新版北京友谊医院胃癌诊疗常规

北京友谊医院 普外科胃癌诊疗常规（ver.2007） 一. 总体原则： 患者入院检查： 体格检查 血常规及生化检查 肿瘤标志物检查(PC12) 胃镜 上消化道造影 腹部 CT+三维重建 (5mm) 超声内镜检查 术前评估、分期(参照日本胃癌规约 13 版) A（T1N0） B（T1N1，T2N0） （T1N2，T2N1，T3N0 ） A( T2N2、T3N1、T4N0) B( T3N2 , T4N1) ( N3、P1、CY1 ,M1) 采用标准或扩大的胃癌根治术 （D2）对此期患者进行辅助化疗和 新辅助化疗的随机对比研究 胃癌根治术（D1+，D2） ， 参见胃癌根治术标准 新辅助化疗或 补救化疗 手术后临床病理评估 分期参照（美国 AJCC 第 6 版） 治疗后二次评估：结合胃镜，上消化 道造影，腹部 CT+三维重建 A（T1N0） 其它分期（R0 或 R1 切除） 随访观察 辅助化疗（FOLFOX7 或 ECF） 可以手术 不适合手术 补救化疗及支持治疗 ECOG 评分2 ECOG 评分3 支持治疗 ECOG 评分2 ECOG 评分3 支持治疗 手术治疗+辅助化疗组 新辅助化疗组 2 二入院常规： （一）一般检查： 1. 血常规 + 血型 2. 尿常规 3. 便常规 + OB 4. C21 5. 乙肝五项 6. 抗 HCV 7. 抗 HIV 8. RPR 9. PT+APTT+Fbg 10. 肿瘤标志物(男性：CEA +AFP +CA125+CA199+PSA 女性：CEA +AFP +CA125+CA199+CA153；) 11. 血气 12. 肺功能 13. 心电图 14. 胸部正侧位片 X 光片 15. 腹部 B 超 （二）特殊检查： 1. 纤维胃镜及病理活检； 2. 上消化道造影； 3. 腹部 CT 检查+三维成像(强调用 5mm 薄层 CT)； 4. 超声内镜检查、 三术前准备 （一）术前常规医嘱： 1. 医嘱中注明拟定的手术时间、麻醉方式、手术术式； 2. 备皮； 3. 青霉素皮试； 4. 术晨禁食水； 5. 术晨置胃管； 6. 术晨置尿管（根据病人排尿情况酌定）(尽量麻醉后下) 7. 术前晚大甘油栓灌肠一次(酌情) 。 8. 术前晚口服安定 5mg.； 9. 备压积红细胞 2 - 4U（查 ABO 正反定、Rh CDE，手术前一定要签输血同意书！ ） 10. 术前锁骨下静脉穿刺置管（写明所需穿刺包及物品种类、数量） 11. 需要吻合器者，术前写明需备吻合器的型号。提前向护士长申请所使用的型号、 数量，并向家属声明为全部自费，签署自费协议书，医保病人须先交费 （二）特殊情况术前医嘱 1.合并幽门梗阻病人： 1) 术前应予充分胃肠减压，记出入量。 2) 检测病人水、电解质及酸碱平衡情况，注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 3 3) 给予营养支持，必要时应予全胃肠外营养 TPN。 4) 术前 3 天开始洗胃：0.9%或 10%温盐水 200ml 洗胃，日两次。 2.术前检查估计肿瘤有可能侵犯横结肠者，术前应行肠道准备 （三）术前评估项目：待各种术前检查结果回报后，记载于病程记录或术前小 结中。(参照日本胃癌规约 13 版) 1，术前 TNM 分期：参照腹部 CT+三维重建(5mm) 和超声内镜检查检查结果（参 见附录 1） 。 淋巴结的术前评估,参照淋巴结的分站,见表 1。 2，术前 ECOG 评分：（参见附录 2） 术前分期和 ECOG 评分记录在病程记录的术前小结和手术记录中的术前诊断中。 四手术中操作与检查项目： 胃癌分期手术方式治疗指南： 图1：胃癌分期治疗方案图示 （一）手术操作要求 严格按照胃癌根治术原则进行手术： 1) 充分切除原发病灶。 T1N0 （A） D1 + No.7 T1N1 T2N0 （B） 标准胃癌根治 术（D2 或 D3） T2N2、 T3N1 （） T3N2 T4N0 （） T4N1 （） 任何 T N3（） 扩大胃癌根治 术(联合切除) T1N2 T2N1 （） T3N0 新辅助化 疗 2-4 周 期 FOLFOX 或 ECF 方案 重新评估： CT 内镜超声 B 超等 P1、CY1 ,M1 （） 化疗或支持治疗 4 2) 彻底廓清胃周围淋巴结（严格遵循相应站别的淋巴结清扫规范） 。 