医院医疗工作制度

医疗工作管理制度 .3 一、首诊负责制及临界病例管理的规定 .3 二、临床科室查房制度 .3 三、临床科室值班、交接班制度 .4 四、医嘱制度 .5 五、查对制度 .6 六、疑难、危重病例讨论制度 .7 七、死亡病例讨论制度 .8 八、会诊制度 .8 九、危重病例抢救、报告制度 .9 十、临床用血管理制度 .10 十一、病历书写与管理制度 .10 十二、术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高危手术请示报告制度 .13 十三、分级护理制度 .14 十四、告知、谈话制度 .15 十五、转诊制度 .16 十六、新技术准入及管理制度 .17 十七、医技科室临床随访制度 .18 十八、业务学习、政治学习制度 .19 十九、科（周）务会制度 .19 二十、检验“危急值”报告制度 .19 二十一、药品不良反应监测与报告制度 .20 二十二、差错、纠纷、事故处理及上报制度 .20 二十三、消毒灭菌与隔离制度 .21 二十四、抗菌药物合理应用管理制度 .25 二十五、医院感染病例监测、报告与控制制度 .25 二十六、传染病疫情报告制度 .27 二十七、围手术期管理制度 .27 二十八、手术分级管理制度 .29 二十九、手术安全核查制度 .35 三十、麻醉术前访视、术后交接班及术后随访制度 .35 三十一、关于实行医疗总值班工作的通知 .36 三十二、关于进一步加强各专业科室值班工作的相关规定 .36 三十三、关于实行恶性肿瘤和中枢神经系统肿瘤报告的通知 .37 三十四、关于开设知名专家门诊的通知 .37 三十五、关于进一步加强便携式血糖检测仪临床使用管理的通知 .38 三十六、关于 ICU 收治患者问题的相关规定 38 三十七、关于落实蚌埠市城市生活无着的流浪乞讨人员病人医疗救治及救助办法的实施办 法 .39 三十八、蚌医二附院关于“无主患者”就医管理的相关规定 .40 三十九、关于加强抗菌药物合理应用管理的通知 .40 四十、关于授予麻醉、精神药品处方权的规定 .43 四十一、关于麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历办理的通知 .43 四十二、蚌医二附院关于门诊退药的相关规定 .44 四十三、关于我院医师定期考核管理的规定 .45 四十四、关于进一步规范我院医、技、药人员“三基三严”考试的通知 .47 2 四十五、关于建立总住院医师负责制度的通知 .48 四十六、关于外出参加学术交流会议及短期学习班的进一步规定 .49 四十七、关于医务人员外出进修学习的规定 .50 四十八、关于医务人员外出进修学习的补充规定 .51 四十九、蚌医二附院医疗技术临床应用管理规定 .51 五十、医疗技术临床应用分级管理制度 .53 五十一、关于对我院手术医师手术权限认定的通知 .53 五十二、关于实行医疗技术权限动态管理的规定 .54 五十三、蚌医二附院临床路径管理办法（试行） .55 五十四、蚌医二附院临床路径管理考评制度及实施细则 .58 医疗质量管理 .59 一、蚌埠医学院第二附属医院医疗质量控制方案 .59 二、蚌医二附院医疗环节质量管理制度及实施办法 .61 三、医疗质量与安全持续改进方案 .62 四、关于下发医疗质量与安全评分管理考核标准（临床版） 的通知 .63 医疗安全 .68 一、蚌医二附院医疗安全管理制度 .68 二、关于制定蚌医二附院患者安全目标及实施细则的通知 .68 三、关于“强化医患沟通制度，保障医疗安全”的通知 .70 四、蚌医二附院重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和报告、处理程序 .71 五、关于下发我院医疗纠纷防范措施和处理预案的通知 .73 六、突发性医疗纠纷处理预案 .74 七、医疗不良事件报告制度 .74 八、医疗器械不良事件预防及处置的规定 .76 九、非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施 .76 十、蚌医二附院医疗技术损害处置预案 .78 十一、医疗技术风险预警机制 .79 十二、关于进一步加强坠床与跌倒患者管理的相关通知 .81 应急管理 .82 一、突发公共卫生事件应急预案 .82 二、于加强我院医用设备应急调配的相关规定 .84 3 医疗工作管理制度 一、首诊负责制及临界病例管理的规定 首诊负责制是由于病情复杂、难以立即确定科别的或经由分检挂号而就诊的病例，由最 初就诊的科室负责首先处理的制度。临界病例是指病情复杂、涉及多科的疑难、急危病 员和严 重复合伤患者。在门、急诊工作中， 临界病例常出现 在各会诊科室及会诊科室间；由于相关各 科多考虑专科病情，故在会 诊中常有扯皮、推 诿现象，以致延误病情，威胁临界病人生命安全， 造成不良影响。为加强门、急诊管理工作，必 须坚持首 诊负责制的原则，加强临界病员的诊疗 管理，充分发挥医院整体功能，提高医疗质量和服务 水平， 结合我院情况，制定以下规定： 1、对门、急 诊病人，尤其是重危、疑难病人和科间“临界病人” ，首诊科室值班医生必须详细询 问病史，认真体检，按“ 七有一签名” （就诊时间和科别、主诉、病史、体格 检查、实验室检查、诊 断、诊疗意见和签名）的要求完成门诊病历记录。不允许一字不写而叫病人换号改科就诊或送 他科会诊。 2、临界病员因病情急需，首诊科室应在先采取初步急救措施的基础上，邀相关科室会 诊。会诊 医师应随叫随到，并按有关规定认真处理，有技 术上的困难应请示本科上级医师协助处理。 应 邀各级医师不得以任何借口推诿，否则由此产生的后果，应邀科室相关人员负主要责任。 3、如合并两科以上疾病的患者，则应以影响病人生命安全的主要病症为据，先由有关科室 处 置，需两科以上配合抢救时， 应通力协作，积极配合，组织抢救，有关医师不得推诿。 4、凡属专科疾病，若专科医生又不在， 则由当班医生 应急给予认真检查和处置，若病情复杂或 危重时，应及时报告上级医师。 