一例围手术期持续低氧血症患者的病例讨论

宁波市第二医院 一例围手术期持续低氧血症患者的病 例讨论 规培学员：郭余大规培学员：郭余大 带教导师：彭带教导师：彭 洁洁 宁波市第二医院 病例信息 * 患者，男， 27岁， 85kg。 因 “间断右上 腹痛 3天，加重伴发热 6小时 ”入院 。 * 血压 80/48mmHg，心率 116bpm，体 温 38.7 。 神清，精神差，痛苦面容 ，口腔及鼻腔可见少量泡沫状分泌 物。呼吸音粗，两肺可闻及散在干湿 啰音。上腹部压痛，无肌紧张及反跳 痛 。 一般情况 入院查体 宁波市第二医院 * 既往有 “ 胆囊结石 ” 病史 1年 余 ，否 认高血压、糖尿病、冠心病等病 史。 * 长期吸烟 10余年，每日 1 2包。否 认酗酒史。 既往病史 个人史 宁波市第二医院 实验室检查 WBC： 22 *109/L H b： 83 g/L HCT： 25 % PLT： 154 *109/L 血常规 ALT： 421 U/L AST： 506 U/L D B： 53 mmol/L CRP： 25 mg/L 血生化 P H： 7.28 PaO2： 58mmHg PaCO2： 42mmHg HCO3： 22 mmol/L S02c： 85% 血气分析 宁波市第二医院 影像学 检查 1、窦性心律 2、 ST-T改变 心电图 两肺纹理增粗，两 肺散在斑片状影， 考虑炎症改变。 胸部 CT 胆囊结石，胆总管 结石伴肝内胆汁淤 积。 腹部 CT 宁波市第二医院 诊断及处理 * 初步诊断： 1、 急性梗阻性化脓性胆管炎； 2、感染性休克； 3、胆囊结石 4、低氧血症：原因待查？ * 急诊手术： 剖腹探查 +胆总管切开取石术 * 拟 行麻醉： 气管插管全麻 宁波市第二医院 麻醉及手术经过 15:40 患者入室，入室后开放上肢静脉，常规监 测 HR、 ECG、 MAP、 SpO2等，局麻下经桡动脉穿刺 置管持续测压，同时开放中心静脉。 BP 100/54mmHg（输液及去甲维持） ,HR 108bpm， SpO2 89%。 15:50 麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑 3mg、顺式阿 曲库铵 20 mg、丙泊酚 90mg和舒芬太尼 20g ，给 药 4.5min后行气管内插管，插管深度 21cm。呼吸 机设置：潮气量 500ml、氧浓度 60%、 f 12次 /分、 I:E=1： 2。 插管后 患者 SpO2 98%。 宁波市第二医院 15:55 患者血压降至 80/50mmHg，立即加 快输液，并调节去甲肾上腺素剂量，使血 压维持在 100/62mmHg，并通知血库取红悬 2U、新鲜冰冻血浆 400ml。 16:00 手术开始，予以舒芬 10ug，泵注丙 泊酚 2.0mg/（ kgh ） ,瑞芬 0.06ug/（ kgmin ）麻醉维持，并间断予以肌肉松弛 药顺式阿曲库铵。 呼吸机显示：气道压 20cmH2O， SpO2 93%。 宁波市第二医院 16:30 患者输血，红 悬 2U、新鲜冰冻 血浆 400ml，输血后未见不良反应， 测动脉血气： PaO2 70mmHg、 SpO2 92%， PaCO2 40mmHg， Hb 86 g/L。 听诊两肺，仍可闻及散在干湿啰 音 , 下 肺尤甚， 予以甲强龙 40mg iv，并吸痰处 理。随后 SpO2 维持在 91 93%。 17:30 患者机械控制通气下， SpO2逐渐下降， 最低至 85%，并有进一步下降趋势。调节呼吸 机：潮气量 600ml、氧浓度 95%、 f 14次 /分， SpO2最高可达到 92%，气道压 27cmH2O。 