医改不能只见物不见人

“医改不能只见物不见人” （来源：南方都市报） 来源：南方都市报 时间：2013-03-15 00:00:00 类型：新闻 转载数量：2 URL：/A/html/2013-03/15/content_1822000.htm 卫生部和计生委合并后，医改如何继续？医改还面临哪些问题？最新一期会声会色节目，邀请到全国 政协委员、北京市卫生局局长方来英，协和医院妇产科副教授、中国妇产科网创办人龚晓明一起来聊这个 话题。方来英是经常在微博中潜水，以此来了解社会需求的卫生系统官员，龚晓明则是一位拥有10万微博 粉丝的著名医生。两位对医改的未来不约而同地指向了“解放医生”。 虽然早在2011年卫生部已开始试点医生多点执业，但到目前为止，医生群体并没有因此获得自由。 龚晓明说，目前的执业医生法规定，一个医生目前只能在一个单位注册，一个单位执业，你离开 这个地方执业就属于非法。卫生部的试点出台后，目前，医生要去其他地方从事医疗活动，需要向所属医 院申请，而医院一般不会同意，因此卫生部试点只是一纸空文。 被绑在一个机构的医生，工作能力有限。龚晓明医生在台湾看到，晚上从6点到9点有夜间门诊，医生 为了挣钱会看病看到11点钟，在企业化的医院，会把医生用得很好。目前，龚晓明医生一周看两次门诊， 做两三台手术，他认为业余时间若能在私立医院工作，既能提供额外的优质医疗资源，也能充分利用个人 时间。他呼吁，医改要真正解放医生。 方来英对此表示同意。他认为，医生应该是一个自由职业者，医改的核心目的就是要通过改革，让医 生护士这个群体的服务积极性、竞争力释放出来。 他透露，目前北京等多地搞的多点执业试点不理想，申请多点执业的医生很少，问题还在逐步破解中。 访谈 以下为会声会色节目精选。 节目将在广州广播电视台新闻频道直播广州每日20：30第1现场、广东电台新闻广播周一至周五 18：30-19：30南都视点直播广东、南都网、南都官方微博群、南方微博、南都网客户端、 D O P O O L手机电视南都视点专区播出。 “真正的医疗是一个服务行业” 南都：你觉得影响医生积极性的主要问题在哪里，他们的收入偏低吗？ 方来英：对医生来讲，这个群体其实很关心职业梦想，没有梦想的人做不了医生。第二，社会如何尊 重医生，社会尊重医生不只是尊重医生本人，而是尊重我们人的生命，第三才是福利的问题、待遇的问题。 龚晓明：大部分医生确实是这样想的，首先有一个职业发展前景，其次是给你一个受人尊敬的环境。 收入是一个问题，但不是最主要的问题、很多人离开医疗行业是觉得有很多伤医的事件，很多负面的新闻， 觉得这个体系里边没有给医生一个非常安全的保障。 南都：从你获得数据看，北京看病难、看病贵的问题，在过去几年是加重了还是减轻了？ 方来英：要我说是减轻了。社会保障我们现在到了90%，社会保障的幅度、保障能力在增强。看病难 是资源分配问题，对优质资源，我们采取什么样的一种分配方式？ 医生是有限的，服务时间是有限的，病人怎么分配这个资源，靠时间、金钱，还是靠其他？这个问题 一定要解决，如果解决不了这个问题，很难从根本上缓解看病难的问题。 龚晓明：总体上来说，没有看到一个最根本的改善。我把台湾、美国那边和协和门诊作了对比，老百 姓要挂我的号仍然很困难，即便到了医院，一个是医生态度方面的问题，另一个是多检查、多开药的问题。 南都：请问对于现在的医改而言，我们如果只能推进一项改革，应该着力于哪一块？ 方来英：要我说，要研究你用什么手段吸引更优秀的人进入医学领域，用什么手段让医生能够把他的 服务能力释放出来，用什么手段让医生能够到我们最缺医生的地方去，研究人，医改不能只见物不见人。 龚晓明：我们现在的医生就像（上世纪）七八十年代商场、宾馆里边的服务员，给人感觉是面无服务 表情的，没有太多积极性，可是现在我们感觉就不一样了，变化的根本在于解放了这些商场、宾馆行业， 让更多的资本进入到这个行业中来，让更多人的积极性调动起来。我希望再过一二十年后，真正的医疗是 一个服务行业，我说了一个很多医生不愿意提的一个词，“医疗” ，这就是一项服务。 主持：南都记者 王星 采写：南都特派记者 王骞 李响 摄影：南都特派记者 胡可 发自北京 嘉宾联系：陈竹沁 要推动医改，必先调动医生积极性（来源：和讯网） 来源：和讯网.要闻 时间：2013-03-15 05:51:00 类型：新闻 转载数量：2 URL：/2013-03-15/152098367.html 两会直播间 访谈现场，左为杨金生委员，右为本报记者王怡波。 新浪网供图 “ 医改是最牵动百姓神经的一项改革。医生在医改中扮演的角色，对医改能否顺利推进起着至关重要 的作用。”