医疗技术及风险管理档案

医院 医疗技术及风险管理档案 目 录 1)上级下发的相关文件 2)紧急情况下人员替代方案 3)科室高风险诊疗项目目录与管理流程 4)科室高风险患者管理记录本 5)医疗技术管理报表（月报与年报） 6)科室的持续改进记录 4241 ： 医院医疗技术风险管理制度 医疗技术风险是指医疗技术实施过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯 体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，不论不良后果是否发生以及患者是否投诉， 均属医疗技术风险。 为了及早发现医疗技术风险隐患，通过风险预警监控机制，减少医疗技术损害事件的发生,确保医疗安全， 特制定本制度。 1 医疗技术风险预警分级 医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊 疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全 隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人 员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。 根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗技术风险预警分为三级。 11 一级预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后 果的情形。 111 违反工作法律 1111 上班或值班期间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒以致影响正常工作； 1112 为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，与旁人聊天、嬉戏或打手机； 1113 违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布患者的相关信息； 1114 对医院相关规定及其他科室、其他医务人员的工作做出不负责任随意的解释，造成患方误解或 引发不满情绪； 1115 医务人员在日常诊疗中违反医疗保险有关规定； 1116 违反医德规范，以医谋私，收受红包。 112 违反诊疗规范 1121 违反首诊负责制有关规定； 1122 危重患者来诊后，未在规定时间内实施抢救工作； 1123 门诊、急诊医师对连续 3 次来院就诊但仍未能确诊的患者未安排相关科室会诊或请上级医师复 诊； 1124 门诊、急诊医师或住院会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者只看病历进行“书面会诊” 或“电话会诊” ； 1125 门急诊医师不见病人即开具“住院通知单” ； 112 病房医师不查看病人情况即开具医嘱； 1126 三级医师查房不及时，不认真，记录、签名、审签不规范，不及时； 1127 住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导； 1128 疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊； 1129 对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟； 11210 对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录； 11211 临床医师发现传染病患者未按要求进行报告，出现迟报、漏报； 11212 麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后内未在规定时限内随访； 11213 手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续； 11214 手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后规定时限内无上级医师查房； 11215 错发，漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉； 11216 因医方对择期手术准备不足，延误手术进行； 11217 供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果； 11218 护理环节未正确执行医嘱； 11219 错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验； 11220 违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不 良后果； 11221 发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报； 11222 患者转科过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。 113 医疗保障缺陷 1131 抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符； 1132 设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； 1133 医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真； 1134 医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位； 1135 遗失检查化验标本； 1136 特殊标本、病理标本保存时间不符合相关规定； 1137 检查检验结果出现可疑、矛盾或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及 时复查； 1138 药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险； 1139 调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明； 11310 调配中草药不使用计量器具； 11311 营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求； 11312 划价收费错误，导致患方投诉； 11313 计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。 114 诊疗记录缺陷 1141 门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历； 1142 门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史及输血史； 1143 未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料； 1144 对转科患者，未书写转科记录； 1145 对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班； 1146 大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录； 1147 未认真履行知情同意手续，未及时、规范、严谨地签署知情同意文书； 1148 诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患； 1149 出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明； 11410 各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不规范、越权或未进行审核； 11411 以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料； 11412 诊疗科室、病案室保管不善，造成病历丢失、损坏或违规复制。 12 二级预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，引起患者投诉或给医院造成一定程度的经济损失或名誉 损害等不良后果的情形。 121 因发生一级风险预警引起患方投诉； 122 一年内累计发生两次及两次以上一级风险预警； 123 由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决） ， 金额低于 5000 元。 