5、应收入院的病人，如遇收入某科有困 难时，且病情危急一时不能确诊，急诊科室医师或值班 医师经请示医务科或夜间总值班同意后，有权根据病情决定收治有关科室，各科不得拒收，凡 拒收造成医疗纠纷或事故者，由拒收科室和当事人承担责任。 4 6、各种疑似传染病患者，必须明确诊断后才能转诊，若病情危重或因其它原因不能 转诊时，应 就地隔离抢救，不得推诿。 7、如遇大批来院抢救的病员而所收治的科室难以承担时，由门诊部办公室和医务科临时组织 协调安排。 二、临床科室查房制度 查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的诊疗活动。各级医师通过查房，可以了解病情 的变化及病员的思想，提出诊疗计划， 进行疗效观察，同时，查房也是一种临床教学实践活动， 培养各级医师的分析思考能力。 1、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房、科室大查房、教学查房和行政查房。 科室大查房为本专业内最高水平的查房，基于三级查房之上，原则上由学科带头人主持， 具体时间固定，本专业内所有医师必须到场，病事假及门诊医师除外。科室 护士长需跟随查房。 行政查房是指院领导和相关职能科室负责人联合查房以解决管理工作中的各种问题，其 详细规定另行规定，不属本制度范围。 2、临床科室实行三级查房制度。科主任或副主任医师查房每周 1-2 次；主治医师负责本治疗 组病员的具体诊疗工作，应每日查房 1 次，住院医 师查房每日至少 2 次。 实习医师在查房前应 了解病员的病情变化，在查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析和见解。三 级查房的 内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容及时修改并签名。主任医师或副主任医 师查房内容记录由治疗组主治医师或副主任医师记录，每周至少 1 次，且必须有本人审签。主 治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少 2 次，且必须有本人审签。 3、实习医师和经治医师查房前应做好各项准备工作，如病历、 X 片及各项有关检查器材，查房 时要自下而上逐级严格要求，认真负责。 实习医师和经治医师报告简要的病史、病情 变化及 5 需要解决的问题，主任或主治医师根据病史， 进行必要的体格检查和病情分析，作出 诊断和治 疗方案。 4、各级医师查房的内容：科主任、副主任以上医 师查房要解决疑难病员的问题；审查对新入院 及危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查、治疗；检查医嘱、病历、 护理质量；听取医 护人员对诊疗的意见；了解病员及亲属的思想情况；进行教学查房等。主治医师查房负责解决 所管辖的病员的诊疗问题；对新入院、重危、诊断不明、疗效不佳的病员进行重点查房；检查病 历并纠正其中的错误记录，决定出、转院问题。住院医师查房负责对分管床位的病员的重点和 一般巡视、检查各项医技检查项目结果，加以分析；检查当天医嘱及执行情况，提出 进一步检 查、治疗意见。 5、午后查房由值班和住院医师进行， 对全病区的病人进行一般巡视， 对危急重症病人进行重 点检查，遇有不能解决的问题应逐级、及 时向上级医师汇报， 请上级医师诊视后提出诊疗意见。 6、夜间查房由住院总医师带领值班医师和实习医师进行，了解病人的病情改变并及时作出相 应地处理。 7、护士长每周进行一次护理查房，主要是 检查护理质量，研究解决疑 难问题。 三、临床科室值班、交接班制度 1、各临床科室应安排一、二、三 线值班。一 线班由住院医师及住院总医师担任，二线班由主治 以上医师担任，三线班由副主任及以上医师担任。病房护士实行三班轮流值班， 值班人员认真 履行岗位职责，准确执行医嘱，按照病人需要做好 护理工作。 2、值班医师、护士均实行 24 小时值班制。值班医师 、护士应准时接班，接受各级医师交办的 医疗、护理工作，值班时应坚守岗位，严禁脱岗、串岗，联系工作、在院内会诊必须说明去向。 值班时不准玩忽职守。 6 3、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成相关医 疗 文书的书写及必要的医疗处置，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理， 必要时向院总值班或医务处汇报。 4、值班医师应经常巡视病房，及时了解病人的病情变化，夜 间必须在值班室留宿休息。 5、临床各科室应设医师交接班本，护理部还另需建立书面的交班提示本及物品交接班记录本， 认真交班。值班医师对新入院病人要逐一交班，各治疗组医师应有重点地将本组需交班病人 情况记录于交班本上，各治疗组的危重、手 术病人必须交班， 记录时应注明病人床号、姓名、 诊断、病情和应当注意的问题，必要 时应床旁口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解病 人情况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作 记录于病程录和交班本上。交班本的记录，白班用 蓝黑墨水笔，夜班或死亡病人 记录用红色墨 水笔；原则上由实习医生或住院医生完成记录，具有法定执业医师资格的值班医生修改、签名。 夜班值班医师在次日科室晨会上对交班的观察病人作重点交班，危重病人应床旁交接班。 6、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病人住院时，应及时向院总值班和医务科汇报， 必要时应向分管业务院长汇报，由院总值班和医务处组织抢救和诊治，详见“ 突发性灾害事故 应急处置制度” 。 7、住院总医师值班情况见住院总医师制度。 8、二线值班医师原则上亦实行 24 小时值班制，随叫随到。 9、住院总、 值班医师和二线值班医师应保持通信装置畅通，以便及 时联络。 