产程图临床应用与分析

临床应用与分析临床应用与分析 正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产 力和精神心理四要素间的相互协调、相互适 应，才能使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何 一个因素存在异常，则必然出现分娩进展的 异常，最终将反映在产程的变异上。故产程 是各种分娩因素总的表现形式。近 30年来提 出了产程是个动力学的问题，为了解其分娩 进程动态，及早发现异常及处理，使分娩的 管理趋于科学化，早在 50年代 Friedman即发 表了有关产程图的论著： 产程图正常的产程图正常的 组成（交叉型）组成（交叉型） 产程图正常的组成（伴行型）产程图正常的组成（伴行型） 产程图正常的组成产程图正常的组成 (二二 ) v产程横坐标为临产时间（小时），纵坐标 左侧为宫口扩张程度（ cm），右侧为先露 下降程度（ cm）。 v宫口扩张 曲线及胎头下降曲线是产程图中 重要的两项，最能说明产程进展情况，并 能指导产程的处理，只有掌握其规律，才 能避免在产程中视而不见、被动挨打及进 行不适当干预。 产程图正常的组成产程图正常的组成 (三三 ) |宫口扩张 曲线： |胎头下降曲线： |子宫收缩间隔时间，随产程进展而 缩短。 |子宫收缩持续时间逐渐延长。 产程曲线异常产程曲线异常 v宫缩乏力及胎头位置异常可导致产程曲线异常。其产程曲线 异常有以下 7种： |潜伏期延长： |活跃期延长： |活跃期停滞： 进入活跃期后 ,宫口不再扩张达 2h以上。 |第二产程延长： 二程初产妇 2h、经产妇 1h未分娩 |第二产程停滞： 二产程达 1h胎头下降无进展。 |胎头下降延缓： 活跃期晚期至宫口扩张 9 10cm， 胎头下降速度每小时少于 1cm。 |胎头下降停滞： 活跃晚期胎头停留在原处达 1h以上。 v以上七种产程进展异常 ,可单独存在 ,也可合并存在。 v总产程 24h称滞产，必须避免发生之。 产程图型产程图型 的临床分析的临床分析 v 型： 阴道自然分娩型 正常产程图 v 型： 可能阴道分娩型 ： 潜伏期延长图型 产程图型产程图型 的临床分析的临床分析 (二二 ) v 型： 可能产钳分娩型：包括活跃期有 2 个期延长 or减速期延长的两个图 型，找出产科原因，对症治疗， 多可由阴道分娩，预示产钳助产 的机会多。 减速期延长 活跃期二个阶段 连续延长 产程图型产程图型 的临床分析的临床分析 (三三 ) v 型： 可能剖宫产分娩型：包括潜伏期 延长合并其它阶段延长，将预示 有部分梗阻出现，校正困难时， C.S机会增多。 产程图型产程图型 的临床分析的临床分析 (四四 ) v 型： 剖宫产分娩型：包括活跃期的加 速期 or最大加速期宫口开大梗阻 及胎头下降梗阻两种图型，表示 分娩停滞，需行 C.S结束分娩 活跃期梗阻型 胎头下降梗阻型 -5 0 +5 警警 戒戒 线线 v根据活跃期宫颈扩张率初产妇至少为 1cm/1h的原 理，如产妇入院时宫口开大 1cm，预计 9h后将扩 张至 10cm，故在产程图上 1cm及 10cm其间相距 9h 处划一斜线，即之。越过此线，则提示可能有分 娩异常，允许有 4h转送外院机会，与警戒线相平 行的距离 4h的另一斜线为处理线，越过 1线，约 1/2要处理，越过 2线大多发生难产。 v实际上宫口扩张 3cm才为进入活跃期，故警戒线 应从 3cm处起始。 