宁波市第二医院 17:45 测血气一次： 氧浓度 95%、 PaO2 68mmHg、 SpO2 90%， PaCO2 40mmHg。 随 后予以多索茶碱 0.2g。 18:00 手术结束，术中入量：晶体 1500ml ，胶体 500ml，红 悬 2U， 血浆 400ml；术中 出量：出血 100ml，尿量 200ml。患者入 PACU尝试苏醒 。此时 ，患者 SpO2依然在 86 91%， 余生命体征平稳 。 宁波市第二医院 18:20 患者苏醒，能睁眼，能配合做摇头动 作， SpO2仍低，吸空气后 SpO2最低至 80%。 同时，患者不耐受气管导管，出现人机对 抗。听诊两肺，散在干湿啰音，且较前加 重。立即予以丙泊酚 50mg，甲强龙 40mg， 地塞米松 10mg，速尿 10mg静脉注射，并送 入术后 ICU行进一步观察。 3日后，患者经过抗感染，扩支，补液等对 症治疗后拔管，转入普通病房。 宁波市第二医院 思考 1. 病人 术中持续低氧血症的原因？ 2. 病人 持续低氧血症我们有什么好办法？ 3. ARDS诊断 标准是什么？ 4. ARDS治疗及处理包括什么？ 宁波市第二医院 定义及特点 * 急性呼吸窘迫综合征（ ARDS） ARDS是 指由心源性以外的各种肺内外致病因素所 导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭 。 * 病因 1、肺 内因素：肺炎、误吸、肺挫伤、淹溺和有毒物 质吸入等 。 2、肺 外因素：全身严重感染、严重创伤、休克、高 危手术、大量输血等 宁波市第二医院 病理改变 1 肺内炎症细胞增多。 2 肺微血管通透性增高。 3 非心源性性肺水肿、透明膜 形成、肺纤维化。 宁波市第二医院 宁波市第二医院 表现 宁波市第二医院 宁波市第二医院 临床表现 * 1、 ARDS的 症状常在 各种原发疾病过程中逐渐出 现，因而起病隐匿。 * 2、如并发于严重创伤者。可突然出现症状，呈 急性起病。伴全身重度感染者，可在 6h内出现 症状。 临床表现： 呼吸急促、口唇发绀、以及不能用常规氧疗方式 缓解的呼吸窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸 闷、咳嗽、血痰等症状，甚者出现精神 症状，危 机生命。 宁波市第二医院 体征 急性 起病 ，直接 或间接肺损伤后 12-24h出 现。 常规 吸氧后低氧血症难以纠正。 肺部 体征无特异性，急性期可闻及干湿啰 音。 早期 病变以肺间质为主， X线无明显改变。晚 期可出现透亮度增高，两肺斑片影。 无 心功能不全的证据。 宁波市第二医院 诊断标准 1、急性起病 2、氧合指数 200mmHg 3、 X线示两肺均有斑片阴影。 4、肺动脉嵌顿压 18mmHg，无心功能不全 症状。 若氧合指数 300mmHg且满足上述其他标准 ，则为急性肺损伤（ ALI） 宁波市第二医院 ARDS胸片 宁波市第二医院 治疗 （一）原发病治疗 抗感染，抗休克等原发疾病治疗。积极控制 原发病是抑制 ARSD发展的必要措施。 （二）液体管理 以较低的循环容量维持有效循环，输血以新 鲜血为主，库存血需加用微过滤器。 宁波市第二医院 （三） 呼吸支持治疗 1、机械通气治疗，主要包括无创机械通气和 有创机械通气。 2、肺保护通气 策略 潮气 设 置 为 6 8ml/kg1、小潮气量 PEEP 4 10mmHg， Pplat7.20和 PaCO270mmHg3、允 许 性高碳酸血症 吸入氧 浓 度至 动 脉氧分 压 正常即可4、最低 FiO2 间 断予以 25 30mmHg气道 压 复 张5、 间 断使用复 张 手法 宁波市第二医院 （ 四）营养支持与监护 补充足够的