3月14日下午，全国政协委员、中国中医科学院针灸研究所副所长杨金生，在接受中国青年报、 中青在线、新浪网联合访谈时表示，如何完善包括医生队伍建设在内的服务体系建设，是当前医改迫切需 要考虑的问题，这关系到能否从根本上解决“看病难、看病贵” 的问题。 四年来，新一轮医改做了许多努力。“作为一个医务人员，我能亲身体会到医改的过程和成效，我们 是医改的推进者，也是医改制度的执行者。”杨金生说。他用了“ 由小到大”、“ 由少到多”、“由低到高”三个 关键词来形容最重大的成效：覆盖的人群由小到大，几乎全覆盖，筹资的水平由少到多，报销的比例由低 逐渐增高，医保的组织机构和医疗服务机构的能力也越来越高。 但目前存在的问题还是很多。在杨金生看来，概括起来，无非就是两大方面的问题保障体系不够健全， 服务体系不够完善。解决这两个问题，仍需要漫长的过程。尤其是如何壮大医疗服务队伍，培养出更多优 秀人才并留住他们，成为杨金生极为关注的问题。 杨金生介绍，以中国中医科学院为例，每年培养的研究生很多都选择出国。“除了没有编制外，待遇 差是很重要的原因。”杨金生说，光他在针灸所任副所长期间，就有几十位同事先后出国不归。“以我自己 来说，到美国为一个病人针灸收费200美元，在国内，针灸费每个人才4元，就算加上电针、理疗等等，也 才二三十元。” 培养一个合格的医生有多难？杨金生有切身体会。现在好一点的单位，用人一般要有研究生学历，毕 业后还得在医院接受临床医生规范化培训3年，参加执业医师考试，通过了才能正式成为医生。“而就算正 式成为医生，在我们医院月收入也就4000多元，很难在北京生活下去。”杨金生说。 现在，医疗服务人才培养在源头上形势就不容乐观，杨金生说，现在很多优秀的高中生在报考大学时 会“知难而退” ，不选医学专业， “别的专业上4年，医学得上五六年” ，导致评职称也比其他专业晚。 “ 学制比别人长，学习压力大，将来就业空间还不是很宽阔，怎么能壮大优秀医疗服务人才队伍？”杨 金生对此深感忧虑。 待遇不高，但中国医生操心的事情还特别多。杨金生说，医生给病人看病时，脑子里还得想着这几个 问题病人是不是外地的，有没有转诊手续；如果是本地病人还得问是什么医保类型的，开药时哪些药医保 能报、哪种药医保不能报；还得考虑所得的病症是否在医保范围内；最后才考虑科学治病和用药。 “ 事实上，医生就应该只管看病，根据病情客观用药。能否报销，不是医生应该考虑的，而是保障部 门该想办法统筹去解决。”杨金生认为，更何况，一个医生可能一天接诊几十个病人，挂不上号全家着急， 看病时间短患者抱怨，本来每个病人的时间就短，还要考虑这个考虑那个，使诊病时间更短。“医生最终 的待遇，根本体现不出医生的劳动价值。” 而且，医生还在一定程度上承担了本来不应该由自己承担的责任。“比如说，现在的诊疗都讲究证据， 这一方面避免了误诊，但另外一方面，有些患者就会质疑为什么看个病还要做各种各样的检查，有时候甚 至需要重复检查，花费不菲。”杨金生说，这是因为当前全国的医保体系没有联网，患者此前在哪些医院 是如何诊断的、做了哪些检查，医院之间信息没有共享，从而导致重复医疗。 患者往往将这些本来应该由医疗保障体系承担的问题，直接归咎于医生。近两年，医生作为受害者的 医患关系恶化的极端案例时有发生，在杨金生看来，有些时候医生处境“艰难”。 对国外医保体制，杨金生比较熟悉。他举例说，10年前，他去加拿大参观学习医保制度。加拿大的医 保制度是：不管医院，也不管药品，就管医生。“他们的医保医生是由医保局认定的。只有医保医生开的 药、看的病，医保局才能给病人报销，然后再根据病人的满意度、服务量和医生的资质，医保局给医生薪 水。” 杨金生说：加拿大的医保信息全国联网，把每个人的身份证号输入进去，健康档案和看病信息全有 了，“ 这样才能避免发生过度诊疗、过度用药等加重患者看病成本，激化医患关系的问题”。 杨金生注意到，这次政府工作报告首次重点提到要“健全医疗保障制度”，而以往讲的是“建立基本医 疗保障制度”，这就明确了，当前的医改应该朝着从制度层面完善保障体系和服务体系的方向推进。因此， 培养一支高素质的医疗服务队伍非常重要，还要让这支队伍形成合理布局，尤其要让一些优秀医疗服务人 才“沉下去” ，充实乡村以及社区等各级医疗机构。 “ 目前，好医生还集中在大型公立医院里。老百姓看病难，是指在大医院找有名医生看病难，而不是 找社区医生看病难。”杨金生建议，首先要扩充编制，壮大各级医疗机构服务队伍，“不能说20年前是这么 一支队伍，现在还是这么一个编制，现在要满足不同人群的医疗需求，就要扩充编制。现在很多医务人员 都在超强度劳动。哪个医生下班之后不接几个病人的电话，不接几个朋友电话问病？医生上班是看病，下 班也在答疑。” 扩大队伍，但更重要的还是要提高医生的待遇，要调动医务人员的积极性。 