13 三级预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，出现医疗事件酿成医疗纠纷、由于医务人员的过失造成 非事故性医疗缺陷或发生严重违反医德医风事件，从而给医院带来较为严重的经济损失或声誉损害的情形。 131 一年内发生两次及两次以上二级风险预警； 132 由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决） ， 金额高于 5000 元； 133 出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了 医院声誉； 134 发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。 2 医疗技术风险预警信息来源 21 各级各类查房：临床医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房等； 22 相关职能管理部门如医务科、投诉管理办公室、感控科、护理部等日常检查、监督、考核、评价、分 析、反馈； 23 各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累； 24 卫生行政部门和上级领导机关监督检查结果或通报； 25 患方反映、投诉、举报； 26 医疗纠纷、医疗事故等方面的信息等。 3 医疗技术风险预警处置程序 31 立案 311 自查立案医务科、护理部、门诊办公室、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作 中检查发现预警项目内容，均有权利义务立案处理。 312 投诉立案投诉管理办公室、门诊办公室、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系 风险预警内容时，应在 48 小时内立案，紧急情况应尽快立案。 32 处理程序 321 属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。24 小时内填写XX 医院医疗技术风险预警处置登记 表 ，与医疗不良事件同时上报。 322 属于投诉立案的，应在受理投诉后 24 小时内通知被投诉科室并限期整改。 323 被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在 48 小时内必须主动作 出说明或检讨，根据情节、后果、态度和整改结果，当月内作出处理。 324 经依法鉴定认定为医疗事故、医疗损害的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关 规定处理。 33 处罚 331 根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚额度。 332 对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补 救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。 333 做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。 334 做出处罚决定时，由医院学术管理委员会评析，对评析出的医疗纠纷进行责任追究。 4 医疗技术损害处置预案 41 医疗技术损害一般处置原则 立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素，当致害因素的识别和判 定有困难时，应当立即汇报请示上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。 迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果， 保护患者生命健康。 尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者 应当同时报告医务科（或者总值班） 、主管院领导，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得瞒报或迟 报。 42 医疗技术损害处置流程 当发生医疗技术损害时，应密切关注患者生命体征及病情变化，对患者所受到的损害程度进行初步判断， 并根据损害程度进行相应流程的处置。 421 患者损害较轻、未造成严重后果的情况 首先，应立即暂停原医疗技术操作，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或三级医师或现 场高年资医师主持）并根据当时具体情况采取适宜应急补救措施。随后，应立即上报科室负责人及医务科， 同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。科室负责人接到报告后应及时组织 相关技术专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作，同时向医务科汇报 进展情况，医务科根据进展情况选派技术专家参与补救对策及时处理患者，治疗过程中应尽量避免或减少 其他并发症。治疗时须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况。及时按规定整理材料，保留标本并报 医院相关领导和相关职能部门。 422 患者损害较重，有生命危险的情况 首先，应立即以抢救患者生命为主。在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人和医务科及医院相关领导。 科室负责人或医务科接到报告后，应立即赶往事发地点组织相关技术专家抢救患者生命，讨论并采取补救 处理对策同时报告医院相关领导；必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或医院相关领导主 持） 。 随后，待患者生命危险解除后，进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策。补救对策应防止患者发生进一 步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后果。 补救对策完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况。及时按规定整理材料、保留标 本报医院相关领导及医务科。 43 医疗技术损害相关处置 431 原始证据的收集。发生医疗技术损害时应迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、 手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。 432 争取患方的理解与配合。发生医疗技术损害时，应积极妥善做好与患方的沟通工作，尽力稳定患 方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。 433 如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患 方书面答复。 434 全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。 435 如属医疗过失，应当区别主要责任和次要责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理 处理。 436 随时做好医疗事故技术鉴定、医疗过失损害鉴定或应诉准备。 437 因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。患方以不正当手段 过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织 力量维护医疗秩序，保护医院设施。 438 当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用 该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告上级卫生行政部门。 44 奖惩 441 发生医疗技术损害后，各类、各级人员违反处理原则，未及时采取措施，导致损害扩大或引起医 疗纠纷的，按医院相关制度给予处罚。 442 当事人未及时、如实报告医疗技术损害事件的给予通报批评，造成后果的按照医院相关制度给予 处罚。 443 在患者抢救过程中表现突出的，通报表扬或医院安全管理委员会讨论酌情给予奖励。 临床医疗人员紧急替代制度 一、门急诊人员紧急替代制度 （一）门诊工作人员替代制度 1、普通门诊若不能出诊，本人于出诊前 1 天通知科主任，由科主任安排其他人员出诊。 2、专家门诊若不能出诊，本人于出诊前 1 天通知科主任，由科主任安排相应职称的人员出诊，同时通 知医务科、挂号室及导医组。 3、预约门诊若不能出诊，本人应主动与患者联系，商量由相应职称的