10、护士交班前检查本班工作完成情况，巡视病房，了解医嘱执行情况和病人的病情，并做好 交班前的准备。交接班时，重点交接新病人、危重病人、手术病人、特殊治疗及病情变化等的 病人，做到书面交班写清楚、床旁交班看清楚、口 头 交班讲清楚。 11、护士交接班时十个不交不接内容： （1）护士衣帽、仪表不整齐，不交不接。 7 （2）为下一班的准备工作未做好不交不接。 （3）上一班及本班医嘱未核对，不交不接。 （4）输液输血不通畅不交不接。 （5）各种引流不通畅不交不接。 （6）危重病人床单不整洁，不交不接。 （7）重点病员的病情动态变化记录不清 （8）抢救物品不全或损害，不交不接。 （9）毒、麻、限剧药品基数不符，不交不接。 （10）治疗室、办公室不清洁，不交不接。 12、交（接）班记录遵照安徽省卫生厅病历书写规范（修订版）第 5 章第 14 节内容执行。 四、医嘱制度 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱两种。医嘱由经 治医师直接写在医嘱单上。 1、长期医嘱一般在上午 10：00 时左右下达，有效 时间 24 小时以上，医 师注明停止时间后即失 效。 2、临时医嘱有效时间 24 小时以内，指定 执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。 3、医嘱内容应当准确、清楚，每 项医嘱只能包含一个内容，并注明下达 时间，具体到分钟。 4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠 书写“取消”字 样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。 5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因 抢救急危重病人需下达口 头医嘱时，护士应当复诵 一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查， 抢救结束后，医 师应即核据实补记。 6、转科、手术和分娩后要停止转科前、术前、分娩前医嘱，重新下达医嘱。 8 7、护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，严禁不看病人就开医嘱的草率作 风，对医嘱内容不 符合病人的医疗要求时，护士有权暂不执行并向上一级医师提出咨询。 8、凡需下一班执行的临时医嘱，要注明 执行时间并口头交待清楚，并在 护士交班本上注明。 9、护士在执行医嘱时，当药物毒副反应较大或需密切观察病人变化时， 应有经治医师陪同，并 做好相应处理的准备。 10、医嘱要按时、严格、准确的 执行。 护士录入后及时查对。 五、查对制度 （一）医嘱查对制度 1、微机录入后应做到班班查对，两人核 对，无误后 签名。 2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。 对可疑医嘱，必须查清后再执行。 3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因 抢救急危患者需要下达口 头医嘱时，护士应当 复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用 过 的空安瓿瓶， 经检查核对后再丢弃，抢救 病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。 4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间 并签名。 5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。 6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。 （二）服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。 2、备药前要检查药品有无变质，安瓿 针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签 不清者不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对方可执行。 发药时应协助病人服下后，方可离开。 9 4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对， 执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。 5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。 6、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。 （四）输血查对制度 、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，当面核对床号、 姓名、标 本联号、输血史，无 误后才能采血。 、病区内同时有两名以上病人需配血，必 须逐一分别进行。 、送血标本和取血必须由医生、 护士送取，不得交由病人或家属送取，并与血库执行交 接、查对 、登 记 手续。 、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及 供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确 实无误后方可取血。 、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验 结果，并注意血液有无凝血 块、溶血、血袋有无渗漏。 、取回后，必须二人再次核 对无误后签名方可执行。 、输血前在床旁，再次核对床号、姓名、 询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血 型标记牌。 