杨金生说：“要培养人才，要完善整个医疗服务体系，政府得舍得投入，过去我们欠账太多，虽然这 几年投入增加了，但还是很少。”本报北京3月14日电 本报与新浪网独家合作 回归公益医生何须含泪问部长（来源：光明观察） 来源：光明观察 时间：2013-03-15 09:27:28 类型：新闻 转载数量：8 URL：/2013-03/15/content_7009031.htm 作者：徐立凡 让公立医院放下“利” 的包袱，关键在补偿机制。公立医院不仅应该回归公益性，还应该能够起到公共 医疗领导者的作用。 在全国两会期间，一则流行短信医生含泪十问卫生部部长引起代表委员热议。短信直陈基层医疗 工作者的困境，如待遇低、没有职业认同感等。卫生部副部长黄洁夫坦言，自己看过“十问”，百感交集。 这则流行短信，既“问” 出了基层医疗工作者的待遇， “问”出了医患关系的真实，也 “问”出了公共医疗 机构的属性问题。过去，公立医院饱受“公” 与“私”的困扰。从属性看，公共医疗机构当然姓 “公”，但所有 运行机制却全然市场化。利益诉求的主导性，不仅导致公共医疗机构的某种异化，造成医患关系紧张，也 让不少医疗工作者无所适从。 医生“含泪问部长 ”中透露的迷惑，有望得到明确解答。 14日，在十二届全国人大一次会议“医药卫生 体制改革”记者会上，卫生部副部长、国务院医改办副主任马晓伟表示：下一步医改工作将围绕公立医院 回归公益性展开，为此，将着手建立补偿机制和监管机制。 让公立医院放下“利” 的包袱，关键在补偿机制。公立医院不仅应该回归公益性，还应该能够起到公共 医疗领导者的作用。这意味着，必须解决公立医院的后顾之忧。这既包括公立医院工作者的薪酬水平符合 行业标准，也包括在处理公共卫生事件时，由公共财政而非医院投入政策性亏损。 有了这个支持，公立医院回归公益性就可以保证，而久为社会关注的医德医风，也有望得到根本性改 善。不过，在加大财政投入帮助公立医院回归公益性的同时，也要把账算清楚。现实情况是，地方财政因 为区域发展的差异存在较大落差，公立医院的等级和分布也不均衡。如果财政投入的账不清楚，公共医疗 资源的分配就可能进一步失衡。 因此，一方面需要确立中央财政支持和地方财政投入的比例，对落后地区，中央财政理应加大投入。 另一方面，财政投入的钱医院怎么用，由谁监管的问题也需要同时解决。内部监管显然不是最终办法。近 年来，因为医保采取总额预付方式，一些医院为留下结余，对医生采取“包干制”以防超出定额，导致拒收 病人、延缓病情等问题的出现。解决这类问题，既需要采取多种形式的付费方式，更需要引入外部监管机 制。如此，钱才能用对地方，医改效果才能完整呈现。 大力推进公立医院回归公益，鼓励社会资本进入，以形成良性竞争的公共医疗体系，应是医改的最终 目标。而公立医院能否回归公益性，考量着医改的最大成果，关系到医生能否不再有“含泪问部长”的困惑， 更决定着公众能否享受到更高水平的基本医疗服务。同时，这也是必须扩大的民生福利。（徐立凡） 责任编辑:章丽鋆 破除 “以药养医”如何可能？（来源：新浪博客） 来源：新浪博客 时间：2013-03-07 17:25:07 类型： 转载数量：2 URL：/s/blog_54fa3577010168cd.html?tj=2 从浙江遂昌、桐乡等六县市开始的县级公立医院改革，是公立医院改革向正确方向迈出的第一步，也是很 温和的一步。公立医院开始“摸着石头过河” 的改革路程。 公立医院当前的一个显著体制弊病是“以药养医”, 即卖药收益成为医院和医生的主要收入来源, 通俗讲就是医院和医生主要靠卖药赚钱来养活自己。“以药养医” 在公立医院药品购销和处方行为上主要有以下体现：（1 ）医疗费用中，药品费用比重很高，全国平均在45% 左右，从能够找到的资料看是世界上药占比最高的国家；尽管医疗总费用占GDP 的比重只有4.7% 左右，在同等发展水平国家中属于偏低水平，但药品费用占GDP 的比重在2% 左右，是世界上最高的国家之一。（2 ）药品价格越高，购销量越大；（3 ）药品供货商针对医院的返利现象普遍存在；其中药品采购款回款周期长达6-12 个月，相当于药品供应商长期向医院提供一笔无息贷款，这实际上是一种隐性返利；（4 ）回扣现象普遍存在，由此导致的过度用药、滥用药现象很严重。 需要指出的是，所谓“以药养医“ 的养医收益，绝不止政策规定的那15% 的药品加价。如果医院的毛利只有这15% ，“以药养医” 的说法就根本不能成立。要知道，即便是摆地摊的菜贩子，卖青菜的毛利率也不止50% 。医院的药品收益除了这公开的15% 药品加成之外，还有约为30% 左右，是以隐性返利和回扣形式存在的。因此，真正废除“以药养医，”不仅要取消15% 的加成，还要消除那30% 的暗箱利益。 