PCI围术期抗凝治疗中比伐卢定与肝素的比较ppt课件

PCI围术期 抗凝治疗中比伐卢 定与肝素的比较 目录 1 背景 文献来源2 内容介绍3 结论4 背景 经皮冠状动脉介入（ PCI）： 医 生经皮肤穿刺动脉，在 X线下通过导 管等器械，对冠状动脉狭窄或闭塞位 治疗，使血管管腔恢复，血流重新通 畅。通常用的是球囊扩张术和支架植 入术。 PCI已成为急性冠脉综合症患 者的最佳再灌注策略。 PCI术中 均应进行抗凝治疗。目前我国常 用的抗凝药物包括普通肝素、依 诺肝素、比伐卢定和磺达肝葵 钠。 背景 目前急性冠脉综合症的患者抗凝治 疗争议的焦点是比伐卢定与肝素孰 优孰劣？ 背景 比伐卢定 u20 个氨基酸的肽类药物，凝血酶的直接抑制剂 u与凝血酶的结合过程可控可逆 u血浓度与 促凝血酶原时间 (APTT)、凝血酶时间 (TT)、凝血酶原时间 (PT) 和活化凝血时间 (ACT)呈 线性关系 u不需要抗凝血酶 （ AT- ）作为辅助因子，量效 关系更吻合 u对血栓中和循环中的凝血酶的抑制作用几乎相同 u不受激活血小板的影响 u不减少血小板 肝素 u由二种多糖交替连接而成的多聚体 u在体内外都有抗凝血作用 u增强抗凝血酶 与凝血酶的亲和力，加速凝血酶 的失活 u抑制血小板的粘附聚集 u增强蛋白 c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物 质和纤溶物质 文献来源 1、 Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, etal. Heparin plus a glycoprotein b/ a inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre, randomized controlled trialJ. Lancet, 2011， 377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140- 6736(11)60764-2. 2、 Stefanie Schulz, Julinda Mehilli, Gjin Ndrepepa, et al. Bivalirudin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary interventions in patients with stable and unstable angina pectoris: 1-year results of the ISAR-REACT 3 trialJ. Eur Heart J, 2010, 31(5):582- 587 3、 Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al.Bivalirudin or unfractionated heparin in acute coronary syndromesJ N Engl J Med, 2015,373(11):997- 1009.DOI:10.1056/NEJMoa1507854. 4、 Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acutemyocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trialJ. JAMA, 2015， 313(13):1336- 1346.DOI:10.1001/jama.2015.2323. 5、 Shahzad A, Kemp I, Mars C, et al.Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI):an open-label, single centre, randomised controlled trialJ. Lancet, 2014， 384(9957):1849-1858.DOI:10.1016/S0140-6736(14)60924 -7. Heparin plus a glycoprotein b/ a inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre,randomized controlled trialJ. Lancet, 2011， 377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60764-2. 文献 1 HORIZONS-AMI研究 研究目的：对于直接进行 PCI手术的 STEMI患者比伐卢定与肝素的有 效性和安全性比较。 3602例 STEMI患 者 比伐卢定， 1800例，一次性静脉注 射 0.75mg/kg,随后 1.75mg/kg/h维持 净不良 临床 事件 主要心脏不良事件 出血事件 支架内血栓发生率 全因死亡率 再梗塞 肝素 +GPI， 1802例， 60u/kg 方法 3 年 对照组 干预组 缺血驱动的靶 血管血运重建 心脏病死亡率 复合不良事件 小结 1、 三年内与分配接受肝素加 GPI的 1802名患者相比， 1800名分配给比伐卢定单药治疗的患者全因死亡率、 主要出血发生率较低。 2、 在缺血驱动的靶血管血运重建，支架内血栓形成或 复合不良事件方面无显着差异。 3、对于直接 PCI的 STEMI患者比伐卢定三年内的有效性 和安全性均高于肝素 +GPI组。 Heparin plus a glycoprotein b/ a inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre,randomized controlled trialJ. Lancet, 2011， 377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60764-2. 