、开始输血时速度宜慢，床 边观察 10 分钟后方可离去。在 输血全过程中都必须严密观 察输血反应，如有反应应立即停止输血，一 边做相应处 理，一 边通知血库重新检验交叉配血。 输血完毕后保留血袋 24 小时备查。 （五）手术室查对制度 1、接病人时，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、 术前用药。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手 术部位、麻醉方法及麻醉用药。 10 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在 术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 4、凡手术时医师要取用的药物在开启安瓿时必须交医师检查核对。 5、查对标本：需留标本时要查对科别、姓名、时间、部位、数目。 （六）药房查对制度 1、配药时， 查对处方的内容， 药品质量、 药品剂量、配伍禁忌。 2、发药时， 查对药名、 规格、 剂量、用药与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内 容是否相符；查对药品有无变质、是否在有效期内；查对姓名、年龄、并交待用法及注意事 项。 （七）检验科、核医学科查对制度 1、采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 4、检验后， 查对目的、 结果。 （八）病理科查对制度 1、收集标本及取材时，查对科别、姓名、标本、固定液。 2、取材后，清点装组织的盒子数和绘图数是否相符，并将总数写在化验单上。 3、出片时， 查对编号、 标本种类、切片数量和质量。 4、诊断时， 查对编号、 标本种类、 临床诊断，必要时查对旧病理诊断。 5、发报告后，查对科别。 （九）放射科（CT 室、MRI 室）、功能科 查对制度 1、检查时， 查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时， 查对科别、病房、姓名、诊断、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对科别、病房。 （十）理疗科查对制度 11 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、 剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，检查体表，应除去病人身上一切金属品。 （十一）供应室查对制度 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、收器械包时，查对数量、质量、清 洁处理情况。 六、疑难、危重病例讨论制度 1、临床病例讨论是以解决临床疑难病人的诊断、治疗问题或和以临床教学为主要目的，采取 定期和临时两种形式。定期病例讨论由科主任主持，每周 1 次。 临时病例讨论则根据病区的病 人情况，有危重抢救病人可随时进行讨论。 2、病例选择：入院 3 日以上诊断不明者、 诊断明确但临床少见或危重病人紧急抢救后疗效不 佳者或在诊治过程中有较重要的教学意义者，都必须及时组织病例讨论，有完整病例资料者 可举行病例讨论会。 3、讨论的方式和讨论范围： （1）治疗组内讨论：病人入院 3 天未确诊者，由经治医师提出，治疗组副主任及以上医师主持， 包括治疗组的实习医师和住院医师，多采取临时讨论的形式。由经治医师汇报病史、 诊治经过 和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决 诊断和治疗中的问题。 （2）全科病例讨论：病人入院 1 周未确诊者，由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各 级 人员参加。讨论程序首先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果；主治医师结合文献，以病 例的诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，指出值得吸取的 教训，其他有关人员可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，会 议主持者，以 12 经验教训为重点，对讨论作出总结。 （3）病人入院 2 周未确诊病例或需多学科讨论或需邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经 治科室主任提出，医务科负责安排、 组织，由业务院 长或医务科科长主持，讨论应作好较充分 的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加。必要时可提前将病历摘要印发到有关医 师手中。 4、各种临床病例讨论资料应全部记入病历讨论记录本中，同时将讨论结果记入病程录中， 内容应包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、讨论内容摘要和讨论总结意 见等。 七、死亡病例讨论制度 1、凡死亡病例，尤其是诊断和死亡原因不明、 诊疗过 程中存在医疗缺陷或系少见病症者，一般 应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会。特殊情况下应及时讨论，尸检病例，待病理 报告后可 结合临床病理组织讨论。 2、讨论由科主任主持，全科医师均应参加，由 经治的住院医 师、主治医师（或值班医师）详细介 绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、 抢救过程、初步分析死亡原因。