医院各委员会组成及职责

医疗质量与安全管理委员会 为了加强医院质量管理，认真贯彻执行医疗机构管理条例、 医疗事 故处理条例等各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理规范， 不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，调整医 疗质量管理委员会成员，组成及职责如下： 一、组 成： 主任委员：院 长 副主任委员：业务院长 委 员：医务部主任 院感科主任 护理部主任 药学部主任 检验科主 任 临床各科室主任 秘 书 二、职 责： 1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、 药事、医技质量等工作。 2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高 全院员工质量意识，树立质量第一的观念。 3、制定医院质量管理目标方案、管理标准及质量控制评价体系并组 织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。 4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评 价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。 5、负责组织和实施医疗、医技、 药事、护理、院感 质量的检查、 评价、 考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开 展活动局。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。 7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质， 制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工 作。 8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进 管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、 “三基”培训考核。 对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。 9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、 院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊 情况可随时召开会议。 10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员 会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作， 组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。 护理质量管理委员会 为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗护理安全，加强护理质量 的核心管理，落实护理管理各项规章制度，确保医院护理质量的稳定 与持续改进，调整医院护理质量管理委员会成员，组成及职责如下： 一、组 成： 主任委员：业务院长 副主任委员: 护理部主任 委 员：各临床护士长 秘 书：护理部干事 二、职 责： 1、在院长领导下， 负责医院的护理质量管理，确立医院的的护理质量 管理方针和工作计划。 2、对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可 行的达标措施，定期检查、考核与评价。 3、对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格的指导和监 测。每月举行 2 次科室护士长会议，研究解决相关护理质量问题； 4、每月 1 次，开展护理质量检查活动；负责督促各级护理质控组对全 院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项护理核心制度和护 理常规。 5、每月组织 1 次全院护理差错事故分析讨论会。对护理缺陷、事故进 行分析、讨论、 鉴定，提交处理意见，并将护理缺陷、事故及投诉讨论 结果和改进措施通报全院。 6、定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、新技术，不断完 善相关管理制度。根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作 程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。 7、每年举行 1 次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基 本技能；每年至 少 1 次，开展护士礼仪、护理技能，以及 质量管理知识的培训。 8、每季度召开 1 次护理质量管理委员会会议，对护理质量问题进行 分析和研究；定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进 行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。 9、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高 医院的护理质量。 10、学习国内外先进护理管理经验，组织好医院护理科研工作。 医院感染管理委员会 为贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、 消毒管理办法等国家 法律法规以及各级卫生行政部门有关防止院内感染的规定，预防医院 感染发生，保障医疗安全，保护工作人员和人民群众的健康，加强医 院感染管理工作，调整医院感染管理委员会成员，组成及职责如下： 一、组 成： 主任委员： 业务副院长 副主任委员： 感染管理科、医务部、护理部、门诊部、保健办负责人 委 员：质控管理办公室、大内科、大外科、保健办负责人、小儿科、口 腔科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、感染性疾病科、ICU、神经内科、中医 科、呼吸内科、肛肠科、药学部、检验科、医学工程部、影像科、内镜诊 疗科、介入诊疗科、病理科、 输血科、总务部、后勤服务中心负责人； 门诊、内科、外科、保健科科护士长；手术室、供 应室、肾透析室、 ICU、感染性疾病科护士长；传染病专职管理人 员；感染管理科专职人 员。 二、职 责： 1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标 准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并 监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建 设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考 核和评价。 4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因 素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感 染工作中的责任。 