导致“ 以药养医 ”的直接原因是价格管制导致的医药价格扭曲。 政府人为压低医疗服务价格使得医疗服务收费不足以维持医院运营，医院不得不通过卖药的高额收益来弥 补医疗服务收费的不足。公立医院能够这样做，制度前提是其在医疗服务市场上拥有行政垄断地位，从而 能够低价买药、高价卖药。 必须指出的是，价格管制导致的医药价格扭曲仅仅是导致“以药养医”的直接原因。产生“ 以药养医”体制的根本原因是 公立医疗机构主导的医疗服务供给格局和市场经济体制的不兼容，是整个经济体制已经是市场经济体制的 大环境下，又坚持公立医疗机构主导医疗服务供给导致的体制扭曲。具体来说，市场经济体制下，公立医 院垄断医疗服务供给，不可能维持由财政全额供养公立医院的体制。公立医院必须自谋收入、自负盈亏， 但同时又不能建立一种规范透明的营收体制和收入分配制度。 首先，中国今天的经济体制总体上是市场经济体制，医疗行业显然不能把自身孤立在这样一个市场化环境 之外。不管是政府还是公立医院自身，很大程度上已经不可能用计划手段来配置医疗资源。其中最为关键 的是医生这种医院最为核心的资源。中国今天已经基本形成了一个人力资源市场。这是今天的公立医院和 计划经济时代的公立医院面临的最大外部环境差异。计划经济时代，医疗资源包括医生这种人力资源，都 是通过行政调拨。哪怕你是在北京、上海这样的大城市中的大医院工作的医生，政府安排你去三线你就必 须去三线，给你确定多高的薪酬水平就是多高的薪酬水平，个人基本没有选择余地，也没有自谋职业自我 发展的可能。而对于今天的公立医院来说，这种资源获得方式已经没有可能。尽管还受国有事业编制身份 约束，但是今天的医生事实上已经拥有了很大的就业自主权和与之相配套的讨价还价能力。今天公立医院 所面对的医生，早已不是计划经济时代那个想安在哪里就安在哪里的螺丝钉了，而是拥有了较强讨价还价 能力、具有独立人格的人力资本。医生人力资本市场已经基本形成，医生价格的市场发现机制业已形成。 各个层级医院、各个层级医生、不同类型的手术，红包各是多少，一家公立医院挖另一家公立医院的医生， 一家民营医院挖公立医院的医生，报酬该是多少，都已经有了尽管并不完全公开、但相当标准、得到业内 普遍认可的市场价。有了这个价格就意味着有了市场，就意味着已经形成了医生价格发现机制。 换句话说，医生这种人力资本已经很大程度上是市场化配置了，医生已经是按市场价格获得报酬，公立医 院所面对的已经是一个市场化的人力资本供求环境。 人力资源市场的形成，事实上至少在高考这个环节就开始发挥作用，就开始决定性地引导着高考生的专业 选择。如果我们不承认医生劳动的市场价值，不让一个协和医科大学毕业的医学博士年薪达到30-50 万，它产生的第一个效应就是一流的人才将不再报考医学院，我们也就得不到一流的医生。换句话说，身 处市场化大环境中，医生人力资本必须按市场原则支付价格，必须按照市场化机制进行配置。如果政府不 允许公开规范地按市场化方式支付价格，它就无法保证医疗资源的供给能够满足市场需求，抑或医疗机构 只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市场化的价格。 其次，市场化改革带来了城乡居民收入水平的提高，平均说来国人生活水平已经超过温饱水平，同时收入 差距明显拉大，中国已经出现了一个很大规模的中高收入群体。收入水平的提高导致医疗需求的急剧提高， 同时医疗需求呈现个性化和多样化特征，收入差距扩大进一步放大了医疗需求的这种个性化和多样化。与 此同时，中国的人口分布特征和疾病谱也发生了显著变化，中国逐步进入老龄化社会，而疾病也由感染性 疾病为主转向慢性病为主。这些因素导致国人对医疗服务的量和质都提出了更高的要求，同时亦呈现多样 化和个性化特征。显然，由于行政配置资源所必然具有的反应迟钝、配置扭曲和效率低下，政府主导加公 立垄断体制远远不能满足这种急剧扩大、同时又具有显著个性化和多样化特征的医疗需求。 从根本上讲，和公务员提供的公共服务完全不同，医疗服务在消费上具有明确的排他性和竞争性，因此不 管有人如何想把它界定成公共品，医疗服务本质上就是私人产品，就是具有清晰的市场价格的私人产品。 无论政府如何管控，都挡不住有人愿意支付市场化的价格去购买医生服务，在城乡居民收入水平达到小康 以后，在人们由于支付能力越来越高从而对健康和生命越来越重视以后，愿意支付市场化价格购买医生服 务的人数越来越多，从而市场需求越来越大。自然，医生也愿意通过向这些需求者提供医疗服务来获得更 高的收入，医生服务价格的形成就越来越顺畅和规范化，这是政府无论采取何种管制措施都不可能消除的 事情，说到底，世界上最没法禁止的就是这种“有人愿买、有人愿卖”的事情。