OCM入路小切口全髋关节置换手术介绍及与传统外侧入路比较ppt课件

OCM入路小切口全髋关节置换 (MIS- THA)手术介绍及与传统外侧入路比较 1 Disclosures n No financial disclosures 2 Minimally invasive surgery for THA (MIS-THA) n 代表性的为微创直接前入路，微创前外侧入路， 微创后侧入路及后外侧入路，以及双切口入路。 n 前外侧（ OCM）入路和前侧入路及双切口均不损 伤肌肉，为真正意义的微创切口。 n 前侧入路和双切口的应用很少，报道至今但目前 仍很少医院采用。 n OCM目前在德国应用很广，国内少数医院应用。 3 前侧入路 前外侧入路及后侧入路解 剖 4 前侧入路 n 是一个改良的 Smith-Peterson入路。以股骨大转 子为界 ( 2 /3在上方 , 1 /3 在下方 ), 平行于髂前上 棘与腓骨头的连线后方 2 cm 为切口方向 , 切口长 度限于 5 10 cm。 n 不伤肌肉，且在神经肌肉界面进行， n 缺点：股骨操作困难。 5 后侧微创小切口 n 后侧切口是一个改良 Gibson切口。患者侧卧位 , 骨 盆固定 , 以大转子后侧顶点为中心 , 自后上向前下 , 做一长约 8 10 cm 的切口。 n 缺点：伤臀肌及外旋肌肉，并非真正意义微创， 后脱位风险高。 6 两切口入路 two-incision approach n Berger于 2004年首先报道了两切口入路法 , 这种手术方式 需要一定的特制手术工具。 n 第一个切口是长约 5 cm 的前外侧切口 , 用来切除股骨头和 安放髋臼假体 ; 第二个切口是后路切口 , 用来进行股骨准 备 , 切口位置与股骨髓内钉的切口类似。 n 该手术方式不需切断臀中肌和臀后外旋肌 , 手术从肌肉间 隙进入 , 组织损伤小，能保留关节囊，是真正意义上的微 创 THA 手术。 n 缺点：麻烦，常需要透视。 7 Minimal-invasiver anterolateraler Zugang in der Hftendoprothetik n Reported in 2004 Orthopdische Chirurgie (OCM), Mnchen n OCM approach -The modified Watson-Jones 8 lateral aspect of the hip joint 9 Watson-Jones入路介绍 Watson-Jones 入路 OCM入路 Watson-Jones 切口暴露髋关节方法 10 The OCM approach using in our department - Bone grafting in AVN Surgery for femoral acetabular impingement (FAI) Open surgery for synovial chondromatosis THA 11 MIS-THA in China n 微创的定义不清，真正微创应该是不损伤 肌肉，并非仅仅切口小，目前较为公认的 为前侧、 OCM及双切口 n 国内应用较少的原因 n learning curve n Lack of knowledge and tools n Inconvinient on the early stage of learning n The long-term follow up showed similar results in prothesis surviving despite of the better function achieved 12 The aim for THA n Well fixed components n Stable joint n Impingement free ROM n Equal leg length 13 Plan for MIS-THA n BMI n 髋关节活动度评估 n 有无固定畸形 n 原手术切口评估 n 功能评分： n Harris评分 n 假体准备： n 臼杯无特殊 n 股骨柄：选择解剖柄 (SL-Plus MIA， Acorade Stem， 短柄， etc) n 髋臼及股骨柄大小型号评估 n 模板估计！ 14 适应症 n Fracture n AVN n OA n DDH？ n AS? n Revision？ 手术技术成熟Low BMI？ High BMI？ 15 小切口手术专用工具 16 手术步骤介绍 17 体位 n 侧卧位，手术床保持水平，避免影响外展角 n 注意床水平不等于骨盆为侧位，可触摸髂前上棘 大致判断 n 也可以透视定位标准侧位 n 侧卧位手术经验很关键！ 18 入路标记 1/4 3/4 19 OCM入路髋关节暴露 n 间隙要找对 皮肤切开 暴露髂胫束暴露髂胫束 20 OCM入路髋关节暴露 髂胫束切开 暴露关节囊 21 关节囊切除 n 也可 U形切开后翻瓣，术后予以修补， Really necessary？ 22 脱位一步截骨法 n 对于部分先髋或股骨头坏死病例（股骨头较小） 可以采用，小心臀中肌损伤。 