医院自查自纠 总结(精选多篇)

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 医院自查自纠总结(精选多篇) 一、反省与教训 通城县中医院、仙桃市第一人民 医院两起医疗安全事件是医务工作者的 耻辱，也为广大医务工作者敲响了警钟。 我们在日常工作中一定要落实医疗质量 管理的核心制度，医务工作者要加强责 任心。上述两起事件都不是医疗技术水 平的问题而是核心制度落实不到位，是 医务人员责任心及工作态度的问题，而 此类问题社会影响又极其恶劣，严重败 坏了医务工作者在老百姓心目中的形象。 在社会医疗环境较差的情况下更应该杜 绝此类事件再次发生。 二、自身存在的问题 12 月 16 日 - 12 月 25 日 的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 自查自纠阶段，11 个科室及院部 136 名在岗职工上交了自查自纠材料，通过 自查自纠活动发现了许多问题，主要表 现在： 1 、依法执业 通过开展医院管理年活动及医院 等级评审活动，医院医护人员严格依法 执业，清退不合要求人员 4 名。目前存 在的问题是 b 超室、病理科工作人员不 符合资质，这也是大多数医院存在的共 性问题。 2 、核心制度的落实 医院制定了符合医院实际的 15 项核心制度，通过医院等级评审活动各 项核心制度均能全员掌握，但存在落实 不到位的情况：如首诊负责制不能落实， 由于工作忙不能每个门诊病人都书写病 历；三级医师查房制度由于人员结构的 问题不能全面落实，查房质量不高；疑 难病例讨论及死亡病例讨论由于水平问 题往往泛泛而谈，起不到提 高年轻医 师水平的作用；手术分级管理及审批制 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 度流于形式；病历书写质量仍较差，尤 其是医疗质量较差的科室，需要持续提 高；交接班制度不能很好贯彻，尤其是 危重病人不能做到床头交接班等；查对 制度常常由于工作量大不能全面落实， 造成了医疗安全隐患。 3 、院感控制方面 医院院感控制由于受人员水平、 设备条件、职工素质等限制，通过监测 发现的问题部分仍难以坚决，如手术室、 产房的布局存在问题等，手卫生规范的 落实不够。 三、改进措施 1 、依法执业 要求不符合资质工作人员 2 年内 取得相应资格，目前工作只能发送描述 性报告单，而不能发送诊断性报告，避 免安全隐患。 2 、核心制度落实 要求各职能科室每月不定期下到 临床科室进行督查，尤其是重点科室、 重点环节、重点人员，严防医疗安全差 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 错事故； 3 、院感方面 加强人员素质培养，购置必要设 备，在 xx 年建立微生物实验室基础上， 专人负责每月按时检查，包括空气、消 毒物品、工作台、工作人员手卫生、病 房等每月监测一次，及时整改，严防医 院感染发生。 4 、加强人员素质培养 以前只重视人员卫生技术水平的 培养，通过几起事件教育我们要加强工 作人员人文素质教育， “医者仁术 ”的理 念进一步加强；加强重点人员的教育， 使之适应现阶段工作需要，加强病历书 写规范的进一步落实。 5 、加强沟通技巧的培养 医患沟通是医疗活动中十分重要 的环节，我院组织学习了医患沟通技巧 的专题讲座，强调在病人入院时、住院 过程中、病人出院时的三个环节的沟通， 最大限度避免医疗安全隐患；医患沟通 要注意技巧及人员的安排，将医患纠纷 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 化解在萌芽状态。 医疗安全无小事，医务人员必须 严格执行医疗质量安全核心制度，警钟 长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故。 我院通过近期我省发生的两起医疗安全 事故，吸取了教训，作为医院管理者充 分意识到医疗安全管理工作的重要性， 以后工作中更加自觉地提高医疗安全意 识，以医疗安全为核心，结合医院的实 际情况，严谨工作，集思广益，针对医 院存在的医疗隐患进行排查，才能杜绝 和减少医疗差错事故的发生。 中医医院院感管理自查总结 根据上级有关院内感染文件精神， 结合我院实际为深入贯彻落实医院感 染管理办法 ，认真查找医院院内感染 管理、报告和处理方面存在的问题，进 一步加强医院感染管理，有效预防和控 制传染病病原体、条件致病菌及其他病 原微生物的医院感染和医源性感染，增 强医院防治能力，保障人民群众的健康 和生命安全。