5、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特 殊病原体感染病例等事件时的控制预案； 6、建立会议制度，定期研究、 协调和解决有关医院感染管理方面的问 题； 7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会与药物 治疗委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； 8、本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病时应立即组织 人员调查并采取积极的预防措施； 9、制定对医务人员有关预防医院感染安全防护的工作指导及感染知 识的培训计划。其他有关医院感染管理的重要事宜。 医学伦理委员会 医学伦理委员会以纽伦堡法典、 赫尔辛基宣言、医学国际组织理 事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、 制度政策及道德规范的约束。医院院医学伦理委员会是一独立的群众 组织，以规范医务、医技行为，保 护医院受试者、研究者及应用者的合 法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。由于医院人员变动， 调整医学伦理委员会成员，组成及职责如下： 一、组 成： 主任委员：主任医师 委 员：医院主任、副主任医师 律师 神职人员 秘 书：医院人员 二、职 责： 1、医院伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院 内的医学伦 理问题进行医学伦理决策的咨询机构。全面负责医院医学伦理工作。 2、医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国 际公认的不 伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称 职、及 时和有效 的工作原则开展工作。 3、医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以 病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进 医院生命伦理学的实施与发展。 4、定期对医务人员进行医学伦理教育和培训，进行有关生命伦理学 和卫生法的教育和培训，不断提升医务人员的素质和能力。 5、医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论 证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动， 对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。 6、评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据， 贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的 指导性建议。 7、讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意 见。加强医患沟通， 对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询 和建议。 8、对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已经开展或即将开 展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求； 对院长提出委托的事件，进行 生命伦理的讨论、论证。 9、伦理委员会设秘书 1 名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、 会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。每年召开 1 次会议， 对相关问题进行总结和分析。 医院消防与安全委员会 为了深入贯彻安全生产法等法律法规，全面落实“安全第一、 预防 为主、综合治理” 的方针，建立医院安全生产 管理长效机制，使医院步 入自主管理，自我约束的良好状态，由于医院人员变动，调整医院安 全委员会，组成及职责如下： 一、组 成： 主任委员：院 长 副主任委员：业务院长 委 员：医务部主任 护理部主任 院办主任 行政后勤保安部门主管 秘 书：院办主任 二、职 责： 1、贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府以及省卫生厅关于安全生 产的方针政策，负责研究部署、指导协调全院各科室安全生产工作。 2、负责制定医院的安全生产目标，工作计划，分析全院安全生产形势， 研究、协调和解决安全生产工作中的重大问题。把安全工作列入医疗、 科研、生产管理的内容 3、建立健全安全保卫工作的制度和安全操作常规，建立健全医院各 种与安全有关的规章制度，明确各级各类人员职责，并督促其落实。 组织实施医疗、科研、生产安全保卫责任制和岗位责任制。 4、研究提出医院安全生产工作的重大方针政策和主要措施。组织发 生的重特大生产安全事故应急救援工作和组织事故调查处理工作。 5、加强法律法规、医患沟通技巧、消防安全知识培训，强化员工法律 意识和自我保护意识，督促检查上级部门颁发的医疗、科研、生产等 安全法规落实情况。 6、组织安全检查，消除不安全隐患，不断改善安全条件，完善安全工 作设施。组织全院安全生产大检查和专项检查，对财务、药剂、设备等 重点部门的安全检查工作，重大节日前，要组织安全检查，消除安全 隐患。 7、督促保卫科、医 务部、总务科等职能部门做好安全保卫、医疗安全、 生产安全管理工作。 8、对安全工作做出优异成绩的科室和个人进行奖励，对造成安全事 故的责任者进行处理。 9、每半年召开一次医院安全委员会全体会议。安委会主任认为必要 时可随时召开全体会议。通报医院安全生产情况，会议形成纪要，印 发医院有关科室。 10、承办安委会召开的会议和重要活动，督促、检查安委会会议决定 事项的贯彻落实情况。 住院医师规范化培训委员会 一、委员会成员名单 主 任： 副主任： 委 员： 秘 书： 二、委员会职责 1、结合国家要求及我院实际，制定培养适合我院需要的住院医师规 范化培养管制制度；审查培养方案；协调解决培养过程中出现的疑难 问题。 2、配合各管理部门，开展住院医师规范化培训工作，领导管理本专业 的培训工作的实施。 3、监督住院医师规范化培训实施，对执行情况差及违反规范化培训 制度的科室或人提出处理建议，对执行能力强的人和科室提出进行表 彰和奖励的建议。 4、对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对 执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 5、认真做好调查研究，每年一次培训总结，做好培训质量的分析，发 现规范化培训中存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的 改进措施。 6、设置教学助理， 负责住院医师轮转、考核登记等住院医师规范化培 训的日常管理工作。 7、结合培训需要，征求培训委员会专家及有关专业负责人意见，制定 住院医师规范化培训方案。 8、负责组织召开住院医师规范化培训委员会会议，讨论解决培训中 遇到的问题，负责记录每次活动内容（时间、地点、参加人员、议决事 项、检查结果等），并存档。 