头位头位 分娩第一产程分娩第一产程 异常的处理异常的处理 v产程变化是分娩四要素相互作用的集中表现，产程 异常是头位难产的重要信号，头位足月分娩的产程 必然遵循一定的规律。产程图一旦发现偏离正常规 律的图型，通过检查，对四要素中某些可变的异常 因素，如宫缩乏力、轻度胎头方位不正、精神过度 紧张等，可及早纠正，以争取顺利的阴道分娩；对 难以纠正的难产因素，如明显 CPD、严重胎头方位 异常（高直后位、前不均倾、额位、持续颏后位等 ），应不失时机 C.S结束分娩。 潜伏期异常潜伏期异常 |潜伏期达 8h的处理： 潜伏期达 8h尚不能进入活跃期者应及时处理。潜 伏期异常者多有原发性宫缩乏力，而以不协调性 （高张性）乏力多见， 其原因： A.精神紧张。 B. 胎头不能紧压宫颈。 |潜伏期延长的处理： 常见主要有两种情况： 单纯宫缩乏力 未及时纠正，胎儿缺氧多不严 重，按以上步骤处理后，宫口多能迅速扩张 进入活跃期 产程顺利 梗阻性难产 活跃期异常活跃期异常 |活跃期延缓或延长的处理： 宫口 1cm/ 1h为延缓，活跃期延缓是停滞的先 兆。 Friedman规定，活跃期宫颈扩张率最速阶段 初产妇 1.2cm/h，胎先露下降率初产妇 1cm/h 。活跃期延缓时应积极寻找原因及时处理。活跃 期延缓多发生于 CPD or胎头位置不正，常表现 为继发性宫缩乏力。 CPD多见于骨盆入口狭窄 or 胎儿过大。 |活跃期停滞： 第二产程延长：重点：防延长第二产程延长：重点：防延长 |宫口开全 1h胎头仍未下降者，导尿、阴道检查，争取 2h 内结束分娩。 |活跃期停滞、宫口未开全、若仅存一窄边，且双顶径已 越过，按开全计算。 |查骨盆内径、双顶经已进入骨盆入口者，查骨盆中、下 腔径线，胎头已达盆底者，重点查骨盆出口横径、前、 后径，查胎方位及胎头高低。 |无异常、胎膜未破人工破膜，阴道手术助产；胎头位 置：不正： C.S， +2以上： C.S |胎头转枕前位时，并达盆底，无先兆子宫破裂，滴缩宫 素。 |忌经腹强力加压促分娩。 滞产：应防止。滞产：应防止。 |包括三种情况 ： |处理： 立即补充液体和电解质，导尿后阴道检查。 胎头已达盆底、排除 CPD及先兆子宫破裂， 尽快阴道助产。 胎头被阻于中骨盆以上者， C.S。一般不用 宫缩素和过多的阴道操作。 严防产后出血和感染 潜伏期 宫颈扩张活跃期 有延长倾向（ 8h） 或已延长（ 16h） 强镇静剂 无进展 有进展 缩宫素 无进展 有进展 无 CPD （ CPD或宫颈难产） （宫颈容受或扩张 2cm） 无进展 有进展 C.S （哌替啶） （ CPD或严重胎头位置异常） C.S 人工破膜 总结（见表）总结（见表） 潜伏期长 处理原则 示意图： 宫口扩张曲线宫口扩张曲线 第一产程分为潜伏期和活跃期。 潜伏期： 从开始出现规律宫缩至宫口扩张 3cm。此 期间扩张速度较慢，平均每 2 3h扩张 1cm，约需 8h，最大时限为 16h， 16h称潜伏期延长。 活跃期： 指宫口扩张 3cm10cm之间的时间。此期 间扩张速度明显加快，约需 4h，最大时限 为 8h， 8h称活跃期延长。又分三期： t加速期： 最初为加速期，指宫口扩张 3 4cm， 约需 130 。 t最大加速期： 宫口扩张 4cm 9cm，约需 2h。 t减速期： 宫口扩张 9 10cm，约需 30，然后进 入二程。由于产程进展各阶段宫口扩张 的速度存在差异，在产程图上宫口扩张 曲线具有阶段性的倾斜上升，呈现 “” t 胎头下降潜伏期： 从规律宫缩开始胎头即缓慢下降，到宫口开大至 4cm时， 胎头先露部下降至坐棘上 0.5cm or平棘。