院领导高度重视，院长亲 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 自组织，抓好落实，从建立组织，完善 制度、职责，到一线督查，有重点、有 部位、有措施，全面规范科学的开展了 院内感染管理自查自纠工作。 现将此次我院医院感染管理工作 自查情况汇报如下： 一、自查结果： 医院感染工作的目的在于有效预 防和控制医院感染，提高医疗质量，保 证医疗安全。我院医院感染管理工作， 主要措施和已做到位的工作如下： 1、成立了医院感染管理委员会 及医院感染管理科，全面负责全院的医 院感染监控管理工作，完善了医院感染 三级网：即医院感染管理委员会、医院 感染管理办、科室医院感染管理小组。 2、医院感染管理委员会切实搞 好以下工作：制定医院感染监控计划、 制度和监控措施及医院感染在职培训工 作，组织落实医院感染监控措施，定期 在全院范围内进行医院感染监测。 3、加强对重点部门、重点科室， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 如：治疗室、注射室、 1 换药室、产房、手术室、口腔科、 胃镜室、血透室等部门、科室的感染监 控、质评、漏报追查工作。 4、严格按照消毒、灭菌操作规 范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认 真定期开展消毒、灭菌效果监测工作， 督促相关科室做好消毒液更换、紫外线 灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、 记录工作，收集好相应的痕迹资料。 5、按照医疗废物处置规范，抓 好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了 医源性废物流入社会。 6、抓好了法定传染病疫情报告、 管理工作，由专人负责收集中华人民 共和国传染病报告卡 ，并实现网络直 报。 通过以上工作，全院未发生一例 医院感染事件。 二、我院医院感染管理工作存在 的主要问题： 1、医院感染病例监测方面，病 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 例报告少，对医院感染登记表填写不重 视。确诊的医院感染临床没有针对性处 置及记录。 2、部分科室消毒硬件配备不全。 3、产房建筑设计不够合理。 4、院内感染控制细节做得不够。 5、院内感染登记不全，特别是 门诊日记录本漏项 三、医院感染管理下步工作计划 及整改措施： 1.医院感染管理委员会进一步搞 好以下工作：制定医院感染监控计划、 制度和监控措施及医院感染在职培训工 作， 组织落实医院感染监控措施，定 期在全院范围内进行医院感染监测。完 善每月一次的感控监测以及各科室感控 检查的登记。 2.进一步加强对重点部门、重点 科室，如：治疗室、注射室、换药室、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 产房、手术室、口腔科、胃镜室、血透 室等部门、科室的感染监控、质评、漏 报追查工作。 3、进一步严格按照消毒、灭菌 操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。 并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工 作，督促相关科室做好消毒液更换、紫 外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登 记、记录工作，进一步收集好相应的痕 迹资料。 4、进一步按照医疗废物处置规 范，抓好医疗废物处置工作。 5、进一步抓好好法定传染病疫 情监控、报告工作，完善责任追究制度， 确保漏报率为零；严格掌握诊断标准， 有效控制法定传染病报病率和误诊率。 6、进一步抓好宣传教育、培训 工作，尤其是医院感染的基础知识及手 卫生知识。 中医医院院感办 2014 年 4 月 12 日 张掖博爱妇科医院 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 医院镇痛类药品、精神药品管理 自查自纠总结汇报 根据张掖市卫生局关于进一步 加强医疗机构镇疼类药品监管工作的通 知文件要求，我院进行了全面的自查 自纠，现将检查情况汇报如下： 一、为严格管理镇痛、精神药品， 建立了完善的管理机构，不 断健全各项管理制度。其他各项 工作具体如下： 采购与运输: 1、镇痛、精神药品的采购严格 按药监局、卫生局的要求，办理印鉴卡， 并按规定定点采购。 2、镇痛、精神药品的运输按要 求由本院专人、专车、定时购买。 验收： 1、镇痛、精神药品的验收于货 到即验，双人开箱验收，清点验收到最 小包装，验收记录双人签字并采用专簿 记录，专用簿由专人负责管理。 