文献 2 ISAR-REACT3试验 研究目的：评价经皮冠脉介入术 (PCI)前接受 600 mg 氯吡格 雷治疗的肌钙蛋白阴性的患者，术中应用比伐卢定对心脏不良 事件的影响是否优于普通肝素 (UFH) 方法 Stefanie Schulz, Julinda Mehilli, Gjin Ndrepepa, et al. Bivalirudin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary interventions in patients with stable and unstable angina pectoris: 1-year results of the ISAR-REACT 3 trialJ. Eur Heart J, 2010, 31(5):582-587 STEMI患 者 1 年肝素， 2281例， 60u/kg 比伐卢定， 2289例 主要终点： 死亡、心肌梗死（肌酸 激酶 CK-MB 2倍正常 上限）、急诊靶血管血 运重建或住院期间的主 要出血事件的复合终点 次要终点： 死亡、心肌梗死（ CK- MB2倍正常上限）及急 诊靶血管血运重建的复 合终点 结果表明，两组患者随访一年时主要终点无统计学差异（死亡、心肌梗死及急诊靶血 管血运重建）在比伐卢定组和 UFH组分别为 17.1% :17.5% 。次要终点亦无显著性差异 （死亡和心肌梗死、急诊靶血管血运重建）在比伐芦定组和 UFH组分别为 7.7%:6.7%， 11.2%:12.5%。 确定的支架血栓形成 靶血管血运重建 死亡，心肌梗塞或靶血管血 运重建 肌酐 心绞痛 小结 用 600mg 氯吡格雷预处理后进行 PCI的患者，比伐卢定和肝 素两组在 1年内复合终点或任何单 个终点事件中无显着差异。 Stefanie Schulz, Julinda Mehilli, Gjin Ndrepepa, et al. Bivalirudin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary interventions in patients with stable and unstable angina pectoris: 1-year results of the ISAR-REACT 3 trialJ. Eur Heart J, 2010, 31(5):582-587 MATRIX研究 文献 3 研究目的：对于直接进行 PCI手术的 ACS患者比伐卢定与肝素的有 效性和安全性比较。 7213例 ACS患者 PCI术后继续静 脉注射， 1799比伐卢定 3610例，一次性静 脉注 0.75mg/kg,随 1.75mg/kg/h 主要不良心血管事件 净不良临床事件 PCI术后停止静 脉注射， 1811 肝素， 3603例， 70u/kg 方法 30 天 Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al.Bivalirudin or unfractionated heparin in acute coronary syndromesJ N Engl J Med, 2015,373(11):997-1009.DOI:10.1056/NEJMoa1507854. 主要不良心血管事件发生 率 净不良临床事件发生率 比伐卢定组的主要不良心血管事件发生率并未显着低于肝素组（分别为 10.3和 10.9， P=0.44） 净不良临床事件发生率（分别为 11.2和 12.4 ， P=0.12）。 PCI术后比伐卢定输注与未输注比较，未显著降低急性靶 血管血运重建、明确的支架内血栓形成、净临床不良事件发生的复合发生 率（分别为 11.0和 11.9， P=0.34）。 比伐卢定组的主要不良心血管事件发生率、净不良临床事件发生率并未显著低于肝素组。 PCI术后比伐卢定 输注与未输注比较 ，急性靶血管血运 重建、明确的支架 内血栓形成和净临 床不良事件发生的 复合发生率差异不 明显 小结 1、在急性冠脉综合征患者中，比伐卢定组与肝素组相比主要 不良心血管事件发生率和净不良临床事件的发生率并未显着降 低。 2、 PCI术后比伐卢定输注组时紧急靶血管血运重建，明确支 架内血栓形成和净不良临床事件的复合发生率没有显着低于 PCI术后不输注组。 Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al.Bivalirudin or unfractionated heparin in acute coronary syndromesJ N Engl J Med, 2015,373(11):997-1009.DOI:10.1056/NEJMoa1507854. 文献 4 BRIGHT研究 研究目的：比较直接进行 PCI手术的 AMI患者比伐卢定与肝素加或不 加替罗非班的优劣。 2194例 AMI患者 比伐卢定， 738例，一次性静脉注 射 0.75mg/kg,随后 1.75mg/kg/h维 持（ 3-4h） 主要 终点 ： 净临床不良事件 心脑血管不良事件 出血 事件 安全终点： 支架内血栓发生率 30天内血小板减少发生率 肝素 +替罗非班， 730例， 60u/kg+10ug/kg 方法 1 年 肝素， 729例， 100u/kg Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acutemyocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trialJ. JAMA, 2015， 313(13):1336 -1346.DOI:10.1001/jama.2015.2323. 不良心脑血管事 件发生率 净不良临床事件 发生率 出血 获得性血小板减 少症 支架内 血栓 治疗组间 30天净不良事件发生率分别为 8.8% 、 13.2% 、 17% ， 主要不良心脑血管 发生率 分别为 5% 、 5.8% 、 4.9% ， 支架内血栓形成率 分别为 0.6% 、 0.9% 、 0.7% ，出血率分别 为 4.1% 、 7.5% 、 12.3% ，获得性血小板减少症发生率分别为 0.1% 、 0.7% 、 1.1% 。 净不良临床事件 发生率 不良心脑血管事 件发生率 出血 支架内 血栓 治疗组间 1年 内净不良临床事件发生率分别为 12.8% 、 16.5% 、 20.5% ， 主要不良心脑血 管 发生率分别为 6.7% 、 7.3% 、 6.8% ， 支架内血栓形成率 分别为 1.2% 、 1.9% 、 1.2% ， 主要不良心脑血管事件和支架内血栓形成率 没有显着差异 由图可得单独使用比伐卢定的净不良临床事件发生率明显低于另外两组 由图可得三个实验组的主要心脑血管事件发生率没有明显区别 小结 1、在接受 PCI治疗的 AMI患者中， PCI术后持续静脉注射比 伐卢定 3-4h的净不良临床事件明显减少。 