医患心理与医疗纠纷

医患心理与医疗纠纷 洞口健和心理咨询中心首席心理咨询师 曾艳辉 摘要：医疗从业人员往往以为，只要自己在医疗的专业领域做到尽善尽美， 就可以避免医疗纠纷的发生。事实上，有很大一部分的医疗纠纷案件，从医疗 专业角度或法律责任上来说，医疗机构和医务人员是没有过错的。医疗纠纷的 发生和发展与医务人员、患者及家属的心理健康状况密切相关，医务人员、患 者及家属所处的应激状态对医疗纠纷的升级和矛盾的扩大起着推波助澜的作用。 因此，建立医患心理干预机制是预防和化解医疗纠纷的有效措施。 近年来，各地医疗机构的纠纷案件呈不断上升趋势，医疗纠纷发生过程中 的恶性事件不断升级，“医疗纠纷”这一特殊案件引起了全社会的广泛关注。 各级医疗机构、主管部门和病人及家属在处理医疗纠纷的过程中消耗了大量的 时间、金钱和精力，医患双方在这场没有胜利者的战争中精疲力尽。医疗机构 遭遇了空前的信任危机；医务人员人人自危，在执业过程中如临深渊、如履薄 冰，严重影响了正常工作的顺利开展；病人和家属更是雪上加霜，脆弱的心灵 在无休止的纠缠中伤痕累累。如何预防医疗纠纷的发生和避免医疗纠纷的升级， 成为各级医疗机构及主管部门不能回避的最为紧迫的问题。 在检讨医疗纠纷发生的原因时，人们普遍会从医生的医疗技术、医务人员 的责任心、职业道德、服务态度以及医务人员的自我保护等各方面去检讨。医 疗从业人员往往以为只要自己在医疗的专业领域做到尽善尽美，就可以避免医 疗纠纷的发生。事实上，有很大一部分的医疗纠纷案件，从医疗专业角度或法 律责任上来说，医疗机构和医务人员是没有过错的。因此，医务人员和患者及 家属的心理因素在医疗纠纷的发生发展过程中有着至关重要的作用。医疗纠纷 案件从医疗机构的是否存在过错的角度，大致可以分为三种情况：一是医疗机 构或医务人员在医疗专业领域存在明确的过错，从法律上可以界定为医疗事故； 二是医疗机构或医务人员在医疗专业领域不存在明确的过错，但医疗服务的质 量让患者及家属不满意；三是医疗机构或医务人员在从业过程中不存在明确的 过错，但患者或家属对治疗的结果不能接受。针对这三种情况，本文尝试从医 患双方的心理层面去探讨在各种情况下医疗纠纷发生的心理原因及防控措施。 第一部分 医疗纠纷引发的心理原因 一、 医疗事故引发的医疗纠纷 1 医务人员造成医疗事故的心理原因： 1.1 医务工作者对个人能力过分自信： 从业多年的医务人员过分相信自己的主观经验，不耐心听取病人的叙述， 不按规定的程序为病人进行必要的检查，或不对症状和病史进行细致的询问， 仅凭病人的三言两语便匆忙处置，造成误诊。或对一些不在个人医治能力范围 甚至是本级医疗机构限制治疗的病人轻率处置。轻则延误病人的治疗时机，重 则造成严重的不可逆转的医疗事故。 1.2 医务人员疲劳作业： 医务人员疲劳作业通常有三种情况：一是社会医疗人才尤其是高端人才的 缺乏，导致部分医务人员工作量超重。诸多大医院专家门诊病人挂号排队好几 天，进诊室看病却只有几分钟，充分反映了医疗高端人才的社会供需矛盾。二 是突发事件或传染性疾病爆发导致医务人员工作量加大。如战争、大地震、洪 涝灾害、大型交通意外或非典等传染性疾病迅速传播造成医院病人剧增，使得 医务人员在某一时段内工作量剧增。三是部分医务人员不适应夜班造成睡眠不 足或睡眠障碍，身心长期处于疲劳状态。医务人员在疲劳作业的情况下精力不 足，体力不支，势必影响医疗服务的质量，造成差错事故的发生。 