与会者 认真分析讨论， 重点在于讨论诊疗工作存在的缺陷和应吸取的经验教训，在诊断、死亡原因等问题上取得一 致意见，最后由主持者归纳小结。 3、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可 请医务科派人参加讨论，取得初步意 见后交医 院医疗技术委员会讨论鉴定。 4、死亡病例讨论记录一律用红墨水钢笔，同 时记录于病程录中和病例讨论记录本上。病程 录中内容应包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、 讨论小结。讨论小结内容 包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和 经验总结 。 13 八、会诊制度 1、门、急诊病人会诊， 应遵循“首诊负责制”原则，由经治医师（接诊医师）完成病史询问、体格 检查、书写较详细的门诊病历和初步诊断后提出的会诊要求（如住院医生门诊时，须经本科上 级医师审阅签字后方能提出会诊要求），邀请有关科室会诊。应邀科室的会诊医师应为高年资 医师（主治医师以上）。会诊医师在复核申请科室的病史、检查资料并认真体检后，提出会 诊意 见，完成对病员的诊疗和处理。 严禁以任何理由推诿病人；如因推诿病人造成延误诊治，甚至 造成死亡等严重后果，相关科室及有关人员应负相应责任。 2、科间会诊，由经治医师提出申请并填写会诊申请单， 经本科住院总医师以上医师签字后送 往会诊科室。被邀请科室一般应于 24 小时内完成普通会诊工作；急会诊随叫随到 10 分钟内 到位；抢救会诊，电话邀请，随叫随到。为保证会诊质 量，会诊医师应由住院总或主治及以上医 师担任（急会诊除外）。在会诊中如遇到诊疗难题， 应逐级向上级医师汇报，以便及 时得到解决。 3、全院大会诊。如疑难病例或病情复杂涉及多个学科的病例，可进行全院大会诊。由科主任提 出，书写会诊单报医务科批准，确定会诊时间、地点并通知参加会诊的相关科室人员参加。全 院大会诊由医务科主任主持。 4、院外会诊。凡限于本院技术、设备条件不能解决的疑 难复杂病例或特殊情况须慎重处理的 病例，可申请院外会诊。由科主任提出并写出会诊单， 须经医务科同意，由医务科与所邀医院 医务科联系，并发出会诊邀请，同 时商定会诊时间、被邀医师及交通工具等问题。对于被邀医 师、我院可派车接送，医务科派人到科室协助接待。如作书面会诊则将病史资料送到或寄到有 关单位。 5、外院邀请我院会诊。由对方提出书面申请（即会诊申请单），与医 务科联系。医务科根据具体 情况安排，并做好登记，结算会诊费，办理会诊的一切手 续，通知相关科室相关医师前往会诊。 院外会诊原则上应为副主任医师以上高年资医师。严禁任何人未经同意私自外出会诊，否则 14 一切后果自负，医院将按有关文件处理。 6、为确保会诊的水平，提高工作效率，申 请科室在会 诊前应将有关资料准备齐全；会诊时，申 请科室应有经治医师/值班医师陪同介绍病情。会 诊 医师应将会诊意见书写在会诊单上并简要 记入会诊登记本。会诊结果应摘要记录于病程录中。会诊医嘱要及时执行。 九、危重病例抢救、报告制度 1、急诊科直接负责接待处理急诊病人。凡危重不宜搬动的病人， 应先就地采取急救措施。需立 即手术的病人应及时送到手术室处理。需急送住院部抢救的病人，急诊科应有专人跟车护送。 2、专科急诊应遵循“首诊负责制”的有关规定。急诊病史应符合“七有一签名” 要求。病情危重 涉及多科的临界病人，相关科室须遵守“临界病例管理 ”的规定，协同做好危重病人的抢救工 作。 3、急诊科工作人员应以高度的责任心和同情心，及时、 严肃、敏捷地处理急诊病人，密切观察 病情变化，做好各项抢救记录。平 时应加强业务培训，提高技 术水平。科室必须健全各项规章 制度，落实岗位责任制，制定出急救工作程序和各种操作规程。 抢救药品及器材要准备完善， 保证随时可用，做到五定（定数量、定位置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修）。 、遇到重大抢救，须立即 报告科主任、 护士长，科主任、护士长要亲临参加指挥抢救工作，同 时报告医务科、护理部（总值班），医 务科、护理部（ 总值班）视情况决定是否启动应急预案，如 需启动，急救小组成员将在5 分钟内全部到位，展开抢救工作。 5、抢救室专为危重病人而设置，其它任何情况不得占用。室内 应配备必须的抢救监护器械、急 救药品、敷料、物品做到“五定” ，专人保管不得随意挪用外借，无菌物品须注明灭菌日期，超 过一周应重新灭菌。药品使用后应及时补充， 药械用后应及时清洗消毒， 抢救设备应保持完好。 室内抢救物品严格交接班并有登记，护士长定期查对。 6、抢救病人时，应有主治医师或以上医师在场主持抢救工作。各 级工作人员按岗定位，遵循 15 抢救程序，配合默契，熟练操作。抢救工作中遇到诊 断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及 时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要紧张、有序、有条不紊。 、抢救时，下达口 头医嘱要准确、清楚，尤其是 药 名、剂量、给药途径等，护士必须复述一遍， 经医师确认无误后方可执行。 各种急救药物的安瓿、输液输血空袋等用后要集中放在一起，暂行保留，以便 备查。 、要及时、正确、清晰、完整的做好抢救记录，并准确记录执行时间；因抢救危重患者而不能 及时书写的记录，应在抢救结束后 6 小时内补记。病情变化、 讨论意见、会诊情况要随时记入 病程录。每次抢救工作完毕， 应进行现场评价和总结。病人 观察期间，应严格交接班，注意生 命体征及病情变化，如实记录抢救经过和结果。若病人死亡，要在一周内 进行死亡病例讨论， 分析死亡原因，总结抢救经验教训，提高急救工作的水平。 、新人院或突发的危重病人， 应及时电话通知医务科、护理部(总值班)，并填写病危通知 单， 一式二份，分别交给病人家属，另一份贴在病人病历上。 10、急危重症患者抢救时需填写危重病人抢救报告单报医务科。