45 23 两步截骨法 n 第一刀紧贴股骨头下，截完后外旋后伸内收下肢 ，触摸小粗隆后行第二刀截骨，截骨位置与传统 手术位置相同，取头器取出，股骨头直径较大时 需要注意 12 24 髋臼拉钩暴露处理 n 髋臼处理与传统方式无差异，切除前外侧关节囊 ，去除盂唇、骨赘等 25 髋臼磨锉 n Be careful of the glutei n 弯头锉进行髋臼处理，大头的髋臼处理可以用专 用锉。 n 注意外展角度可能和外侧入路感觉会不一样。 26 安装试模 27 可能的撞击骨赘清除 28 安装臼杯 n 犬腿式安装器进行臼杯安装，再放入内衬 29 股骨侧处理 30 要点 n 极度后伸内收外旋体位，助手很重要 n 拉钩位置重要 n 切口选择的重要性 n 偏后会暴露不够，偏前则容易挫伤皮肤 n 并非所有病例均能顺利暴露，可松解： n 关节囊、臀小肌止点 n 肢体严重短缩病人松解髂胫束、髂腰肌 n 髋关节强直病例屈髋功能受限可松解髂胫束、臀大肌 等 n 陈旧性骨折、骨性关节炎的骨赘松解 n 内收畸形患者内收肌松解 n 必要时可延长切口 31 体位摆放 32 拉钩暴露 33 关节囊松解 34 标记扩髓方向 n 要点：肢体标准外旋中立位 35 开槽 36 髓腔铰刀探明方向并扩髓 n 注意勿损伤皮肤，尽可能内收、后伸 37 髓腔锉扩髓 n 偏距髓腔锉自小到大进行扩髓 n 注意： 由于为解剖柄，且偏距扩髓，受力可能会 出问题，有可能出现内外翻的情况，且有可能会 导致股骨距劈裂 38 假体安装 39 试头安装并复位 n 复位一般比较容易，屈伸、内外旋、后伸 状态下不脱位，由于保留臀肌，对于长度 判断容易 40 术后处理 41 术后当天 -3天 n 手术当天即可屈髋锻炼，拔除引流，无需 中立鞋，复查 X线后即可下地行走 42 术后当天 -术后 3天 43 术后 3-5天 I want to leave！ 44 48 yr双侧股骨头坏死一期置换 术后 4天 Vedio 45 49 yr 股骨颈骨折术后 术后 3天 Vedio 46 n 54 yr 双侧股骨头坏死分次置换 术后 4天 Vedio 47 AS first case n Male 29 yr 术后 3天 Vedio 术后 3个月 vedio Which side is operated ？ 48 49 股骨颈骨折 The first case n Male 78 yr术后 3个月 Which side is operated ？ 50 术后半年术后 51 DDH n 76yr Which side is operated ？ 术后 3个月 vedio 52 术前 术后 术后 3个月 53 DDH n 50 yr 术后 3个月 Which side is operated ？ 54 55 OCM与传统外侧入路初步病例比 较 56 临床资料 n 2013年 9月 -2013年 6月 n 本组共 55例连续初次 单侧 全髋关节置换病例 n 由同一主刀医师完成 n 入选标准：股骨头坏死、股骨颈骨折、 CrowelI/II/III型发育性髋关节发育不良，排除高 位先髋病例。 n A组 OCM组 、 B组改良 Hardinger入路组 n 选择 OCM入路的原因 ： 目前仅部分假体可使用相 应的小切口工具，假体费用相对较高，而无法选 择小切口适合假体的均使用常规 Hardinger入路。 57 临床资料 n A组病例 25例，股骨头坏死 9例、陈旧性 /新鲜股骨 颈骨折 7例、 CrowelI/II/III型发育性髋关节发育不 良 6例、髋关节骨性关节炎 2例，强直性脊柱炎 1例 。 其中男性 12例，女性 13例 。 n B组 病例 30例，股 骨头坏死 6例、陈旧性 /新鲜股骨 颈骨折 11例、 CrowelI/II/III型发育性髋关节发育 不良 10例、髋关节骨性关节炎 3例。其中男性 例 ，女性 例。 ， n A组 BMI平均 24.32.43kg/m2， B组 BMI平均 23.4 2.47kg/m2（ P0.05） 。 58 结果 59 切口、疼痛、出血量及跛行情况 n A组切口长度平均 8.3cm， B组切口长度平均 12.6cm（ P0.05） n A组 术后 1、 3天 平均 VAS评分 2.3分， 1.3分 。 B组术后 1、 3天平均 VAS评分 4.4分， 3.1 分。差异显著 （ P0.05） n 两组出血量无明显差异 n A组满 3个月的 19例无 1例跛行，臀中肌肌力 均为 5级。 B组 3例仍有跛行表现，臀中肌 肌力 4级。 60 假体安装情况比较 n A组与 B组所有病例假体安装均无明显内外 翻表现，髋臼外展角度介于 40-50度之间 n A组所有病例的肢体短缩在 1cm以内， B组 有 2例患者短缩在 1cm-2cm之间 61 n A组 1例术后对侧发生 DVT， B组 4例发生周围型 DVT 深静脉血栓（ DVT）发生情况 62 总结 63 OCM入路的优 缺 点 优点 n创伤小 、不伤肌肉 n对于下肢长度判断有优势 n术后疼痛度明显有所减轻 n血