1.3 医务工作者个人问题对工作的影响： 医务工作的高风险性要求医务工作者必须在工作中保持良好的精神状态， 但医务人员同样也是人，因此，不可避免地会遇到人们普遍存在的个人问题。 如医务人员在生病、亲人亡故、恋爱失败、婚姻危机、家庭成员患有重大疾病、 子女出现严重的成长问题等情况下，身体和（或）精神承受巨大压力，容易出 现精神紧张、心神不宁、注意力不集中等情况，在这种情况下工作，稍有不慎， 就会出现差错事故，引起医疗事故。 2 医疗事故引发的纠纷扩大化的心理原因： 2.1 医疗机构和（或）医务工作者造成的纠纷升级 2.1.1 医疗机构或医务工作者对患者不积极采取补救措施，造成纠纷升级。 在医疗事故发生后，医疗机构和（或）医务人员不积极采取补救措施，不 努力在经济或其他方面支持患者的后续治疗，而是想办法推卸责任，造成患者 的痛苦加大，病情延误或恶化，引起患者及家属的愤怒情绪，使患者和家属在 正当诉求得不到满足的情况下采取极端手段。 2.1.2 医疗机构或医务工作者不配合事故调查，造成纠纷升级。 在医疗事故发生后，医疗机构和（或）医务人员不积极配合调查，不虚心 检讨己方过失，不诚心向患者道歉，而是对患者冷漠相待、借故拖延、躲避患 者及家属，有个别医疗机构或医务人员甚至篡改病历，试图逃避责任，引起患 者及家属的愤怒情绪，使纠纷迅速升级。 2.1.3 医疗机构对医疗纠纷处理不及时，造成纠纷升级。 有些医疗机构在医疗纠纷处理过程中故意拖延，认为个人和单位打官司， 永远是个人吃亏。对患者的合理诉求置之不理，对主管部门的调解不配合，对 合理的调解和法律判决结果不履行或履行不及时，使得患者求告无门，只能采 取过激手段泄愤或达到理赔的目的。 2.2 病人及家属造成的纠纷升级 2.2.1 病人及家属对事故责任估计过大造成的纠纷升级。 病人及家属缺乏相应的医学知识，当医疗事故发生后，对疾病本身发展形 成的结果和医疗事故造成的结果认识不清。认为只要病情没有好转、加重或恶 化，全部都是医疗过失造成的。因而对医疗机构的合理解释和医疗事故鉴定机 构、司法鉴定机构的鉴定结果不信任，不认同，造成纠纷的持续和升级。 2.2.2 病人及家属法律知识缺乏造成的纠纷升级。 病人和家属法律知识的缺乏，不懂得依照法律程序或法律依据争取自己的 合法权益，而是通过吵闹、恐吓甚至暴力等非正当手段获取利益，使得纠纷升 级和复杂化。 2.2.3 病人及家属维权能力缺乏造成的纠纷升级。 病人和家属无力承担事故鉴定和诉讼过程中产生的成本（包括时间和经济 成本），不愿意按照法律程序维权。部分患者和家属有意将事态扩大，以引起 相关部门的关注而获得快速的解决。 二、 医疗服务质量欠佳引发的医疗纠纷 有关数据表明，国内 60%以上的医疗纠纷是因为医务工作者的服务态度所 引起。病患所感受到的服务态度不佳往往并不是因为医务工作者有意为之，医 务工作者的心理健康状况受损是影响医疗服务质量的最重要的原因。同时，病 人在患病期间的心理承受能力下降，从而产生了对医疗服务的过高要求，也是 导致病人对医疗服务不满意的重要因素。 1.医务工作者医疗服务态度不佳的心理原因 11 医务工作者精神高度紧张 来自北京急救中心院一项对急救护士心理紧张度的调查研究表明：院前急 救科的护士处于高度紧张、较高度紧张人数占该组人数的 43.24，重症监护 室的护士处于高度紧张、较高度紧张人数占该组人数的 47.22。医务工作者 长期处于精神紧张状态，容易出现焦虑、烦躁、易怒等症状，面对患者及家属 不能保持稳定的情绪，使病患及家属感觉受到无礼对待。 