9、负责协调人事、 财务、后勤等 职能部门，解决参加培训的医师薪酬、 宿管、职称及执业考核中遇到的问题。监督医院各项管理制度在培训 医师中的执行情况。 10、监督各专业科室住院医师规范化培养方案执行情况，每月一次或 根据需要采取由培训管理办公室组织委员会专家到具体科室及部门 进行现场观摩、约谈参加培训的住院医师等方式，了解科室业务学习 讲座、教学查房实施情况。 药事管理与药物治疗学委员会 为贯彻落实卫生部医疗机构药事管理规定，促进临床科学、合理用 药，对药品质量进行管理，进行药品不良反应监测，不断提高我院药 事管理水平和服务质量，由于医院人员变动，调整药事管理与药物治 疗学委员会成员，组成及职责如下： 一、组 成： 主任委员：业务院长 副主任委员: 药学部主任 医务部主任 委 员：院感科主任 护理部 主任 临床及医技科室主任及护士长 秘 书：药学部主任 二、职 责： 1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，制定医院 药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。 2、制定医院药品处方集和基本用药供应目录。 3、推动药物治疗相关 临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估临 床药物使用情况，提出干预改进措施，指导合理用药。 4、分析评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询指导。 5、建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药品、调整药品品 种或者供应企业等事宜。 6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的 临床使用与规范化管理。 7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知 识教育培训；向公众宣传安全用药知识。 8、定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。 9、负责对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、 工作质量的严重事件，提出与药事管理有关的奖惩建议。 10、负责对全院用药中发生的不良反应进行监测、登记、存档，上报各 级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。 11、对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定本院合理用 药指导原则，监督、 检查、分析本院 药品使用动态，防止药物滥用和不 合理使用。 12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理 药品的临床使用与规范化 管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。 13、加强抗菌药临床应用的监督管理，实行抗菌药分级管理，加强对 抗菌药物遴选、采购、处方、 调剂、临床应用和药物评价的管理。 14、每季度召开会议一次，总结药事管理工作，安排下阶段工作，审核 新药的报批材料。遇特殊情况可由三名以上委员提议，主任委员同意 召开临时会议，应在三分之二以上委员出席的情况下召开。会议的决 议应经参加会议的半数以上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。 15、药学部是药事管理与药物治疗学委员会的执行机构，负责准备会 议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要，并 向全体委员通报，落实药事管理与药 临床实验室生物安全管理委员会 为认真贯彻执行 医疗机构临床实验室管理办法、 病原微生物实验 室生物安全管理条例、 实验室生物安全通用要求等卫生法律法规和 各项生物安全管理规范，切实加强实验室生物安全管理，医院决定成 立临床实验室生物安全管理委员会成员，具体名单及职责如下： 一、成员： 主任委员： 副主任委员： 委 员： 办公室设于检验科。 二、职责： 1、在院长的领导下负责组织实施医院的实验室生物安全管理工作， 认真贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、 病原微生物实验室生 物安全管理条例、 实验室生物安全通用要求等国家的医政法规，依 据有关的法律、法规、标准以及技术规范，制定颁布我院有关生物安 全管理工作的规章制度并监督实施，使我院生物安全管理达到制度化、 规范化和科学化的要求。 2、审查实验室生物安全相关操作程序，监督和检查相关制度和操作 规程的执行情况。 3、审查实验室生物安全突发事故应急预案，对实验室安全事件进行 风险评估，提出处理和改进意见。 4、监督试验室工作人员准入、培训、健康 监护等相关管理制度的实施。 5、批准和发布实验室生物安全手册、生物危害评估等重要文件。 6、对本单位上报的二级生物安全实验室备案材料进行审核。 7、对本单位在二级生物安全实验室开展的病原微生物实验活动进行 审查。 8、组织对全体医务人员进行生物安全相关法规及相关知识的教育、 培训和考核，监督、指导生物安全防护的实施。 病案管理委员会 为贯彻落实国家病历书写规范、 医疗机构病历管理规定、 医疗事 故处理条例等有关医疗卫生法律法规，规范医院管理，加强医院病 案管理，提高病案书写质量，不断提高医疗质量，确保医疗安全，由于 医院人员变动，调整病案管理委员会成员，组成及职责如下： 一、组 成： 主任委员：业务院长 副主任委员：医务部主任 委员：临床科室主任 护理部主任 药学部主任 检验科主任 功能科主任 秘 书：病案管理员 二、职 责： 1、依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定医院病历书写 规范和病案管理制度，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评 定细则并落实，经常进行督促检查。 2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门 对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案 管理及利用情况的汇报。 3、制定病案书写标准，根据国际疾病 ICD 编码 确定疾病诊断和手术 名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准 化。 4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管 理经验。每年至少 1 次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提 高病历书写质量。 5、每周进行 1 次业务查房，检查科室运行病历，发现问题，及时提出 整改意见并落实。每月 1 次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在 的问题进行归纳、总结，并及时反馈，提出整改意见并落实，使病历书 写质量得到持续改进。 6、审定各种病历医用表格的内容式样，并监督实施。 7、组织病案质 量有关知识的学习和培训，强化医护人员的质量意识，确保病案