未足月胎膜早破的预测,预防,处理原则

未足月胎膜早破的预测，预防，处理原则 前言 在美国未足月胎膜早破（PPROM）在所有孕妇中的发生率大约 3%。PPROM 是造成早产的主要因素，同时 也是与孕龄有关的新生儿发病和死亡的一个重要原因。最理想的愿望是通过早期识别其危险因素并有效干 预来避免 PPROM。然而，大多数 PPROM 的孕妇都没有能识别的危险因素，目前的处理的重点仍然是一旦诊 断为 PPROM，如何进行干预并获得理想的结局。PPROM 孕妇的处理要求精确的诊断和权衡延长孕周与立即 分娩之间利弊的个性化评估。这种评价需要对与孕周相关的新生儿发病和死亡的风险和保守治疗的潜在益 处及风险有所了解。 一般来说，对待远离足月的 PPROM 孕妇处理方式之一是持续妊娠，以减低孕龄不足所致的新生儿并 发症的发生，同时时刻警惕如下并发症的发生，包括宫内感染，脐带受压，脱垂，胎盘早剥。如果明确该 孕妇将受益于妊娠期的延长，那么现有的处理还包括抗生素与产前皮质类固醇的使用。对那些接近足月的 和妊娠 32 周及其以后的胎肺业已成熟的孕妇，最好的选择是立即分娩。 预测 PPROM 的临床过程是典型地以早产为分娩结局，所以在早期就能辨别危险因素并提供预防性干预是我们 所希望的。众所周知的可以改变的危险因素包括吸烟，营养不良，感染（尿路感染和性传播感染）。其他 危险因素包括宫颈管短缩，母体的呼吸道疾病，羊水过多，牙周病。但是，最危险的因素莫过于孕妇有因 早产临产或者胎膜早破所致的早产史。很不幸，尽管我们努力地来确定导致 PPROM 的重要的危险因素，大 部分发生 PPROM 的患者并没有可以识别的危险因素。这些突出强调了发生 PPROM 后治疗的重要性。 美国儿童健康研究所和人类发展母胎医学研究网络进行了一个大规模的前瞻性研究来确定包括由 PPROM 引起的所有早产的危险因素。对于因胎膜早破引起的早产的孕妇来说，13.5%的患者再次妊娠还会 发生因 PPROM 引起的早产,而没有因 PPROM 引起早产的的孕妇，仅有 4.1%的患者发生这种情况 （RR：3.3；95%可信区间：2.1-5.2）。胎膜早破后早产的另一些重要的危险因素包括母体的肺部疾病 （RR：1.8；95%可信区间：1.1-3.0），体重指数19.8kg/m2 （RR：1.9；95%可信区间：1.3-2.8）,宫 颈长度25mm（RR：3.2；95%可信区间：2.2-4.7），胎儿纤连蛋白阳性（RR：2.5；95%可信区间：1.6- 4.0），细菌性阴道病（RR：1.5；95%可信区间：1.0-2.1），既往早产临产引起的早产史（RR：1.9；95% 可信区间：1.2-3.0），有症状的宫缩（RR：1.9；95%可信区间：1.3-2.8）。种族与胎膜早破所致的早产 没有关联。但是其他研究者已经发现了不同的结果。 Getahun 等人最近发表文章证实了胎膜早破所致的早产史和复发性 PPROM 之间的相关性。将第一次 妊娠有 PPROM 史的患者与没有这种病史的患者相比较，第二次妊娠发生 PPROM 的几率明显增加，无论是美 国的黑人妇女(OR 值= 7.2; 95%可信区间：5.1-10.1)还是白人妇女(OR 值=8.7; 95%可信区间, 6.7-11.4)。 此外，两次妊娠间隔短（分娩与受孕的时间间隔小于 12 个月）使复发性 PPROM 的风险增加，对美国黑人 妇女来说尤其如此。 预防 目前对预防 PPROM 的干预性处理主要被分成三类：减少可逆性危险因素；广泛的预防策略；非可逆性危 险因素的治疗。