他类 18 2.临床常见致病菌及其耐药 机制 19 细菌耐药性 (一 )细菌耐药的严重性和原因 u常见致病菌的 耐药率 已达 50，且以每年 5的速度增 长； u细菌耐药 扩散的速度 已远远超过抗生素的 研制速度 ； 是一个全球问题，全世界出现了 “抗生素耐药危机 ”、 “抗 生素的末日即将来临 ”。 u如何遏制和减慢细菌耐药性的产生，不仅是一个严重 的 医疗 问题，而且也是一个严重的 社会 问题。 20 何谓细菌的耐药性？ 在长期的抗生素选择之后出现的对相应 抗生素产生耐受能力的微生物，统称 耐药 菌 。 所谓细菌的 耐药性 ，是指细菌多次与药 物接触后，对药物的敏感性减小甚至消失 ，致使药物对耐药菌的疗效降低甚至无效 。 21 细菌耐药性发生的原因 : 广泛应用和不合理滥用抗生素 据国际性用药调查：进入前 15位的畅销 药中我国绝大多数为抗生素，而其他国家 为心血管和消化； 综合医院总收入 50来自药费，而药费 的 40来源于抗生素，抗生素处方占门诊 处方的 40； 国外报道 50抗生素用药不合理，国内 高达 90，呼吸系统使用抗生素 70 80 是无效用药。 22 不合理滥用抗生素的结果： 敏感菌 耐药菌 益生菌 致病菌 客观生态平衡 微观生态平衡 23 24 (二 )细菌耐药的发生类型和机制 发生类型： 1、染色体介导 (突变耐药性 ) u 是 染色体 DNA自发 变化的结果，也可为一些 物理、化学因素 作用后而诱 导。 -内酰胺酶基因突变，使酶活性谱扩大，导致细菌耐药； u 膜通透性 减小限制药物进入细胞以及药物 靶位的改变 亦是基因突变的结 果。 u 突变造成的耐药菌在 自然 界中仅居次要地位，但在 长期滥用 抗生素的情 况下，这种突变耐药菌有获得 优势生长 的可能，并引起感染的爆发流行， 近年特别是染色体介导的头孢菌素酶的出现，使原先对酶稳定的抗生素亦 发生耐药，临床上又面临着难治性感染新的严峻挑战。 25 2、质粒介导 (- 内酰胺酶的智力传递 ) u质粒是细菌染色体外的 DNA，耐药质粒 (R)广泛存在于 G-和 G+菌中，由 质粒介导 的耐药性在细菌耐药性中占有 重要地位。 u细菌可通过变形、转导变异及接合而交换遗传信息， 借此带有多药 耐药基因的质粒 或独立交换成分 从一种微 生物进入另一种微生物 ； u不同菌株常含有数目及大小不等的质粒， 细菌的致病 性与耐药性与质粒密切相关 ，耐药质粒常含有多种耐药 基因，可对多种抗生素耐药，不但传给后代还可转移至 无此质粒的细菌，使其由敏感菌变为耐药菌。 26 耐药机制 1、耐药的三个环节： （ 1） 外膜通透性 (12 ) （ 2） -内酰胺酶的水解作用 (80 ) （ 3） 青霉素结合蛋白 (8 ) 2、细菌耐药的主要形式： （ 1） 细菌外膜渗透力下降，进入细胞内的抗生素减少； （ 2）进入细胞内的抗生素主动向外泵出； （ 3）靶位点青霉素结合蛋白位点改变，不再与抗生素结合； （ 4）对 -内酰胺类抗生素耐药主要是通过产生， ESBIs水解破坏内酰胺环，而使其失 效。 3、特殊耐药类型： (1) 甲氧西林耐药株 (mRSA)和表皮葡萄球菌 (mRCNS)由于其潜在 的 MeC基因编码产生 PBP2a，对抗菌药物的 亲和力 降低，以对多种作用于 PBPs的抗菌药物耐药。 (万古霉素 ) (2) 超广谱 -内酰胺酶 (ESBLs)由 质粒介导 ，可以灭活青霉素类、头孢菌素类 (三代头孢 )和 单环类抗生素，易产生 ESBLs的菌株为肺炎克菌伯菌、大肠埃希菌和绿铜假单胞菌 (亚胺 培南 )。 27 临床常见病原菌及其耐药机制 28 （二）抗生素的合理性预防应用 u抗生素 预防性应用 约占抗生素应用总量的 30% 40% ，有的地区或医疗单位甚至达到 50% 60% 。 u合理的预防应用通常可以达到 预期目的 ；反之 ，不仅不能达到预防目的，并极有可能招致耐药 菌的感染。 u预防性应用前，需充分 考虑感染发生的可能性 、 预防用药的效果 、 耐药菌的产生 、 二重感染 的 发生、药物 不良反应 、药物 价格 以及患者的 易感 性 等多种因素，再决定是否应用。 