12 医务工作者职业倦怠 医务工作者的职业特点是劳动强度大，作息时间不规律，工作内容具有不 可预知性，作业风险性高，经常接受垂死及死亡现场的刺激，使医务工作者产 生强烈的职业倦怠。主要表现为缺乏工作激情，情感淡漠，缺乏同情心，对病 人的痛苦不屑一顾，对病人及家属态度冷淡，不愿意和病人做必要的沟通。 13 医务工作者的恐惧心理 医务工作者的恐惧心理主要来自于以下两个方面：一是接诊危重病人，担 心抢救失败而遭到家属的责难或引发纠纷；二是在工作中须接触各种传染性疾 病，产生对自身甚至家人健康状况的担心（如在非典期间坚守工作岗位的医生 在身体和心理上都承受了巨大的压力）。医务工作者的恐惧心理使他们对患者 和家属产生防卫情绪，在身体上不愿意与病人近距离接触，在语言上不愿意与 病人和家属细心交谈，在治疗过程中不敢承担相应的责任，使病人和家属感觉 受到冷落，产生不安全感。 14 医务工作者的性格影响服务态度 性格急躁的医务工作者做事毛躁，说话时语速快、声音大，容易被病患误 解为态度凶恶，对病人不耐烦。并且，这种性格类型的人员情绪不稳定，易激 惹，容易发怒，对自己不喜欢的人或事难于忍受，常常出口伤人而不自知。这 类人容易和病人发生争执，招致病人投诉或引起纠纷。 15 医务工作者的个人情绪影响服务态度 医务工作者在工作和生活中难免碰到不顺心的事情，当医务人员因个人问 题情绪处于悲伤、痛苦或愤怒状态时，很容易在工作中将情绪转移到病人身上。 病人承受莫名的怒火，必然引发争执和纠纷。 16 医务工作者的沟通技能影响服务质量 医务工作者缺乏沟通技能，造成以下不良后果：一是在沟通过程中用词不 当或语气不当，引起病人的误解。二是在沟通过程中不耐心听取患者的诉求， 断章取义，使患者的真正需求得不到满足。三是只解决患者的实际问题，忽略 患者的心理需求，使患者产生悲伤、难过甚至愤怒的情绪。 2病人对医疗服务质量的要求过高导致医疗纠纷的心理原因 21 病人对医疗服务态度的要求与医务人员工作性质产生的冲突。 病人对服务态度的感受和要求通常与医务工作者的理解不一致。医务人员 通常认为迅速、严谨、有效的医疗服务是一次良好的服务，但病人对此并不了 解。病人所能感受到的是医务人员的服务态度是否热情、细致、周到，让患者 产生舒适感，更有一些患者将医务人员的医疗服务与餐馆酒店的服务比较。医 患双方对“医疗服务态度”的评价分歧太大造成纠纷和冲突。 22 病人患病期间心理脆弱和敏感。 病人患病期间扮演了病人的社会角色，心理上希望时时处处受到他人的照 顾和关注。疾病本身的痛苦使病人的心理变得脆弱和敏感，对医务工作者的言 行过多的关注和猜测。一旦医务人员因工作量大一时无暇照顾或因病情需要优 先照顾危重病人，就觉得自己受到了冷落和不公平待遇，产生悲伤、委屈甚至 愤怒的情绪。 23 病人本身的痛苦和对疾病的担心使病人及家属产生焦虑心理。 病人在患病过程中，身体上的痛苦和对疾病的担心使病人和家属产生焦虑 心理。尤其是重大疾病或怀疑为重大疾病未确诊的病人，在等待确诊和治疗期 间，常有心烦、失眠、抑郁、焦虑、情绪紧张等精神症状。病人在这种应激状 态下，对医生的医疗技术和服务态度的要求极为苛刻，对正常诊疗过程中的等 待、检查缺乏耐心，对医生要求的配合事项有抵触和愤怒情绪。对病痛减轻的 愿望极其强烈，对身心的不舒适程度耐受力差。对疾病的无可耐何和愤怒情绪 很自然地指向医疗机构和医务工作者。此类病人通常会不切实际地指责医疗机 构设备不先进、医疗技术太差、医务人员治疗不尽心尽力、服务态度不好、医 疗环境不理想等。 