在这种情况下，即便政府不 承认医生是提供私人产品的市场主体，市场也会以隐性的方式，比如红包、回扣、黄牛倒号，给医生服务 支付市场化价格。政府管制并不能消除医生服务的私人产品特征，当然也不可能消除有关医生服务的市场 交易，以及医生获得市场化收入，但是政府管制却大大增加了交易成本，在加重患者经济负担的同时，又 降低了医生实际获得的收入。 一方面，在控制市场准入的情况下，控制医疗服务价格成为必然。因为控制市场准入意味着现有公立医疗 机构获得垄断地位，若允许自由定价则形成的垄断价格必然高于平均成本，医疗机构获得垄断租，这是政 府不愿看到的。所以，不改变公立医院的行政垄断地位，就很难放开对医药价格管制的管制。 另一方面，与政治经济体制有关，在我们所有的公立机构中，包括象医院和高校这种以专业人员为员工主 体的机构中，占据主导地位、通俗讲就是当家作主的阶层不是专业人员而是行政人员。 医疗行业的自身特征，决定了有效的制度安排应该是医生集团而非官僚集团主导医疗机构。其中的道理并 不复杂。首先，最优激励机制的基本要求是，在生产经营活动中拥有私人信息从而难以有效监督的一方应 该成为剩余索取者和剩余控制者，这样做才能提供最优的激励。显然，医疗活动中最难监督和考核的是医 生（团队），因此让医生团队拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权可以提供最优的激励。其次， 由于医患之间存在着严重的信息不对称, 加之社会的基本信念是医疗健康事关基本人权，所以医疗机构不应仅仅是追求利润最大化的营利性机构， 必须要同时兼顾社会公益。人类社会的实践表明，声誉是医生（团队）传达其医术和医德信息的最有效工 具。声誉机制是最有效的长期激励机制。也恰恰是专业人士和专业团体最注重其自身的社会声誉，并通过 维护社会公益来建立和维护自身声誉，因此让医生集团来主导医疗活动，可以有效地利用信誉机制规范和 约束他们的行为。这两方面的理由表明，主导医院的应该是医生集团而不应该是行政集团 。 也就是说，一个事实上很不正常，但我们却已习以为常的现象是，在医院这种专业性很强、知识密集型的 组织里，真正的主导力量是行政集团而非医生集团。这个行政集团即包括目前有权对医院行使行政管理和 管制权力的各类政府部门，也包括医院内部医生等专业人员之外的所有人员，包括行政领导和行政及后勤 人员，这个集团是现行医疗体制的主导者，也是该体制的最大受益者。 政府压低医疗服务低价格，很大程度上是为了维护专业人员和行政人员之间统一的工资水平。市场化改革 这么多年这种局面仍然没有多大改变，这使得体现医生人力资源价值的医疗服务价格不能达到市场价格水 平。 换言之，在医疗服务供给以公立机构为主体且医生是国有事业编制的情况下，不能规范透明地拉开医生和 医疗卫生部门行政人员、以及其他类型国有单位职工如公务员和教师的收入差距，同时也无法按照医术水 平、质量和工作量合理拉开医生之间的规范化收入差距，因此也就无法使医疗服务价格体现医术水平差异， 更不可能放开医疗服务价格，由市场自己根据医生医术水平定价。如此一来，医院“以药养医”以及“以检 查补医” 就成为必然选择。在这种情况下，管制药品价格和检查费用，同样实属必然选择。 但医疗行业和其他垄断行业的显著差异是，由于诊疗服务无法做成标准化、规范化和通用型产品，加之严 重的信息不对称，政府可以管制一个个具体服务项目（包括药品和检查）的价格，却无从管制总体的医疗 费用。在允许医院自收自支的情况下，这是维持公立医疗机构积极性的必然选择，尽可能利用行政垄断地 位获得更多的业务收入成为公立医疗机构的必然选择。 换句话说，维持公立垄断就必须要维持价格管制，必须管却又必然管不好。 改革的难点在于，如何同时放开市场准入和价格管制。 可能有人会说英国的住院服务也是公立医院主导，为何英国不是“以药养医”体制。实际情况是，尽管在英 国住院业务由公立医院主导，但是英国的医生却是自由执业者，尤其是作为英国医疗体系守门人的全科医 生绝大多数是私人执业，而全科医生是英国医疗服务的主体：在英国，98% 的处方药由全科医生开出，90% 以上的病例在没有进行二级转诊的情况下得到治疗。 公立医院实施的是由政府来“定岗定编定工资标准” 的人事制度，这是标准的国有事业单位体制，也是上节 所提到的行政主导体制的一种典型体现。这意味着公立医院没有用人自主权和收入分配自主权。与此同时， 适应市场经济体制的要求，公立医院又形成了自谋收入、自收自支，自付薪酬的收入分配制度。相关政策 明确规定了公立医院的个人工资标准和整个单位的工资总额标准，明确规定其要“严格控制人员经费（包 括基本工资、绩效工资、社会保障缴费、住房公积金等）”，“ 制定具体的工资总额和管理费用支出比率等 控制指标”。