29 1.预防用药的原则 （ 1）预防用药指征 u细菌感染的可能性程度 是决定患者是否采用预 防用药的唯一指标。 u预防用药仅适应于未感染的患者 ，同时该患者 如果不预防用药极有可能发生感染并造成严重的 后果。 u要求 医务人员必须综合考虑 各促成感染发生的 危险因素，评价出患者发生细菌感染的可能性程 度，为最终决定患者是否采用预防用药提供依据 。 30 促感染发生的危险因素有： 患者因素 ：如年龄、免疫状况、伴随疾 病等； 病原体因素 ：如创伤污染程度和病原体 的毒力等； 环境因素 ：如手术室、复苏室、重症监 护室和病房的卫生防疫状况等； 其他因素 ：如手术方式、手术持续时间 、术中失血量等。 31 （ 2）针对性预防用药 预防用药要有针对性，不应随意选用 广谱 抗生 素或 联用 几种抗生素作为预防用药。因为导致某 一部位感染的往往是那些少数几种毒力较强的特 殊细菌，如金葡菌、链球菌属等。 （ 3）预防用药的疗程 为求 “保险 ”而采用 多药 、 长疗程 地预防用药， 不仅不能达到预防目的，相反极有可能导致 多重 耐药菌的优势生长和繁殖 ，产生难治性的严重感 染。因此，预防用药要有适宜的疗程。 32 （ 4）外科、妇科围手术期预防用药原则 手术期用药必须根据手术 部位 、本院或本病区 可能流行的 致病菌 、手术 污染程度 、手术 创伤程 度 、手术 持续时间 等因素，合理选用抗生素。 预防用药原则如下： 清洁手术 大致可分为 甲 、 乙 两类。 甲类 如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等， 原则上不用抗生素 。如需使用，可术前 0.5 1小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入 治疗术中有关抗生素应用亦可按此类处理。 乙类 如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的清洁手术， 以第一线抗生素为主 ，尽量缩 短抗生素的使用时间。 33 清洁但易受污染的手术 清洁易污染手 术，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产 科、口腔、颌面外科等手术以及开放性创 伤，原则上 手术当日使用 抗生素，必要时 可延长。如经阴道的子宫切除术，可预防 用药 2 3天。 污染的手术 对脓疡切除、化脓性胆管 炎、腹部穿刺伤手术继发性腹膜炎等已污 染的手术，从围手术期起即 按治疗性使用 抗生素原则用药。 34 2.预防用药的注意事项 （ 1）已 明确为单纯性病毒感染者不需用抗生素 。 （ 2） 预防性应用的抗生素最好是杀菌剂 ，同时应具备安全、有 效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。不能盲目地选 用广谱抗生素，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。 （ 3） 必须重视无菌手术 手术操作应细致，尽量减少术 中出血及组织损伤。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒 等。同时考虑抗生素的预防应用。 （ 4） 清洁手术时间较短者 ，可不用抗生素。 （ 5） 消化道去污染选药条件 口服不吸收、肠道内药物 浓度高、肠内容物影响抗菌活性小、对致病菌及易移位的革兰 氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌等有强大杀菌作用的药物，如 甲硝唑 、克林霉素、新霉素、红霉素、制霉菌素等，也有用 庆 大霉素 口服的。 35 （三）抗生素的合理治疗性应用 1.治疗性应用的基本原则 （ 1）只能用于治疗感染性疾病 u 所有 抗生素仅用于治疗细菌、支原体、衣原体 、真菌等所致的感染性疾病 ，非上述感染原则上 不用抗生素。 