24 病人家属承受体力、精力和经济的多重压力，心理上处于应激状态。 在病人患病期间，家属需要承担照顾病人、支付医疗费用、代替患病者照 顾其他家庭成员、安抚患者的情绪等各种责任和义务。对于危重病人，家属还 要面对亲人残疾、失去劳动能力或可能失去亲人的痛苦。多重的身心压力使病 人家属处于紧张、焦虑、恐惧的应激状态，在这种状态下，病人家属对医生的 言行和医疗费用过分敏感，容易和医务人员产生争执。 三、 治疗结果不理想引发的医疗纠纷 在临床诊疗护理过程中，常常会发生一些难以预见或者难以避免并难以克 服的客观情况，有些虽经医务人员百般努力，仍然给病员造成了不良后果。对 此病员及家属由于突遭打击，难以面对残酷的的现实，对医务人员合乎科学的 解释不能接受，却认为是医务人员未尽职尽责，因此产生医患纠纷。 1病人和家属患有创伤后应激障碍。 当病人因治疗无效死亡或治疗结果是病人残疾、脏器功能受损、长期丧失 劳动能力时，病人和家属一时无法接受这个残酷的事实，可能会患上创伤后应 激障碍。具体表现为不接受现实，对治疗的结果不认同，从而对医生的治疗是 否得当产生怀疑。病人可持续不断地找医疗机构的领导或主治医生哭闹，到上 级部门上访，严重的甚至会对主治医生进行恐吓或人身伤害。 2因病重不治身亡的病人家属，不能接受治疗结果，从而产生认 知偏差。 有些病人家属在理智上虽然了解病人死亡是病情发展的自然结果，但家属 在治疗过程中耗费了太多的金钱和精力，对“人财两空”、“家破人亡”的悲 惨结果无法接受，因此，希望医疗机构在治疗无效的情况下对家属给予经济补 偿以获得心理安慰。家属的这种认知偏差引发了一些不必要的医疗纠纷。 3未成年病人的监护人或委托监护人转嫁责任。 随着留守儿童的增多，孩子隔代抚养甚至是委托亲戚抚养的情况越来越多。 当孩子因监护人或委托监护人看管不当或延误治疗时机时，无法向孩子的父母 交待，只能将责任转嫁给医疗机构以防止家庭纠纷。 第二部分 医疗纠纷的心理防控措施 从第一部分的分析我们可以看到，医疗纠纷的发生和发展与医务人员、患 者及患者家属的心理健康状况密切相关，医务人员、患者及患者家属所处的应 激状态对医疗纠纷的升级和矛盾的扩 大起着推波助澜的作用。因此，建立医患 心理干预机制是预防和化解医疗纠纷的有效措施。具体内容分述如下： 一、医疗纠纷的心理预防措施 1建立专业的医患心理辅导团队 全国政协委员、中日友好医院院长许树强建议，建立患者心理干预机制， 由医院成立专业的患者辅导团队，在关心患者心理情绪的同时，还要注重对患 者家属的人文关怀。笔者认为，患者和家属的心理健康问题必须引起医疗机构 和医疗主管部门的高度重视。除此之外，医疗主管机构更应关注医务人员的心 理健康。医护人员是心理问题的高发人群,其心理问题往往导致工作效率下降和 不良行为的产生,为医疗事故和医疗纠纷的发生埋下隐患。建立专业的医生患 者家属心理辅导团队，定期或不定期为医务人员、患者和家属提供专业的心 理辅导，缓解医务人员、患者和家属的心理压力，使医务人员能够从容作业， 患者能够安心养病，家属能够很好地配合医务人员帮助患者度过难关。 2定期开展医务工作者的身体和心理健康普查 有关数据显示，中基层医疗机构的工作人员往往忽视个人的身体健康，对 自身疾病的早期症状容易忽视。长期在带病或亚健康状态下坚持工作，使医务 工作者的身体健康状况严重受损。社会各界对医疗服务的高要求使医务工作者 感到力不从心，医务工作者的心理健康状况严重被忽视。