2、主要不良心脑血管事件和支架内血栓形成事件与单独使用 肝素、肝素加替罗非班相比没有明显的优势。 3、 30天内 获得性血小板减少症发生率比伐卢定组明显低与 另外两组。 Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acutemyocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trialJ. JAMA, 2015， 313(13):1336 -1346.DOI:10.1001/jama.2015.2323. 文献 5 HEAT-PPCI研究 研究目的：比较比伐卢定和肝素在 PCI手术抗凝治疗的优劣。 方法 1812例 STEMI患 者 比伐卢定， 907例，一次性静脉注射 0.75mg/kg,随后 1.75mg/kg/h维持 主要疗效结果： 全因死亡 心脑血管不良事件 再梗塞 计划外的靶病变血管重建 主要安全结果： 出血事件 肝素， 905例， 70u/kg 28 天 Shahzad A, Kemp I, Mars C, et al.Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT- PPCI):an open-label, single centre, randomised controlled trialJ. Lancet, 2014， 384(9957):1849-1858.DOI:10.1016/S0140- 6736(14)60924-7 由曲线图可以看出在 28天的随访中比伐卢定的主要疗效结果和主要安全结 果的发生率明显高于肝素组。 主要疗效结果 主要安全结果 实验预先指定了 PCI手术穿刺点、是否有糖尿病、年龄等几个亚组分析得出的 森林图可以看到肝素组有明显的优势 小结 与比伐卢定组相比肝素组可显著降低 PCI患者的主要不良 事件发生率，没有增加出血风险而且大大降低了药物的成 本。 Shahzad A, Kemp I, Mars C, et al.Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT- PPCI):an open-label, single centre, randomised controlled trialJ. Lancet, 2014， 384(9957):1849-1858.DOI:10.1016/S0140- 6736(14)60924-7 结论 1、 HORIZONS-AMI研究显示 , STEMI患者行直接 PCI期间使用比伐 卢 定与肝素 (常规或临时合用 GPI相比 ,前者可显著减少死亡和主要出 血事件 ,但均伴有急性支架内血栓风险增高。 2、 ISAR-REACT3试验结果显示两组的死亡、心肌梗塞或紧急血运 重建发生率相似。 3、 MATRIX研究显示，与单用肝素对比 ,比伐卢定降低全因死亡、 心脏死亡、出血风险无明显优势。 4、我国的 BRIGHT研究 1.用延时注射比伐 卢 定的方式 (PCI术后持续 静脉滴注术中剂量的比伐 卢 定 3-4h),发现急性心肌梗死患者直接 PCI期间 ,使川比伐 卢 定相比肝素或肝素联合 GPI可减少总不良事件 和出血风险 ,且不增加支架内血栓风险。 5、单中心 HEAT-PPCI研究显示 ,与比伐卢定组相比肝素组可显著 降低 PCI患者的主要不良事件发生率，没有增加出血风险而且大大 降低了药物的成本。 结论 非 ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 (2016) 拟行 PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素 70-100 U/kg(如果联合应用 GPI，则给 予 50 70 U kg剂量 )(I， B)。初始普通肝素治疗后， PCI术中可在活化凝血时问 (ACT)指 导下追加普通肝素 (ACT225 S)(b ， B)。 PCI时比伐卢定 (静脉推注 0.75 mg kg，然后以 1.75 mg/kg/h。术后维持 3 4 h)可作为普 通肝素联合 GPI的替代治疗 (I， A)。 急性 ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 (2015) 直接 PCI患者静脉推注普通肝素 70-100 U/kg，维持活化凝血酶时间 250-300s。联合使用 GPI则给予 50 70 U kg剂量，维持活化凝血酶时间 250-300s (I， B)。 静脉推注比伐卢定静脉推注 0.75 mg kg，然后以 1.75 mg/kg/h。 1术后维持 3 4 h（ a,A ）。 ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死指南 (2013) 拟行 PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素 70-100 U/kg(如果联合应用 GPI，则给 予 50 70 U kg剂量 )(I， C)。 PCI时比伐卢定 (静脉推注 0.75 mg kg，然后以 1.75 mg/kg/h。 )如果需要可以术后给予 0.3mg/kg (I， B)。 参考文献 1、 Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, etal. Heparin plus a glycoprotein b/ a inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre, randomized controlled trialJ. Lancet, 2011， 377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140- 6736(11)60764-2. 2、 Stefanie Schulz, Julinda