抢救结果及时反馈给医务 科和护理部。 十、临床用血管理制度 （一）输血原则 1、临床输血应当遵循合理、科学的原则，避免浪 费 ，杜绝不必要的输血。 2、对一般性输血，可输可不输的一般不输。 3、输血科必须优先、 重点保证每次输血量在 500ml 以上的大型手术用血或急救治疗用血。 4、治疗性用血，80% 以上应输 成份血。 （二）用血申请、审批 1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性， 16 征得患者或家属同意，在输血治疗同意书上签字。无家属的无主无意识患者的紧急输血， 应 报医务科或院领导同意、备案，并 归入病历中保存。 2、申请输血应由经治医师逐项填写输血申请单，由上级医师或科主任把关签字，送交 输血 科备血。如申请用血量超过 1000ml，需有科室主任在输血申请单上签字；如申请用血量超 过 2000ml 时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊 用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 3、择期手术用血，需提前 12 天向输血科申请备血。 4、检验科接输血申请单后，要在 输血前，对受血者血型等相关方面 进行复检，认真填写输 血记录单（交叉配血报告单），做好备血工作。 5、发放血液时，取血者应与发血者一起查对，要求做到血袋无破损，袋口包封严密，血型无误， 标签卡无缺损不清，血液无溶血、凝块和污染等情况，并在输血记录单（交叉配血报告单）上 签名，取血者一并带回输血记录单（交叉配血报告单），归入病历保存。血液出 库原则上不可 退还，如出库时间短（30 分钟内），血液未 经开动或做其他处理（如加温、 摇动），经血库医师鉴 定同意，方可考虑重新储存。 6、病人在输血前，负责输血的护士，必须做好查对 工作后方可输血，输血完毕后保留血袋 24 小时备查。 7、病人输血时，医师应随时观察病人有无输血反应，出 现反应后，应立即采取措施并及时报告 上级医师指导处理，并认真填写患者输血不良反应汇报单交输血科。 （三）输血登记、反馈 输血科要做好临床用血登记。并汇总患者输血不良反应汇报单信息，定期报医务科。 十一、病历书写与管理制度 （一）病历书写制度 17 病历书写是临床医疗工作的基本技能，它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依 据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料。目前又是民事 诉讼的依据，医 疗事故鉴定的原始证据。完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高低，因此，医 护人员必 须以极端负责的精神和实事求是的态度，认真地书写病历。书写规范参照安徽省卫生厅 2004 年下发的病历书写规范（修订版）。 、门急诊病历 （1）首页（封面）各项应逐一填写，尤其要注意药物过敏史，不能漏填。 （2）病历书写应有“ 七有一 签名” （时间和科别、主 诉、病史、体格检查、 实验室检查、诊断、诊疗 意见、签名）。急诊时间应具体到时分。 、医师住院病历书写要求 住院病历书写严格按照病历书写规范书写，现具体提出几点要求： （1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （2）字迹工整，语句通顺，标点正确，医 疗术语使用 规范。出现错字、错词时用双线划在错字、 错词上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应保持原记录清楚可辨，签名并注明 修改日期。 （3）病历各项填写齐全，不得有缺漏项（如各种检查申请单、检查报告单等），如 发现可以拒收。 （4）病历书写资质要求 实习医师或 试用期医师 只能书写入院病历和一般日常病程 录，但必 须有执业医师资格的医 师对其进行审阅、签修。 入院记录、再入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录、首次病程记录、抢 救记录、会诊记录、病情阶段小结记录、术前小结、交接班记录、转出（入）记录、出院记录、死 亡记录、医嘱等必须由具有执业医师资格的各级医师书写。 手术记录由 术者书写，也可以由第一助手书写，但必须由术者审签。 18 术后首次病程 录应由术 者或第一助手在术后即时书 写。 病危通知单 需由主治及以上医 师审签。 （5）书写病历字迹颜色要求 病历中特殊记录用红笔书写外，其余均应用蓝黑墨水笔书写。特殊记录包括： 上级医师 查房的标题； 上级医师 修改、审签和日期；特殊诊疗记录项目名称（如骨穿刺术、胸腔穿 刺术、介入穿刺术等）；药物过敏，在首 页需注明 过敏药物名称；死亡病历的病历首页、死 亡记录、死亡最后一次抢救 记录；取消医嘱时，注明医嘱取消日期、时间和签名；“ 术前小 结”、 “术 后病程 记录” 标题； 凡转科、手 术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划红 横线，表示停止执行以上医嘱。 （6）几点时效要求： 抢救后 6 小 时内，据实补记抢救记录，具体到 时分；病人入院 8 小时内完成首程；病人 入院 24 小时内完成入院记录；手术记录应于术后 24 小时完成。 病人入院 48 小时内，要 有主治医师首次查房记录；病人入院 48 小时内，要有入院诊断；签修病历应在 72 小时内 完成；急会 诊 10 分钟内完成，一般会诊 24 小时内完成，抢救会诊随叫随到；危重病人应 根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次， 记录时间具体到分钟。 病重病人至少 2 天记录 1 次。病情稳定病人至少 3 天记录 1 次。病情稳定的慢性病人或恢复期病人至少 5 天 记录 1 次；术后应由连续 3 天的病程录，术后首次病程录应在手术后即时书写。 