因此，定期开展医务 工作者的身体和心理健康普查，了解医务工作者的身心健康状况，对一些有身 心问题的人员尽早安排休养或治疗。保证医务工作者的身心健康，医疗服务质 量才能得到根本保障。 3定期开展医务人员的团体心理减压辅导 医务工作者长期处于高度紧张状态，定期进行心理减压辅导可以缓解医务 人员的工作生活压力，让医务人员集体学习肌肉放松、心理意识放松、冥想等 专业的减压方法，可以帮助医务人员改善睡眠状况，缓解紧张、焦虑心理，提 高医务人员应对压力的能力。同时，医务人员学会放松技巧还可以帮助患者消 除紧张、恐惧心理，更好地为患者服务。 江门市卫生局和江门市医学会组织的 全市医疗管理干部心理减压暨医疗纠纷防范与处理培训就获得了非常好的效果， 值得各级医疗主管部门和医疗机构大力推广。 4为特殊病人实施心理测量和心理辅导 对于危重病人、严重慢性病患者、急诊病人、传染病病人及家属等，在入 院时可对病人及家属实施心理测量，根据心理测量的结果，有针对性地进行心 理辅导，可有效缓解病人的焦虑、恐惧心理，减少医疗纠纷的发生，增加病人 及家属的满意度。据报道：重庆某医院急诊科应用心理测量和心理辅导帮助病 人及家属，病人的满意度大大高于对照组，基本上预防了医疗纠纷的发生。 5大力开展沟通技能的培训 随着社会对医疗服务质量要求的提高，医患沟通已经引起了医疗机构和主 管部门的高度重视。上级部门要求医务人员必须做好医患沟通工作，然而收到 的效果却非常微小。医务人员缺乏必要的沟通技能是影响医患沟通的现实问题。 建议各大医学院校在医学课程中增加沟通技能的内容，对目前已在岗的医务人 员，医疗主管部门应大力组织病人心理和沟通技巧的培训，使医务人员深入了 解病人心理，切实掌握倾听、共情、尊重、插话技巧、问话技巧、答话技巧等 会谈技术。这样，才能在日常的医患沟通中游刃有余，赢得病人的依赖和认可。 6医疗机构在人才选拔时应了解应聘者的人格特征。 医疗机构在人才选拔时通常注重应聘者的学历、专业技能，应聘者的人格 特质容易被用人单位忽略。医疗行业属于广义的服务性行业，从业者的人格特 征要求人格稳定、热情、随和、耐心、乐于助人，性格不稳定、脾气暴躁、偏 执、冷淡、多疑的人不适合从事这一行业。建议医疗机构在人才选拔时对应聘 者进行职业性格测试，以选择最适合的人才。 7对遭遇创伤性事件的医务人员和患者及家属进行心理危机干预。 遭遇创伤性事件的医务人员包括：目睹濒死和死亡的医务人员，涉及医疗纠 纷的医务人员，本人患病或家属患病、亡故等遭受家庭变故的医务人员等。遭 遇创伤性事件的病人和家属包括：身患重大疾病、身体残疾、脏器功能缺损或 丧失的病人和病人家属，死亡病人的家属。以上人员因遭遇创伤性事件，容易 引发创伤后应激障碍，应及时进行团体或个体心理危机干预，缓解和消除当事 人的焦虑、抑郁、恐怖等不良情绪。 8预防医务人员疲劳作业。 对于倒班的医务人员，应定期了解其睡眠状况，对夜班后休息不好或长期 倒班引起的睡眠障碍，应及时进行干预，改善倒班人员的睡眠质量。对于突发 性事件导致的工作量增大和工作时间延长，医疗机构应适当安排休假以缓解医 务人员的工作压力和疲劳感。对于工作量大、人手不足的科室，医疗机构应尽 快招聘或培养专业人才，以缓解相关人员超负荷的工作压力。 二、预防医疗纠纷升级的心理措施 1妥善处理医疗事故，预防纠纷升级 11 医疗机构在医疗事故的处理过程中应迅速、主动、态度诚恳。 对于责任明确，事实清楚的医疗事故，医疗机构应迅速处理，主动和病人 沟通，诚恳地向当事