3) 完全消除腹腔游离癌细胞和微小转移灶。 胃癌手术指导原则： 1，胃癌的手术治疗只有通过来自于多学科综合治疗组中的专业胃癌治疗小组， 由有经验的外科医师进行方能取得最好的治疗效果。 2，推荐可切除肿瘤(stages I to III)的耐受手术的病人接受外科手术治疗， 推荐D2淋巴结清扫。 3，远端胃癌宜行远端胃大部切除术，胃近端癌推荐行近端胃大部切除或全胃切 除术。术中可考虑放置空肠营养管 4，胰腺远端和脾脏在胃远端2/3部位胃癌时不宜联合切除。仅在肿瘤直接侵犯 时或胃近端胃癌且仍有根治治疗机会时才考虑联合切除。 5，当近端胃癌位于大弯侧或后壁距离脾门较近时方才考虑脾门淋巴结清扫和脾 切除。 6，外科手术的目的是完成治愈性切除（R0）并且边缘阴性，同时希望原近端边 缘距肿瘤5cm或以上。不接受D0淋巴结切除，推荐清除和检查至少15个淋巴 结. R0切除率应超过30%，住院死亡率在全胃切除应小于10%，胃大部切除应 小于5% 表1 淋巴结清扫范围（肿瘤部位与淋巴结分站）： 肿瘤部位 N1 N2 N3 L/LD 3,4d,5,6 1,7,8a,9,11p,12a,14v 4sb,8p,12b/p,13,16a2/b1 LM/M/ML 1,3,4sb,4d,5,6 7,8a,9,11p,12a 2,4sa,8p,10,11d,12b/p,13,14v,16a2/b1 MU/UM 1,2,3,4sa,4sb,4d,5,6 7,8a,9,10,11p,11d,12a 8p,12b/p,14v,16a2/b1，19，20 U 1,2,3,4sa,4sb 4d,7,8a,9,10,11p,11d 5,6,8p,12a,12b/p,16a2/b1，19，20 LMU/MUL /MLU/UML 1,2,3,4sa,4sb,4d,5,6 7,8a,9,10,11p,11d,12a,14v 8p,12b/p,13,16a2/b1，19，20 表中未注明的淋巴结均为 M1 腹腔脱落癌细胞检查(CY)： 检查方法：除T 1肿瘤外，有腹水者检查腹水，无腹水者往腹腔内注入生理盐水 100ml，从Douglus窝吸出。将腹水或吸出液远心沉淀，沉渣涂片、固定、干燥染色。一般 用巴氏或giemsa染色，必要时加粘液染色。 CY 0腹腔脱落癌细胞检查，未见癌细胞(包括怀疑细胞 )， CY 1腹腔脱落癌细胞检查，找到癌细胞， CY x未做腹腔脱落癌细胞检查。 手术野脱落癌细胞检查： 手术临近完成，在关腹前，于手术野局部注入生理盐水100ml ，吸出，送病理检查脱 落癌细胞。 （二）手术记录书写（参见附录 5） 手术记录书写要求： 1 肿瘤位置的记录： 将胃大、小弯各等分三份，连接其对应点，可分为上 1/3（U） ，中 1/3（M）和下 5 1/3（L） ，如果一个以上的分区受累，所有的受累分区都要按受累的程度记录， 肿瘤主体 所在的部位列在最前，如 LM。肿瘤侵犯食管或十二指肠，分别记为 E 或 D 2 切除标本记载： 术后主管医师应将切除标本沿肿瘤对侧胃壁剪开、平铺，记录：（应在手术记录中描 写） 肿瘤位置，并测量出瘤体距近侧切缘与远侧切缘距离； 瘤体形状、质地、大小； 侵及深度、范围； 胃周围淋巴结转移情况，必要时应单独留取另送病理。 术后手术记录术后诊断中应按照以上分期进行详细记录。 （病理未归时可暂空出） 。 如：胃癌（LM；T3N1M0；A ） （或）胃窦癌（LM；T3N1M0；A ） 3 淋巴结清扫记录方式： 详细记录淋巴结清扫站别及分组：淋巴结分组记载方式为 No. 五，支持治疗的方式：包括以下内容： 1. 梗阻病人：支架置入，激光治疗，放疗。 2. 营养支持：胃肠内或胃肠外。 3. 疼痛控制：放疗或药物治疗。 4. 出血治疗：放疗、外科手术或内镜治疗。 六手术后管理与治疗项目： 术后当日医嘱： 1. 连硬外或全麻术后护理常规； 2. 胃癌根治术后护理常规； 3. 护理级别（一级护理） 4. 饮食情况（禁食水、6 小时后普食、糖尿病饮食等） 5. 记出入量； 6. 