这样的政策规定是针对所有国有事业单位的。针对国有事业单位制定这样的规定是合理的， 是维持国有事业单位正常运转和政府对国有事业单位的统一管理所必需的。原因在于，公有体制下，不能 允许医疗机构及其医生拥有收入分配自主权，不允许医生之间和医疗机构之间出现较大的收入差距。其中 的逻辑很简单：在土地等固定资产来自于国家的情况下，在拥有国家赋予的行政垄断地位和其他特权的情 况下，在拥有国家信用担保的情况下，政府很难弄清楚公立机构的高收入到底是来源于其管理者及职工的 高水平和努力工作，还是来自于国有资产、国家信用和行政垄断所产生的租金，因此没有足够的理由和证 据完全允许公立机构员工“多挣多得” ，否则其管理者及员工很可能把主要精力放在争取更多的财政投入、 更大的行政特权以及更大幅度的滥用国家信用上，而不是放在提高业务水平和努力工作上，因为依靠前者 比后者更容易“多挣 ”。 之所以明确规定包括公立医疗机构在内的所有国有事业单位的个人工资标准和整个单位的工资总额标准， 一部分道理就在这里。只要维持公立体制，这个规定就有很大的合理性。 问题是，鉴于医疗服务的高复杂性、高劳动强度和高风险性，也因为业务学习和培训的高个人成本，医生 的收入水平应该明显高于其他专业工作者比如教师。同时，由于普通医疗服务是纯粹的私人产品，鉴于不 同医生的诊疗水平差异显著，患者对不同医生医疗服务的支付意愿也就具有显著差异，这意味着就医疗服 务的自然属性而言，不同医生之间实际收入差距应该会很大。市场经济体制下尤为如此。 同时，在自谋收入、自收自支的条件下，公立医院管理层也力图在不同医生之间按照“多劳多得、优绩优 酬”原则拉开医务人员之间的收入差距，以激励医生不断提高业务水平和努力工作。 国务院今年6 月份发布的县级公立医院改革试点意见也明确提出“提高医院人员经费支出占业务支出的比例，逐步 提高医务人员待遇。加强人员绩效考核，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做 到多劳多得、优绩优酬 、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。“ 那么，公立医院能否获得收入分配自主权？能否突破相关规定将更大比例的业务收入用于增加医生收入， 同时公开透明地拉开医生之间的收入差距、医生和医院行政人员之间的收入差距、以及医生和其他国有单 位职工之间的收入差距？ 说得更具体些，在维持公立医院主导医疗服务供给的情况下，在绝大部分医生是国有事业单位职工的情况 下，可否真正按照“多劳多得、优绩优酬” 的原则公开透明地拉开医生和公务员、教师等国有单位职工之间 的收入差距，公开透明地拉开医生之间的收入差距、拉开医生和医院内部行政人员之间的收入差距？鉴于 上面已经阐明的理由，这里的答案很明确：不能。 了解国企改革历程的人很熟悉这一点：尽管当年国企冗员严重，普遍存在着朱镕基总理所讲的“一个人的 活三个人干，一个人干，一个人看，还有一个人在捣乱”的现象，但是国企职工的收入水平却始终拉不开 差距，“ 干 ”的人收入并不能明显高于“看”的人和“ 捣乱”的人。由于国有企业没有用人自主权，国企并不能 辞退“ 看”的人和“捣蛋”的人，如果拉开收入差距，后两种人会把国企闹得天翻地覆，当然，政府和国企管 理者也缺乏激励辞退这些员工；自然，无法建立“多劳多得、优绩优酬“分配机制的结果就是把大多数国企 职工都引导成了“干一半、看一半、时不时捣捣乱” 的人，国企总体性的衰败很大程度上就根源于这一体制 弊端。事实上，有一些公立医院院长试图建立规范的绩效工资制度合理拉大员工收入差距，同时打击回扣 和红包行为，但鲜有成功者。激励理论以及现代组织理论已经证明，包括辞退权在内的用工自主权是建立 有效激励机制的前提条件之一，而公立机构无法获得用人自主权。 一方面，公立医院自谋收入、自收自支、自负盈亏，要求医生要有足够的工作积极性，这就需要建立“多 劳多得、优绩优酬”的收入分配制度，就要拉开医生之间的收入差距，人力资源市场的形成进一步强化了 这一点。 另一方面，如上所述，作为国有事业单位，没有用人自主权和收入分配自主权，使得公立医院不可能公开 透明地拉开医生和其他国有单位职工的收入差距，也不能在医院内部建立规范透明的“多劳多得、优绩优 酬”的收入分配制度。事实上，就大致公开透明的收入分配而言，包括基础工资和所谓的绩效工资，公立 医院直到今天实施还是论资排辈的平均主义大锅饭分配制度：同样年资和级别的医生和行政人员，医院给 出的收入基本一样。不同年资的员工，收入差距不大且差距基本由年资决定。 深圳市卫人委（相当于内地的卫生局）2012 年3 月30 日发布的市属公立医院绩效工资实施意见（深卫人委发（2012 ）35 号）给我们提供了一个最新的例证，该意见中最为核心的一段话是：“市属公立医院绩效工资的分配原则 如下：1. 