u大环内酯类 非抗菌作用新用途 如用于慢性支 气管哮喘、胃肠道神经源性运动障碍、胆囊结石 等，但由于其易诱导细菌耐药性的产生，因此应 十分谨慎地 ，原则上不予利用。 36 （ 2）尽早确立病原菌诊断 u病原菌检查对感染性疾病的诊治 虽然临床上 许多感染性疾病可以通过经验性治疗治愈，但在 不同的时间、不同的感染、不同的医疗单位，致 病菌种类、构成、药物敏感性有着很大的差别。 u及早确立感染性疾病的病原诊断 ，力争在使用 抗生素治疗前，正确采集标本，及时送病原学检 查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。 u一旦获得培养结果，则应参考试验结果、 临床 用药效果等调整用药方案 ，进行目标治疗。 37 （ 3）针对性经验治疗 u在未获得准确的病原学诊断前或病情不允许耽 误的情况下，应尽快判断感染性质，可 进行针对 性的经验治疗 。 u轻型 的社区获得性感染，或初治患者可选用 一 般抗生素 ； u医院感染 或 严重感染 、 难治性 感染 应根据临 床表现及感染部位，推断可能的致病菌及耐药情 况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀 菌剂，可以 联合用药 。 u对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用 的抗生素应覆盖 G+球菌、 G+杆菌 、 厌氧 菌、 真 菌。 38 （ 4）结合临床评价细菌培养与药敏结果的意 义 u应根据临床用药效果，尽快判断经验性治疗方案 的有效性，以便参照 “培养 +药敏 ”的结果有针对性 地选用作用强的敏感抗生素。 u无感染表现的阳性结果多无意义，应排除污染菌 、正常菌群和寄殖菌的可能。 39 （ 5）选用作用强，在感染部位浓度高的抗生素 应综合考虑以下因素： 患者的疾病状况 基础疾病种类、病情严重程度、病 理、生理、免疫功能状况等。 药物的有效性 包括抗生素的抗菌谱，抗菌活性、药 代动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、 血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及 不良反应等。 本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况 选用致病菌 敏感的抗生素。 给药途径 应根据感染的严重程度及药代动力学特点 决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服 制剂。 有多种药物可供选用时 ，应以窄谱、不良反应少、价 廉者优先。 其它 药物的相互作用、供应等。 40 （ 6）要注意及时更换抗生素 根据临床疗效或（和）微生物检查结果来决定 是否需要更换所用的抗生素一般感染患者用药 72 小时 （重症感染 48小时）后，就可根据临床疗效 来判断所用抗生素的有效性。 （ 7）要有合理的治疗终点或疗程 一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转 或恢复正常后再继续用药 2 3天 ，就可终止抗感 染治疗； 特殊感染按特定疗程执行 ，如结核病等 。 41 （ 8）要重视必要的综合治疗 u在应用抗生素治疗细菌感染的过程中，必须充 分认识到 人体免疫力 的重要性，过分依赖抗生素 的功效而忽视人体内在因素常是抗生素治疗失败 的重要原因之一。 u在应用抗生素的同时，必须尽最大努力使 人体 全身状况有所改善 ，各种综合性措施如纠正水、 电解质和酸碱平衡失调，改善微循环，补充血容 量，输血、血浆、白蛋白或氨基酸，处理原发病 和局部病灶等，均不可忽视。 