手术后监护病房（或 ICU 病房）监护 7. 持续低流量吸氧 8. 如有引流管，需注明引流管类型（“T”型引流管、蘑菇头引流管、导尿管及大香烟引 流）和外接引流方式（持续负压吸引、负压吸引袋及尿袋） ，并记出量； 9. 持续胃肠减压； 10. 保留导尿 11. 有鼻胃管者需行雾化吸入（庆大霉素 8 万单位、糜蛋白酶 1 支及生理盐水 100ml） ； 12. 应用止血药物 1 天止血敏 0.5 入壶 Bid；Vit K 8mg 入壶 Bid；立止血 1ku im st、1ku 入壶（医保病人要掌握严格适应症） ； 13. 常规抗生素治疗 14. 常规输液治疗 15. 胃粘膜保护剂治疗 16. 次日全胃肠外（TPN）营养液输液治疗 （TPN 1,2,3 号） 6 17. 及时复查电解质、血常规或相应检查； 七，随访及预后观察 要求： 1. 出院时必须仔细填写胃癌病例随访表（储存于计算机中） 。 2. 建立胃癌病人随访卡。 （参见附录 4） 3. 由专人负责，严格按照随访要求进行随访。 附录 1 临床病理 TNM 分期：（AJCC 2002 年第 6 版） 肿瘤浸润胃壁深度(T) TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌: 没有侵犯固有层的原位癌 T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下 T2a 肿瘤侵犯固有肌层 T2b 肿瘤侵犯浆膜下 T3 肿瘤穿透浆膜但未侵犯邻近结构 T4 肿瘤侵犯邻近结构(肿瘤壁内侵犯十二指肠和食管时，要依据这些部位（包括胃） 的最大侵犯深度来分期) 转移的淋巴结数目（N） NX 区域淋巴结 无法评估 N0 无淋巴结转移 N1 转移的淋巴结数目为 1 - 6 个。 N2 转移的淋巴结数目为 7 - 15 个。 N3 转移的淋巴结数目为 16 个以上 远隔转移(M) Mx 有无其它远隔转移无法评估者 M0 无远处转移者， M1 有远处转移者。 分期 Stage 0 Tis N0 M0 Stage IA T1 N0 M0 Stage IB T1 N1 M0 T2a/b N0 M0 Stage II T1 N2 M0 T2a/b N1 M0 T3 N0 M0 7 Stage IIIA T2a/b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Stage IIIB T3 N2 M0 Stage IV T4 N1-3 M0 T1-3 N3 M0 Any T Any N M1 N0 N1 N2 N3 T1 A B T2 B A T3 A B T4 A H1 P1 CY1 M1 附录 2 ECOG（东部肿瘤协作组，Eastern Cooperative Oncology Group）评分标准 ECOG 评分标准： 0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。 1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活 动。 2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。 3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 4 卧床不起，生活不能自理。 附录 3 新辅助化疗及辅助化疗方案选择 新辅助化疗：FOLFOX方案均2周为一个周期，手术前共进行2周期，手术时机选在新辅 助化疗结束后3周左右进行。