一般来说，可逆的危险因素包括：吸烟，泌尿生殖感染，急性肺部感染，严重的羊水过多。 非可逆性危险因素包括既往有早产史，宫颈短缩，对它们的治疗包括 17 己酸羟孕酮和宫颈环扎术。广泛 的预防策略包括筛查和治疗细菌性阴道病和服用维生素 C 和维生素 E 的抗氧化剂的补充治疗。值得关注的 是没有哪个针对预防早产的特异性的干预措施是着重于将 PPROM 所致早产作为主要目标。通常，干预性措 施将减少早产作为主要目标，一些学者将 PPROM 作为次要目标。但是，因为 PPROM 是非常重要的导致早产 的原因，能够减少早产发生率的治疗方法应该也能同时预防 PPROM。 虽然用直觉从逻辑上分析，可以通过改变可逆性危险因素来减少 PPROM，但是实际上除了泌尿生殖 感染的治疗之外，这些尝试并没有被证明是有效的。有尿路感染或性传播疾病的妇女一旦确诊，立即治疗。 严重吸烟与许多不良妊娠结局相关。因此，任何减少吸烟的行为均应鼓励，以停止吸烟为最理想的目标。 对有症状的羊水过多的妇女可以使用减少羊水容量的干预措施，例如羊水减量术。但是，这种做法是否能 降低 PPROM 的发生或预防早产，人们并不清楚。总之，人们采取的这些措施经常用于有 PPROM 或者早产风 险的患者，但是很少有数据对这些常规措施的应用进行支持。 一些试验已经评价了对 PPROM 有高风险或者低风险的妇女进行筛查和治疗细菌性阴道病的益处。这 些试验最近被美国预防专责小组在两个刊物上进行了总结。对于有一般的 PPROM 风险的妇女（定义为总人 群的代表性样本），4 个试验证实治疗无症状性细菌阴道病对降低 PPROM 没有益处。对于那些有明确高风 险(例如有早产史)的妇女，一个研究表明治疗可降低 PPROM 的风险，然而二个其他研究显示没有益处。因 为研究的不均匀性，没有计算混合风险。因此现在认为，在妊娠期对无症状性的细菌阴道病进行常规的筛 查和治疗似乎没有作用。 2001 年，Woods 等人提出活性氧是导致 PPROM 的潜在因素。作者提出该过程通过使用抗氧化剂（维 生素 C 和维生素 E）可以逆转。尽管一个初步的研究认为单独补充维生素 C 可以预防 PPROM(7.6% vs.24.5%, P=0.02),后续的研究包括最近由 Spinnato 等人发表的一篇文章则提出使用抗氧化剂使 PPROM 的风险增加。这种假设受到进一步的指责，因为 PPROM 妇女的血清芦丁的浓度上升，此物为一种强力的抗 氧化剂。因此现在认为，为预防 PPROM 而常规使用抗氧化剂并不被推荐。 2003 年，Meis 等人公布了一向随机试验的结果，证实对孕妇每周一次 17-己酸羟孕酮肌注治疗能显 著减少复发性自然早产的发生。另外的研究表明，孕酮阴道用药对早产高风险孕妇有相似的预防作用。虽 然这两个研究都没有标明 PRPOM 的特异结局，却都包含了因胎膜早破而在孕周较小时早产的病例。最近， 关于应用 omege 3 和宫颈环扎术预防早产的研究得出了不同的结果。根据已有的数据，每周一次肌注孕酮 应该用于有 PPROM 史的孕妇，以降低其复发性早产的风险。 近来，研究人员注意到远离女性生殖道的炎症和感染与早产和 PPROM 的可能的关联。让人感兴趣的是，如 果母体的牙周病没有得到治疗且很严重，可以使循环中的促炎细胞因子和趋化因子水平升高，有可能造成 早产。尽管未治疗的严重的母体牙周病与早产有关，这种关系并没有被明确的阐明，并且有关治疗方面的 研究也没有结论。 