住院满 1 个11 月者，要有阶段小结，相同时间的交接班记录、转入科 记录、病例讨论记录可代替阶段小结；疑 难病例讨论记录，入院 3 天未确诊者， 应有专业组内讨论记录；入院 1 周未确诊者应有科内讨 论记录；入院 2 周未确诊者应报医务科，组织院内大会诊讨论。讨论记录应记录在病例讨论 记录本上，同时摘要记入病历。 （7）各种知情同意书，都应归入病历保存。 （8）实习医生书写病史使用教学专用病历，由各级带教医师对实习医师所写病历认真修改审 19 阅并签字，病历归档时不计入页数，但需 夹放病历内，随病历归档存放，仅供教学参考。 3、护理文书书写要求： （1）遵循安徽省卫生厅病历书写规范要求进行客观、真实、准确、及 时、完整的记录。 （2）根据综合医院分级护理指导原则（试行）的要求，护理人员对住院患者实行分级护理，按 护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情 变化时随时记录。 （3）因抢救危急患者，未能及时书写病历的， 应在抢救结束后 6 小时内补记，并注明 抢救完成 时间和补记时间。 （4）护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过 注册护士的审阅、修改并签名；审查、修改 应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水 笔，并注明修改时间。 （5）病历书写时应当使用蓝黑墨水(指定用其他颜色墨水填写者除外)，病历书写应当使用中文 和医学术语，使用规范汉字。 （6）理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过 程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。 （7）科室对归档前的护理文书，应由专人按安徽省制定的护理文书质量评定标准进行审核 签名后方可归档。 （二）病历管理相关规定 根据医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定，医院为保证病历档案客观、真实、 完整、保护病人合法权益不受侵害，加强病历档案规 范化管理， 维护医务人员和医院的合法权 益，制定如下规定： 1、病历档案管理 20 （1）门诊病历由患者本人负责保管。麻醉专用病历由注射室集中保管。 （2）住院现病历管理 严格按照 病历书写规 范落实我院病历书写制度，保证病历质量。 病人出院后 3 日内完成病 历归档工作。信息科病案室收集出院病历，任何科室或个人不得 以任何理由拖延或拒绝病历归档，病案室将对出院病人数与归档病历数进行核对、登记， 对于 未按时归档的病历将按照关于医疗质量督察的规定给予相应处罚。 住院病历都 应放在病历 架上由护士站保管。 查房、书写病历等正常医疗工作使用病历后应 及时放回病历架。 医院职工（包括 进修医 师、实习生、研究生）不得私自藏匿病历，不得将任何病历资料带离 科室。除治疗工作或质量督察人员外，其他人 员不得翻阅或携走病历。 住院现病历 材料遗失者，由遗失科室和遗失主要责任人负主要责任。 （3）归档病历管理 患者出院后 3 日内，完成病历归档工作。 病案室将集中管理归档病 历。负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计算机数据处理、 病案信息质量审核和控制、归档上架和保管工作。病历原则不得离开病案室。 2、查阅病历管理 （1）查阅病历资料时要履行相应的登记手续，只能在病案阅览室内完成，病历资料不能带出阅 览室。 （2）除涉及对病人实施医疗活动的医务人员、质量控制人员、从事科研教学人员外，任何机构 和个人不得擅自查阅病人的病历资料。除医务科审批同意的其它情况除外。 3、借阅病历资料管理 （1）为防止病历的丢失引发医疗纠纷和影响医疗纠纷的处理，医院严格限制病历档案的借阅， 除正常医疗活动必须借阅外，任何人不得以任何理由借阅病历。借阅病历时，必 须办理借阅手 21 续，原则上不得跨科借阅病历档案。 （2）各临床科室医护人员，无权将本科室住院病人的病历档案私自借给他人。 （3）医院职工外出进修、出国和调离时，必 须归还自己所借的归档病历，方可 办理离院手续。 （4）凡涉及到医疗事故争议的归档病历，病案管理人员必须严格执行医疗事故管理条例中 的相关病历复印规定，违反该规定引起不良后果的，将按当事人责任大小，遵照医院 “医疗安 全管理制度” 中有关医疗事故争 议的规定处理。 4、病历复印管理制度 （1）现因全民医保，大部分病人都涉及到报销问题，请医护人员在病人出院时主动询问、提醒 病人复印相关病历资料，减少病人返回复印病历的痛苦。 （2）复印病历只能复印客观病历资料，包括： 入院记录、体温单、医嘱单、各种检查报告单、知情同意书、手术及麻醉记录单、护理记录、出 院记录。 （3）复印病历程序 可以申请复印病 历资料的申 请人条件 病人本人或其代理人；或死亡病人家属及其代理人；或保险机构、公安、司法机关 申请人携带 有关证明材料 申请人为病人本人的，应提供其有效身份证明； 申请人为病人代理人的，应提供病人及其代理人的有效身份证明，申请人与病人代理关 系的法定证明材料； 申请人为死亡病人近亲属的，应当提供病人的死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申 请人是死亡病人近亲属的法定证明材料； 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理 人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代 22 理关系的法定证明材料； 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或 其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份 证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，公安司法机关应出具采集证据的法定 证明及执行公务人员的有效身份证明。 