42 （ 9）要尽量避免皮肤粘膜局部用药 u局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部 感染病灶难以达到有效浓度时，可考虑 局部选用 如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺 胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。 u不允许擅自将全身用制剂在局部使用 ，以防对 临床常用药物耐药的菌株产生。 （ 10）指征明确才能联合使用抗生素 只有那些病因未明的 严重感染 、多种细菌引起的 混合感染 需长期用药、细菌 有可能产生耐药 才能 联合使用抗生素。 43 （四）抗生素的联合应用 1.抗生素的联合应用原则 （ 1）联合应用 目的 提高疗效，降低毒性、延缓或避免耐药性的产 生 （ 2）联合应用 适宜的种类 联合应用一般为 两种 或 两种以上 的抗生素联合 应用，特殊情况下还要加用抗真菌药。通常采用 繁殖期杀菌剂 （ -内酰胺类、磷霉素、万古霉素 等）与 静止期杀菌剂 （氨基糖苷类、多粘菌素类 ）联合或 -内酰胺类与 -内酰胺酶抑制剂联合， 以获得协同抗菌作用。 44 （ 3）联合用药的 适应证 联合使用抗生素的适应证应较单独用药更为严格。其 明确的适应证如下： 病因未明的严重感染。 单一药物不能有效控制的 混合感染 。 单一药物不能有效控制的 严重感染 。 单一药物不能有效控制的 耐药菌株感染 ，特别是医院 感染。 联合用药的 协同作用 可使其中一种毒副作用较大的抗 生素剂量得以减少，因而减少不良反应的发生。 需 长期用药 并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化 期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。 45 联合用药的结果 繁殖期杀菌 青霉素类、头孢菌素 类 + 静止期杀菌 氨基甙类、多粘菌素 协同 增强 速效抑菌 四环素类、氯霉素类与大 环内酯类 拮抗 慢效抑菌剂 磺胺类等 提高疗效 慢效抑菌剂 磺胺类等 增强或相加 + + + 46 2.相对合理的药物联合 （ 1）对金葡菌引起败血症、心内膜炎、重症肺炎（或肺 脓肿）等各种严重感染有效的药物联合有 u 苯唑西林（或氯唑西林、双氯西林）氨基糖苷类 ； u头孢唑啉（或头孢拉定）氨基糖苷类； u（去甲）万古霉素氨基糖苷类； u（去甲）万古霉素头孢唑啉； u氯唑西林（去甲）万古霉素； u-内酰胺类酶抑制剂； u（去甲）万古霉素氟喹诺酮类； u替考拉宁氨基糖苷类。 47 （ 2）对草绿色链球菌引起的心内膜炎等严重感染有效的 药物联合 u青霉素（大剂量）氨基糖苷类（ AGs单用耐药）； u（去甲）万古霉素氨基糖苷类。 （ 3）对肺炎链球菌引起的败血症、脑膜炎等严重感染有 效的药物联合 u（大剂量）青霉素、阿莫西林、头孢呋辛、头孢噻肟 、头孢曲松其中的一种（去甲）万古霉素； u头孢噻肟（或头孢曲松）（去甲）万古霉素 已成为 治疗儿童细菌性脑膜炎的 标准经验性方案 。 u特别注意的是 -内酰胺类 +酶抑制剂 的联合对它无效， 因为肺炎链球菌的 耐药机制 是青霉素结合蛋白改变所致 ，而非产生 -内酰胺酶。 48 （ 4）对肠球菌引起的心内膜炎、败血症等严重感染有效的药物联合 应用 u 青霉素（或氨苄青霉素、阿莫西林）奈替米星（普通株）； u （去甲）万古霉素氨基糖苷类（一般耐药株）； u 达托霉素氨基糖苷类（ VRE株）应注意的是替考拉宁氨基糖苷类对 肠球菌无协同作用。 （ 5）对绿脓杆菌引起的各种严重感染有效的药物联合 u 哌拉西林（或阿洛西林、头孢他啶）氨基糖苷类； u 头孢他啶氟喹诺酮类； u 头孢哌酮酶抑制剂； u 哌拉西林氧氟沙星。 （ 6）对肺炎克雷伯菌引起的严重肺炎或败血症有效的药物联合 u 哌拉西林氨基糖苷类； u 甲氧苄啶氨基糖苷类； u 第二、三代头孢菌素氨基糖苷类。 49 （ 7）对其他革兰氏阴性杆菌有效的药物联合 u哌拉西林氨基糖苷类； u氟喹诺酮类氨基糖苷类； u哌拉西林 氧氟沙星； u-内酰胺类酶抑制剂。 （ 8）对结核杆菌引起的感染有效的药物联合 u利福平异烟肼 +链霉素； u利福平异烟肼乙胺丁醇； u氧氟沙星（ 600 800mg/d）利福喷丁异烟肼。 注意 （去甲） 万古霉素氨基糖苷类 仅适应于患者对 - 内酰 胺类 抗生素 高度过敏 或造成严重感染的致病菌对所有 - 内酰胺类抗生素 高度耐药 的情况，因这两种药物都能产 生 耳、肾毒性 ，联用后耳、肾毒性将有增加。 50 一、 抗菌药应用中存在的问题 1.抗生素的滥用 1) 病毒感染性疾病 2) 非感染性疾病 3) 发热原因不明的疾病 4) 昏迷、休克等情况预防性使用抗生素 5) 无指征或指征不明确的预防用药 ,手 术前、术中和术后滥用 51 2.盲目选用对病原体感染无效或疗 效不强的药物 药物的选择不是最佳 了解抗生素的发展动态，掌握同类药物的共性 及各类药物的特性； 进行新老药之间的比较；重视治疗的针对性， 不能认为抗生素愈新愈好。 不熟悉细菌的耐药性 -认为可以通过提高剂量来 解决。 52 3.用药方案不当 用药途径、方法 用药剂量、疗程 EX：有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小 -抗结核药 易发生肝细胞损害，某些医师试图通过降低用药种类 和剂量以避免或减轻肝损害。殊不知，这恰恰是诱导 结核杆菌耐药的最重要原因之一。 4.多种药物并用 5.多种抗生素合用和联合用药不当 氨基糖苷类 +利尿药 耳毒性 氨基糖苷类 +头孢菌素类 肾毒性 53 EX: 对于革兰阴性菌引起的感染 头孢菌素 确实是愈新愈好，而对革兰 阳 性菌引起的感染，第一代头孢菌素疗 效最好，第二、第三代不及第一代。 54 4代头孢菌素特点比较 第一代 对 G+菌 作用强 对青霉素酶稳定 ； 有一定的肾毒性 第二代 对 G-菌 作用增强 对 -内酰胺酶稳定 ； 肾毒性降低 第三代 对革兰氏 G+菌 / G-菌， 绿脓杆菌均有效 半衰期长 组织穿透力强 对 -内酰胺酶稳定 ; 基本无肾毒性 第四代 对 1类 内酰胺酶 (针对头孢的水解酶 )稳定 对三代耐药的革兰氏阴性菌可能有效 55 EX: 金黄色葡萄球菌患者 用 氯唑西林 及多种抗金葡菌药均无 效，血培养持续阳性，检查致病菌对 氯唑西林不耐药，仍用该药治疗，但 调整了给药方案 ，迅速取得疗效。 56 方案：剂量 6g/日 原来 1日药量加入 1000ml 输液内（ 6 mg/ml） 静滴， 1次 /日 -无效 改变后 2 g药量加入 100ml 输液内（ 20 mg/ml） 静滴， 3次 /日 -有效 注意： 1/2为 0.5 l.l小时 57 抗生素后效应抗生素后效应 （ Post-Antibiotic Effect， PAE） 指细菌与药物接触后，当药物 消除后细菌生长仍受到持续一段 时间抑制的效应。 58 各种抗菌药物对 G+球菌都有程度不同 的 PAE。 u氨基糖甙类 与 喹诺酮类 对 G-球菌 有 较 满意 的 PAE。 u碳青霉烯类 及第 四代头孢菌素 对 G-杆 菌 有 中等 程度的 PAE。 u而 青霉素类 及第一、二、三代 头孢菌 类 则几乎 没有 。 59 意义 在 PAE期中，细菌许多特征发生 了改变，使得在治疗中可以 延长给 药间隔 ， 减少用药剂量 ，从而 减少 不良反应 的发生；并可 降低用药费 用 。 60 EX： u氨基糖苷类 对 G+及 G-菌的 PAE为 1 6h， 以往多采用 2-3次 /日 的给药方案。它的最佳 杀菌活性取决初始浓度，且有明显的剂量（ 浓度）依赖性。 由于治疗具有首次接触效应、 PAE和剂量 依赖性，且对大多数细菌的 PAE较长，故目 前提出 1次 /日给药方案，且已作为常规给药 方法。 其结果与 1日多次给药具有相同的疗效，且 谷浓度低于多次给药的谷浓度，有一定的安 全性。 61 重新评价联合用药的合理性 采用合理的联合用药方案时， PAE可比单 独使用时更长 EX: 庆大霉素 与 青霉素 ， 阿米卡星 与 哌拉西林 联合 用药后的 PAE均呈协同作用。 EX: 哌拉西林 联用 氧氟沙星 对金葡菌、表皮葡萄球 菌、绿脓假单胞菌及大肠矣希菌的