院领导正职收入原则上不高于本单位在岗人员平均收入的300% ；2. 院领导副职收入原则上不高于本单位在岗人员平均收入的200% ；3. 职能科室领导收入不高于本单位在岗人员平均收入的150% “。深圳市是中国改革开放的前沿地区，尚且如此。 上述冲突正是本文第一节讲到的“公立医疗机构主导的医疗服务供给格局和市场经济体制的不兼容” 。 拒绝对公立医院进行真正的市场化改革，却又不得不在公立医院内部建立基本的“多劳多得、优绩优酬”制 度以维持公立医院的效率，相互冲突的体制自发进行的“制度创新“就是暗箱操作的红包和回扣制度以及医 生”走穴 “制度。客观评价，红包、回扣和走穴制度高度吻合“多劳多得、优绩优酬” 原则，是一种相当精准 的绩效工资制度：高水平医生寻诊病人多，走穴机会多，从而红包回扣多，此为“优绩优酬”；加班加点医 生红包回扣多，此为“多劳多得” 。 的确是个黑色幽默，但我们不得不承认的是，红包、回扣和走穴制度作为一种有效的“多劳多得、优绩优 酬”分配制度，在激励医生努力工作和不断提高医术的同时，规避了上述公立医院建立规范透明绩效工资 制度的困境：医生的实际收入水平明显高于同等资历的教师和公务员等国有单位职工，但后者却不能以此 为由要求政府提高财政发放的工资水平，因为政府不承认存在这种收入差距，院长和医生也不承认；同样， 尽管医院内部同等资历的医生之间实际收入水平差距显著，骨干医生的实际收入亦显著高于行政人员，但 收入低的医生和行政人员却不能以此为由找院长闹事，要求院长加薪，因为院长也不承认存在这种收入差 距。而且这些收入低的医生和行政人员内心很清楚，那些医生的高收入来自于患者，来自于患者认可其医 术所产生的支付意愿，并不来自于院长的主动分配，怨只能怨自己吸引不来患者，找院长何用？ 也就是说，处于市场经济体制中的公立医院管理者，事实上默认甚至纵容医生收受红包和回扣的行为。当 然，鲜有院长会公开承认这一点。 对于由红包和回扣所体现出来的医术和患者认可度，医生们自己的说法是：这体现了他们的社会价值。 公立医院收入主要有以下几个部分：（1 ）医疗服务收入；（2 ）检查收入；（3 ） 药品耗材收入；（4 ）财政补贴。显然， 破除“ 以药养医 ”实现 “医药分开”，指的是药品收益不再是医院补偿资金来源。 政策意图显然不是用检查收入和耗材收入替代药品收入，那剩下的补偿资金来源就只有增加医疗服务收入 和增加财政补贴了。通过增加财政补贴来消除“以药养医” 是过去三年基层医改的思路，基本药物零差价制 度就是这个思路，但是这个做法并不成功，部分原因是地方政府没有意愿也没有能力增加财政补贴，根本 原因则是财政养医导致论资排辈的平均主义大锅饭分配制度，显著降低了医务人员的工作积极性，加剧了 城乡居民的看病难困境。 新的县级公立医院改革方案不再要求由财政来负责医务人员的薪酬。 由此，破除“以药养医 ”，就需要配套以 提高医疗服务价格和改革医保付费方式。浙江遂昌等六县市的公立医院改革和北京友谊医院的改革试点均 是这个思路，随后起步的深圳公立医院改革也是同样的思路。目前三地改革所谓的“医药分开”均指的是取 消15% 的药品加成，三地也各自以不同幅度提高了医疗服务价格，其中以北京友谊医院提高幅度最大，普通挂号 费由5 元提高到42 元。按照北京相关部门的说法，医疗服务价格上涨部分带来的医院收入增加，基本弥补取消15% 药品加成导致的医院药品收益损失。通过提高医疗服务价格来降低药品费用，这个改革方向是正确的。但 是仅仅取消药品加成，并没有触及到药品返利和回扣，因此并没有真正破除“以药养医”体制，也不可能实 现医药分开。 这正是本文开篇即讲浙江和北京的公立医院改革走出了正确的一步，但还仅是相当温和的一步的原因。所 谓“正确 ”是说它通过提高医疗服务价格来推进医药分开、破除“以药养医” ，改革方向正确，所谓“温和”是 说仅仅取消15% 加成尚未触及返利和回扣部分，尚不能真正破除以药养医，而医疗服务价格提高幅度也不足以实现“以医 养医” 。 由于三地公立医院改革尚未触及药品返利和回扣部分，取消药品加成带来的医院利润损失通过提高医疗服 务价格得以弥补，医院总体收入水平和名义上的盈利水平（不计人工成本）也没有变化。因此，尚未实质 性影响医院内部收入分配。 显然，改革不能就此止步，否则破除“以药养医” 就成为一句空话。若要真正破除“以药养医” ，还需要进一 步提高医疗服务价格，同时继续挤压医院的买药收益，最终一方面消除药品返利和回扣，一方面达到医疗 服务收费足以养医的水平。大致说来，按照目前的水平，医院的药品收入（从而患者的药品费用）大致还 应挤压掉40% 左右（15%+ 返利+ 回扣）的水平，这才能真正做到破除“以药养医” 。