2、验收中发现缺少、破损的麻 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 醉、精神药品时按规定由双人清点、登 记，报院领导批准并加盖公章后向供货 单位查询、处理。 储存与保管： 1、镇痛药品、精神药品的储存、 保管各环节由专人负责，明确责任，交 接班有记录。 2、镇痛、精神药品的储存、保 管实行专人负责、专库、专锁。对进出 专库的镇痛、精神药品建立专用帐册且 逐笔记录，做到帐、物、批号相符。 发放、调配与使用 1、根据管理需要在药房设置镇 痛药品、第一类精神药品周转柜。 2、药房镇痛、精神药品周转柜 每天结帐，按照用量定时向药库请领， 药库根据药房的镇痛、精神药品专用请 领单上的药品名称、规格、数量、发放 给专门请领者并由专人核对。 3、镇痛药品使用专用处方，医 师在为患者首次开具镇痛药品、第一类 精神药品处方时，应当亲自诊查患者， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 为其建立相应的病历，留存患者身份证 明复印件，要求签署镇痛药品、第一 类精神药品使用知情同意书并留存。 精、镇痛药调配人员严格核对开具的处 方。 4、镇痛药品专用处方由专册登 记，专用帐册、镇痛药品专用处方的按 相关规定保管。 报残损及销毁 1、发现镇痛、精神药品破损及 过期须即报院领导,加盖公章上报卫生局 医政科。 2、患者镇痛、精神药品注射剂 或贴剂的，再次调配时将原批号 的空安瓿或用过的贴剂收回，并 记录收回的空安瓿或废贴数量。 3、收回的空安瓿销毁前按要求 妥善保管，并在相关部门监督下销毁并 作记录、签名。 4、销毁过期的精、镇痛药品报 院领导后再上报卫生局医政科审批，在 卫生局医政科的监督下进行销毁，并将 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 销毁情况进行详细登记。 丢失及被盗 镇痛 、精神药品在运输、储存、 保管过程中发生丢失或被盗、被抢的或 发现骗取冒领镇痛、精神药品的立即报 告院领导上报所在地公安部门、药品监 督管理部门和卫生主管部门。 患者不再使用无偿交回的镇痛、 精神药品，按规定销毁。 二、镇痛、精神药品的保管 按药监局和卫生局的要求严格做 到五专。即：专人、专柜、专销、专帐、 专用处方。 药房的存放设有保险柜，并设有 专人管理。 三、镇痛、精神药品的检查制度： 每月由业务副院长到有精、镇痛 药品基数的科室检查，并做详细的检查 记录； 每季度及大节假日前由院务会、 护理部、药房到有精、镇痛药品基数的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 科室检查，并做检查记录。 四、镇痛、精神药品处方的管理 制度: 领取与使用：精、镇痛药品处方 均有编号，领取时按处方上的编号顺序 领取；其他相关要求如下： 1、经考核合格取得精、镇痛药 品处方权的执业医师方能开具精、麻药 品处方； 2、镇痛药品使用专用处方，医 师在为患者首次开具麻醉药品、第一类 精神药品处方时，为其建立相应的病历 同时并留存患者身份证明复印件，签署 镇痛药品、第一类精神药品使用知情 同意书并留存。 3、开具的处方应书写完整，字 迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、 身份证号码、病历号、疾病名称、取药 者身份证号码、药品名称、规格、数量、 用法用量、医师签名。精、镇痛药调配 专员根据医生开具的精、镇痛药品专用 处方进行详细核对无误方给予调配，并 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 15 签署姓名、进行登记，再经复核无误方 可发放，对不符合规定的镇痛药品处方 拒绝配药。 处方的保管与销毁:精麻药品处方 的保管由药剂科精、镇痛药品专管员统 一管理,镇痛处方保存至少 3 年，精神药 品保存至少 2 年，保存期满后在精、镇 痛药品专管员的监督下统一销毁。 张掖博爱妇科医院 2014 年 12 月 31 日 医院麻醉药品、精神药品管理 自查自纠总结 根据上海市卫生局关于开展医 疗机构麻醉药品一类精神药品管理工作 检查的通知文件要求，我院进行了全 面的自查自纠，现将检查情况汇报如下： 一、为严格管理麻醉、精神药品， 建立了完善的管理机构，不断健全各项 管理制度。其他各项工作具体如下： 采购与运输: 1、麻醉、精神药品的采购严格 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 16 按药监局、卫生局的要求，办理印鉴卡， 并按规定定点采购。 