手术结束后1月内开始原化疗方案化疗，继续进行4周期的化疗 辅助化疗：手术结束后1月内开始FOLFOX化疗方案或ECF方案，进行6周期的化疗 8 首选FOLFOX7方案： 5%GS 250ml ivgtt day1 2h 奥沙利铂 130mg/m2 5%GS 250ml ivgtt day1 2h 甲酰四氢叶酸 400mg/m2 5-FU 2400mg/m2 共计240ml 5ml/h 持续泵入 48h 生理盐水 FOLFOX4方案： 5%GS 250ml 奥沙利铂 150mg 甲酰四氢叶酸 300mg 5%GS 250ml 5-FU 500mg. 5%GS 10ml 5-FU 2000mg 5%GS 20ml ECF方案： 表阿霉素（EPI）50mg/m 2dl; 顺铂(CDDP)65mg/m 2dl; 5-Fu200mg/m2 civ 每三周为一周期(化疗注意事项请参照药物使用说明或化疗手册) 以上方案皆给于中枢性止吐药物，如：欧贝 8 mg 于化疗前后各入壶一次 附录4 胃癌手术后出院前的生活质量评估： 2 天静点 静推 10 分钟2 天 持续静脉泵入 48h 静点1 天 9 Visick 标准（适用于所有胃切除患者）： 级：术后恢复良好，无明显症状 级：偶有轻微症状，饮食调整可控制，不影响日常生活 级：轻到中度倾倒综合征，反流性胃炎症状，需药物治疗，能正常生 活。 级：中重度症状，有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作和生活。 附录5 胃癌病人随访资料卡 姓 名 性 别 年 龄 住院号 籍 贯 现 住 址 宅 电 手 机 工作电话联系方式 E-mail 通讯地址 亲友姓名 联系方式 手术前诊断及分期 手术情况 （术中所见，探查 结果，清扫淋巴结 站别，术式等） 病理结果 临床病理分期 新辅助化疗 新辅助化疗 后评估情况化疗方案 辅助化疗 其他综合治疗 放疗 10 内分泌治疗 免疫治疗 其他 时间 常规检查 （血常规及 生化） 肿瘤标志物 （PC12） 腹部 CT,B 超 胃镜及上消化道造影 其他 3 个月 6 个月 一年 三年 五年 11 其他随 访时间 附录6 胃癌根治手术纪录模版 阎六三 男 63 岁 2005 7 20 9：15 12：40 489144 胃窦癌（LM；T3N1M0；A ） 胃窦癌（LM；T3N1M0；A ） 胃癌根治术（D2+，毕 I 式吻合） 张忠涛 金岚 杨峥 丁英 静吸复合全麻 详见麻醉单 仰卧位头高 3碘酒 70酒精 上腹正中 房波 无 1#线间断 胃大部、部分十二指肠、大小网膜及清扫的各组淋巴结。 见 术 中 描 述 。 给病人家属看标本，向家属交待病情。 普外三区 C-4 常规消毒铺巾，取上腹正中切口长约 12 厘米。依次切开腹壁，逐层进腹。探查：腹腔内少量浅黄色腹 水，探查盆腔和膀胱直肠窝无肿瘤种植、无转移；探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部、肠系膜、 网膜等未及明显异常。探查胃肿瘤位于胃窦部，大小约 4X6X6cm，浸及浆膜；可移动、与胰腺无固定，与 横结肠系膜有粘连、未侵及结肠中动脉；幽门上下及胃小弯可及肿大淋巴结，无固定成团；第二站、第三 站淋巴结无肿大，故决定行 D2 胃癌根治术。 游离及淋巴结清扫：游离胃结肠韧带，牵引大网膜显露无血管区，自横结肠缘上切开。左侧切至脾下 极处，右侧达横结肠肝曲。从横结肠中动脉右侧开始，钝锐性剥离，清除结肠系膜前叶及其脂肪淋巴组织， 向上达胰腺下缘，清除肠系膜上静脉根部淋巴结（No.14v）及结肠中动脉周围（No.15）淋巴结。剥除胰腺 被膜达胰腺上缘。在胰头和十二指肠下缘，结扎、切断胃网膜右动静脉根部，并清除幽门下（No.6）淋巴 结。显露肝门区、小网膜，将其沿肝下无血管区切断。从肝门向十二指肠方向解剖，清除肝十二指肠韧带 前面被膜及疏松组织，清扫 No.12 组淋巴结。显露肝固有动脉、胆总管及门静脉干。找出胃右动脉，在根 部分别结扎、切断，清扫 No.5 组淋巴结。距幽门以远 3cm 处切断十二指肠，残端夹闭待吻合。沿肝固有动 脉，向内侧切开肝总动脉前皱襞，向下剥出胃十二指肠动脉。切开肝胰皱襞被膜，达肝总动脉根部。清除 肝总动脉干及其根部淋巴结（No.8） 。沿肝总动脉干向上解剖，清除腹腔动脉周围淋巴结（No.9） 。分离出 胃左动脉，双重结扎、切断。沿胰上缘解剖脾动脉干直达脾门，清扫胃左动脉干，脾门及脾动脉干（第 No.7、10、11 组）淋巴结。解剖分离贲门右侧组织，清扫贲门右淋巴结（No.1） ，沿胃网膜左动静脉进行 分离，在其根部结扎、切断，清除 No.4Sa、b 组淋巴结。于近端距肿瘤 5c