到医务科填写申请表，经医务科审核后方可到病案室复印客观病历资料。病案管理人员将严 格按照医疗事故处理条例中有关复印病历资料的条款进行复印，并盖章。 住院病人住院期间，因医疗活动或病人需要复印相关病历资料的，必须同样履行上述程序。 科内不得将任何病历资料交予病人自行复印，一经发现，将严格按照医疗质量督察的相关规 定严肃处理。 十二、术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高危手术请示报告制度 各项手术严格按照手术分级管理制度进行管理。 1、二类及以上手术均应在术前组织讨论。 2、二、三类手术，可在 查房巡视时，由主治医师或主任医师询问和检查术前准备情况，指定手 术者、交待手术要点，由经治医师记录于病程录中。 3、四类手术、新开展的手术、复杂、疑 难手术、风险较大的手术，科室应组织术前讨论，讨论由 科主任或副主任医师主持，全科医师参加。 讨论内容：明确诊断、手 术适应症、术前准备情况、 制定手术方案、分析手术中可能出现的问题及解决方法，术后观察、治 疗事宜、护理要求，人 员组织和必要的药品设备等。 4、四类手术、新开展的手术、致残手 术及重大疑难 手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差 23 的高龄病人、风险较大的等高危手术， 经以上讨论后，总结并填写术前小结，向病人家属或 其单位领导说明诊断、手术适应征以及术中可能发生的意外等，在取得完全理解和同意， 签订 同意书后报请院领导审批及医务备案。 5、急诊手术要在术前准备时，由住院 总医师或（和）二线班的主治医师及有关人员进行必要的 商讨，如为疑难手术、高危手术须请病区主任参加讨论，并即 报医务科或院总值班审批、备案。 6、手术记录：担任手术主刀的医师应根据手术时情况，及时在病程录中完成手术记录。手 术记 录应包括如下内容：手术经过和术中所见；应该吸取的经验教训，术后应观察的事项、术后治 疗、护理方案等。 7、择期手术通知单应在术前 1 日上午 10 时前，送手术室并请麻醉科会诊，特殊情况提前 1 3 日请麻醉科会诊。择期手术通知单应经科主任审阅签名后，方可送手术室。手 术人员一旦确 定，无特殊情况，不得随意更换，若要更 换， 须事先请示科主任，并通知手术室更改名单。 8、手术结束后，及时完成手术记录及术后病程录。 手术记录应在术后 24 小时内填写。术后 病程录书写内容参照病例书写规范在病程录中记录。 9、手术后病人如发生病情变化，出 现较大的并发症，病区应及时组织讨论，提出处理方案，采 取必要的抢救措施并报医务科。 十三、分级护理制度 根据综合医院分级护理指导原则（试行）的要求，确定患者的护理级别，应当以患者病情和 生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 （一）分级护理原则 1、特级护理，需具备下列情况之一： （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 24 （2）重症监护患者； （3）各种复杂或大手术后的患者； （4）严重创伤或大面积烧伤的患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （6）实施连续性肾脏体替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2、一级护理，需具备下列情况之一： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 3、二级护理，需具备下列情况之一： （1）病情稳定，仍需卧床的患者； （2）生活部分自理的患者。 4、三级护理，需具备下列情况之一： （1）生活完全自理且病情稳定的患者； （2）生活完全自理且处于康复期的患者。 （二）分级护理要点 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗 计划，按照互利程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括： 1、密切观察患者的生命体征和病情变化； 2、正确实施治疗、给药及护理措施，并 观察、了解患者的反应； 3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 25 4、提供护理相关的健康指导。 对特级护理患者的护理包括以下要点： 1、严密观察患者的病情变化， 监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护 理等，实施安全措施； 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 对一级护理患者的护理包括以下要点： 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，检测生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护 理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 对二级护理患者的护理包括以下要点： 1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 对三级护理患者的护理包括以下要点： 26 1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 十四、告知、谈话制度 为切实履行告知义务，保障患者知情同意的合法权利，增加医患沟通，减少不必要的 认识 差异，争取取得患者对诊疗过程的理解与支持， 现制定本制度。 一、门诊患者就诊时，导医台、挂号台需依据患