2、麻醉、精神药品的运输按要 求由本院专人、专车、定时购买。 验收： 1、麻醉、精神药品的验收于货 到即验，双人开箱验收，清点验收到最 小包装，验收记录双人签字并采用专簿 记录，专用簿由专人负责管理。 2、验收中发现缺少、破损的麻 醉、精神药品时按规定由双人清点、登 记，报院领导批准并加盖公章后向供货 单位查询、处理。 储存与保管： 1、麻醉药品、精神药品的储存、 保管各环节由专人负责，明确责任， 交接班有记录。 2、麻醉、精神药品的储存、保 管实行专人负责、专库、专锁。对进出 专库的麻醉、精神药品建立专用帐册且 逐笔记录，做到帐、物、批号相符。 发放、调配与使用 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 17 1、根据管理需要在药房设置麻 醉药品、第一类精神药品周转柜。 2、药房麻醉、精神药品周转柜 每天结帐，按照用量定时向药库请领， 药库根据药房的麻醉、精神药品专用请 领单上的药品名称、规格、数量、发放 给专门请领者并由专人核对。 3、麻醉药品使用专用处方，医 师在为患者首次开具麻醉药品、第一类 精神药品处方时，应当亲自诊查患者， 为其建立相应的病历，留存患者身份证 明复印件，要求签署麻醉药品、第一 类精神药品使用知情同意书并留存。 精、麻药调配人员严格核对开具的处方。 4、麻醉药品专用处方由专册登 记，专用帐册、麻醉药品专用处方的按 相关规定保管。 报残损及销毁 1、发现麻醉、精神药品破损及 过期须即报院领导,加盖公章上报卫生局 医政科。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 18 2、患者麻醉、精神药品注射剂 或贴剂的，再次调配时将原批号的空安 瓿或用过的贴剂收回，并记录收回的空 安瓿或废贴数量。 3、收回的空安瓿销毁前按要求 妥善保管，并在相关部门监督下销毁并 作记录、签名。 4、销毁过期的精、麻药品报院 领导后再上报卫生局医政科审批，在卫 生局医政科的监督下进行销毁，并将销 毁情况进行详细登记。 丢失及被盗 麻醉、精神药品在运输、储存、 保管过程中发生丢失或被盗、被抢的或 发现骗取冒领麻醉、精神药品的立即报 告院领导上报所在地公安部门、药品监 督管理部门和卫生主管部门。 患者不再使用无偿交回的麻醉、 精神药品，按规定销毁。 二、麻醉、精神药品的保管 按药监局和卫生局的要求严格做 到五专。即：专人、专柜、专销、专帐、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 19 专用处方。 药房的存放设有保险柜，并设有 专人管理。 三、麻醉、精神药品的检查制度： 每月由业务副院长到有精、麻药 品基数的科室检查，并做详细的检查记 录； 每季度及大节假日前由院务会、 护理部、药房到有精、麻药品基数的科 室检查，并做检查记录。 四、麻醉、精神药品处方的管理 制度: 领取与使用：精、麻药品处方均 有编号，领取时按处方上的编号顺序领 取；其他相关要求如下： 1、经考核合格取得精、麻药品 处方权的执业医师方能开具精、麻药 品处方； 2、麻醉药品使用专用处方，医 师在为患者首次开具麻醉药品、第一类 精神药品处方时，为其建立相应的病历 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 20 同时并留存患者身份证明复印件，签署 麻醉药品、第一类精神药品使用知情 同意书并留存。 3、开具的处方应书写完整，字 迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、 身份证号码、病历号、疾病名称、取药 者身份证号码、药品名称、规格、数量、 用法用量、医师签名。精、麻药调配专 员根据医生开具的精、麻药品专用处方 进行详细核对无误方给予调配，并签署 姓名、进行登记，再经复核无误方可发 放，对不符合规定的麻醉药品处方拒绝 配药。 处方的保管与销毁:精麻药品处方 的保管由药剂科精、麻药品专管员统一 管理,麻药处方保存至少 3 年，精神药品 保存至少 2 年，保存期满后在精、麻药 品专管员的监督下统一销毁。 2014 年 12 月 31 日 卫校附属医院医疗废物自查自纠 总结 为加强医疗废物的安全管理，进 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 21 一步完善我院的医疗废物的收集、运 送、储藏及处理的管理规范，防 治疾病的传播，保护环境安全，切实维 护群众的健康，我们认真学习了） 、 ）以 及）对照有关规定和标准开展了自查自 纠活动，现总结如下： 一、 我院收到县卫生局关于加 强医疗机构医疗废物监督管理工作通知 后， 医院领