此时胎头已衔接 ，虽此期下降缓慢（胎先露），但并非静止不动。 t 胎头下降加速期： 相当于宫口开大 4cm 9cm时，即宫口扩张活跃期的最大 加速期，此期胎头下降开始活跃，此期终了时胎先露下 降于 +20.3。 t 急速下降期： 相当于宫口扩张的减速期及二程的过程。宫口开全时胎 先露下降于 +2.9 0.25，此期胎头下降急速，直达盆底， 故胎头下降曲线又可作为估计分娩难易的另一有效指标 。 潜伏期延长潜伏期延长 潜伏期 16h称之。 提示： 可疑有难 产因素存在； CPD or原发性宫缩乏力 or 处理不当引起。应给以休息及支持疗法 ，一般约 85% 产妇可进入活跃期， 10% 因宫颈不成熟、疲劳、脱水、镇静剂过 多而不能进入之，为假阵痛，而 5% 维 持原来状态。 活跃期延长活跃期延长 8h称之， 疑有难产因素存在： CPD、骨盆狭窄、儿头倾势不均、胎头 下降梗阻等，应积极寻找原因，进行纠 正，如观察 2 4h仍不恢复，应结束分 娩，尤减速期及二程不宜长，以免胎头 受压，必要时手术结束分娩。 潜伏期达潜伏期达 8h的处理的处理 应加强心理护理、疏导， 消除焦虑，鼓励进食，及时排便 ，胎膜未破者可下床活动。并应注意营养补充，必要时补 液。 胎头未衔接 or骑跨者， 可试用手将儿头向下推压，能入盆 者可排除 CPD。 无效者 可用镇静剂哌替啶 100mg im，宫颈条件差者用地西 泮 10mg， 3分钟内缓慢静注 or宫颈局部用之。 t不协调宫缩者 多于休息后变为协调，宫口扩张。 t协调性宫缩乏力者， 休息后可酌情加缩宫素静滴促进产 程。 以上处理无效者， 应行阴道检查，排除 CPD及严重胎头方位 异常后人工破膜，同时静滴缩宫素，如产程仍无进展， C.S 。 梗阻性难产梗阻性难产 t包括骨盆入口狭窄、巨大儿及胎头高直位等 高位羊水粪染、胎儿窖迫 C.S。 t有时术中见子宫下段极薄，濒临破裂，因属 潜伏期，甚至因 “宫口未开 ”被忽略，导致严 重后果。 t潜伏期异常产妇中遇有：妊娠过期、糖尿病 、胎盘功能不良、胎窘 or疤痕子宫等情况， 不宜静滴缩宫素，应及时 C.S。 活跃期延缓或延长的处理活跃期延缓或延长的处理 胎头位置不正以胎头高直位、前不均倾位、额先露 、面先露、前顶先露、持续性枕后（横）位等，因 胎头在骨盆入口受阻，进入活跃期宫颈扩张 4 5cm 时，即表现阻滞不前 or延缓。 应： t及时阴道检查，排除 CPD及胎头位置异常。 t未发现明显异常，可人工破膜观察 2h，进展不大 时、产力不佳，可低剂量缩宫素静滴，有效：阴 道分娩，无效： C.S。 活跃期停滞活跃期停滞 胎先露在骨盆入口受阻时 最初表现为活跃期延缓 ，继而出现停滞， or一开始即表现停滞。更多的 情况则发生在先露达中骨盆时出现停滞，多见于 中骨盆狭窄 or持续性枕后（横）位。临床表现为 宫颈近开全 or已开全，先露部尚停于 “O”位 or 1 处不再下降。 处理： 阴道检查排除 CPD or严重胎头位置不正后 ，先人工破膜， “S” 2 以上，争取阴道分娩（助 产），否则： C.S。 包括三种情况包括三种情况 潜伏期延长、活跃期正常，母婴预后常较好。 潜伏期正常、活跃期延长，多为持续性枕后（ 横）位，母婴并发症较多。 二期均延长，情况多较严重，常属临床处理延 误所致。产妇极度疲乏、代谢紊乱、子宫下段 伸展明显，整个子宫如冬瓜状、尿潴留，甚至 出现子宫破裂先兆，多伴胎窘。 产后出血与出血性休克产后出血与出血性休克 头位难产手术产产后 出血量较顺产多； C.