综合管理注意事项 当足月时，大约 8%的孕妇在宫缩发动前出现胎膜破裂，其中 95%的人在胎膜早破的 28 小时之内分娩。 PPROM 的临床过程也具有这样的特征，即从胎膜破裂到分娩的潜伏期很短暂，该潜伏期随着孕龄的减少而 渐增。例如，妊娠 34 周之前发生的 PROM，有 93%的孕妇在 7 天之内将分娩，而接近有生机状态临界期发 生 PROM 的患者仅有 60%的病例 7 天之内分娩。因为新生儿发病率与分娩时孕龄密切相关，所以，PPROM 最 理想的管理目标是延长孕妇的潜伏期，使其受益于延迟的分娩。为了实现这一目标，除了要了解与孕龄特 有风险相关的新生儿发病和死亡情况，PPROM 还要被精确的诊断。在排除值得注意的母体并发症（包括感 染，胎盘早剥，脐带脱垂等）之后，PPROM 的处理很大程度上取决于风险评估，即立即分娩的胎儿和新生 儿并发症的风险与保守治疗的风险和益处的利弊权衡。 对于有可能发生 PPROM 的孕妇来说，首先的步骤是确定胎膜早破，评估孕龄和胎膜破裂的持续时间， 排除母体感染和胎盘早剥，评估胎儿健康。要进行宫颈阴道分泌物检查，包括沙眼衣原体，淋病双球菌， 阴道肛门部位的 B 族链球菌培养。如果孕妇有绒毛膜羊膜炎或者胎盘早剥，不主张保守治疗。通过检测胎 儿大小与妊娠月份相符情况了解胎儿状态。如果孕周过小远离有生机界限，而且胎儿监测不满意，不主张 保守治疗。 胎膜早破的管理均依据胎膜破裂时的孕龄为指导。足月的孕妇，发生新生儿明显并发症的可能性相对较小， 故延长孕期没有意义，可以结束分娩。这与孕 23 周-31 周的 PPROM 的妊娠结局形成鲜明对比。这个时期 的新生儿病率、长期并发症和因早产所致的围产期死亡的风险非常大。如果没有明显的保守治疗的禁忌症， 包括感染，胎盘早剥，进入产程，胎儿监测不满意，那么这些孕妇最好进行保守治疗以延长孕期。 孕 32 周-36+6 周之间的 PPROM 的管理并不像其他的孕周近足月或者远离有生机界限的病例那样明确。 在一项随机的关于孕 32 周-36 周的 PPROM 病例保守治疗的试验中，Mercer 等人报道了通过保守治疗所延 长的孕周的范围（36 小时对 14 小时，P0.001）。但是这种益处会因绒毛膜羊膜炎的发生率增加而被抵 消，而且需要对抗生素治疗后的新生儿败血症进行评价。孕龄 34 周-36 周的 PPROM 患者,保守治疗也会增 加绒毛膜羊膜炎和分娩时脐血 pH 值低的风险，而且没发现对新生儿有益。综合评估孕周延长的风险和益 处，我们认为孕 34 周后成功延长孕周的潜力有限。如果孕 32 周-36 周发生胎膜早破的孕妇胎头已经衔接， 大多数病例将在 24 小时之内发动分娩，尝试应用产前类固醇的保守治疗的益处很难被确定，因为许多这 样的孕妇在分娩前并没有获得足够的治疗。 对于孕 32 周-33+6 周孕龄的 PROM 孕妇来说，新生儿发病率，尤其呼吸系统发病率是值得关注的。 但是和孕 32 周之前发生 PPROM 的病例不同，前者生存的可能性大，未成熟引起的其他并发症少。因此此 孕龄 PPROM 孕妇的合理的治疗方法应该包括胎儿肺部成熟度的评估。类固醇激素发生作用后的合适的治疗 方法目前仍不明确.但是，如果胎肺已经成熟，此孕龄的保守处理能增加风险，合理的治疗是在类固醇激 素发生作用后快速结束妊娠，尤其是已经计划在 7 天内结束分娩的病例。这一措施适合在孕 33 周时胎膜 早破的患者，其可在孕 34 周结束妊娠。对于孕 32 周的 PPROM 的孕妇，合理的治疗是努力延长孕周至 34 周分娩。 对于孕 32 周之前的