与此同时，总体上医院的医疗服务收费要大致翻一番左 右，从而保证医院和医生的收入水平不会下降。真正实现“以医养医”。 需要指出的是，医院这种收入结构的调整，并不会增加患者和医保的经济负担。 医院收入的这种“平移” 意味着公立医院收入结构的根本性变化，意味着公立医院收入开始走向规范化和透 明化，问题是医务人员收入部分能否同样走向规范化和透明化？ 这开始触及到前面已经详细论述过的公立主导体制带来的国有事业单位体制弊病。首先， 公立医院收入分配水平能否突破现行国有事业单位财务制度约束？能否 “提高医院人员经费支出占业务支出的比例“ ？挤掉医院的药品返利和回扣部分，同时通过提高医疗服务收 费补齐这部分收入，表面看仅是收入平移，但实质却是医院可以用于员工个人分配的业务收入的显性化。 具体说，尽管过去返利和回扣部分也会形成员工收入，但这部分收入在财务报表上却体现为药品采购成本， 而不是可分配收入。因此，尽管实际上医院总收入中有50% 左右形成了员工收入（包括回扣和部分返利），但医院财务报表所呈现出来的”人员经费支出“并没有超出 政府规定的上限。现在通过挤压回扣和返利降低了名义药品采购成本，同时通过提高医疗服务价格增加了 医院账面上的可分配收入，问题是这显性化透明化的可分配收入能否真正透明规范地分配到医务人员手中？ 如果不能，意味着医生的收入显著降低，这显然不合理，也会因为医务人员的强烈抵制而使这一改革夭折。 进一步的问题是，公立医院能否真正获得收入分配自主权和必须与之配套的用人自主权，以建立规范透明 的“多劳多得，优绩优酬“ 制度，将目前通过回扣和红包形式形成的医生之间的收入差距透明化和规范化？ 换句话说，将目前这种由患者给红包和医药代表给回扣的收入分配形式彻底消除，完全改成由院长给医生 发绩效工资的形式，同时 公开透明地拉开医生和公务员、教师等国有单位职工之间的收入差距，公开透明地拉开医生之间的收入差 距、拉开医生和医院内部行政人员之间的收入差距，能不能 这样做？前面已经给出了答案：不能。原因很简单，公立医院不可能获得包括辞退权在内的用人自主权。 在不能辞退员工的情况下，由医院管理层确定的收入分配方案也就不可能真正按照做到”多劳多得、优绩 优酬“ 。问题是如果医院的实际收入分配走向了论资排辈的平均主义大锅饭制度，医院如何保证效率？医 生又如何可能支持上述改革？ 基于同样的道理，医保付费机制改革也会遭遇类似困境。 总额预付、DRGs 、按人头付费等新型医保付费方式的基本 原理 是，在保持医院总收入水平不下降的条件下激励医院及其医生尽可能减少不必要的浪费，控制医疗成本。 显然，医院及其医生之所以有积极性这样做，激励来自于节约成本带来的盈余增加可以用于增加医生个人 收入。逻辑上讲，如果通过降低药品费用和检查费用节约下来的医保费用全部分配给医生，公立医院及其 医生完全有能力把目前的药品（耗材）费用降低一半，从而在患者和医保负担丝毫不增加的情况下，把医 院可用于员工收入分配的财务盈余翻一番。问题是，这些由于医生努力降低成本增加的盈余可以全部分配 给医务人员吗？从而使得医生公开的收入水平显著超过公务员和教师？同时在医院内部按照“多劳多得、 优绩优酬“原则形成公开透明的收入差距？如果答案是不能，那随之而来的问题是，医生为什么要以牺牲 自己的回扣收入为代价（医院则以牺牲返利为代价）来降低药品和耗材费用呢？如果医生和医院没有降低 医药成本的动力，新型医保付费方式改革又有什么意义？ 也就是说，新型医保付费方式有效发挥作用，有赖于公立医院收入分配制度的改革，这同样面临前述医疗 服务价格提高带来的一系列问题。 更进一步的问题是，作为任期有限的公立单位负责人，如果真的赋予其用人自主权和收入分配自主权，公 立医院院长很可能不是按照优胜劣汰原则选聘和辞退职工，也不是按照”多劳多得、优绩优酬“原则进行收 入分配，更有可能是按照下面两种方式中的一种来行事，或者混同使用：一种是按照”拉帮结派、徇私舞 弊“原则用人和分配；一种是按照“ 减轻自己管理强度和工作麻烦、不得罪人”的和稀泥和平均主义大锅饭 方式用人和分配。在这种情况下，医院和医生何来积极性挤压自己的返利和回扣收入？何来积极性控制医 疗成本？“以药养医 ”又如何破除的了？ 这涉及到了更深入一步的问题：如何形成符合市场经济体制要求的公立医院管理层选拔任命机制和激励约 束机制？这也就是如何建立和完善公立医院法人治理机制的问题。 上述问题最后都归结为一个问题，我们能够在公立医院垄断医疗服务供给的条件下完成上面的改革吗？换 一种问法，维持公立医院主导医疗服务供给的体制，维持绝大多数医生都是国有事业单位职工的体制，破 除“以药养医” 如何可能？ 如果医改真想破除“以