病情观察与救护

1 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 2012届护士培训 病情变化的观察与救护病情变化的观察与救护 基于临床急救护理学基于临床急救护理学 护理部 2 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法病情变化的观察与救护 护理部 2013.3 病情的突变 突变的原因 症状的观察 危急的救护 3 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 病情的突变 突变的原因 症状的观察 危急的救护 病情变化的观察与救护 护理部 4 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 警惕突变的患者 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆。 请思考 何为病情突变 02病情突变的可能性 03警惕突变的患者 急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术 严重的出血或需要大量输血 恶化或没有改善 免疫不全 5 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 病情的突变 突变的原因 症状的观察 危急的救护 病情变化的观察与救护 6 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 病情突变的原因 不少病情突变源于我们的疏忽 一定要全面仔细分析病人的临床表现， 不放过任何蛛丝马迹 ，要为不典型表现 寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解 释患者的临床表现，治疗效果不佳，要 重新审视我们的诊断和治疗。 7 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 病情突变的原因 不少人和单位等待事故的发生 【 观点 】 少见事件 似乎没有趋势 事情发生之前无法看到 我们在 “ 安全 ” 方面已经很努力了 1. 观察不到位 2. 轻视病情 3. 麻痹 4. 麻木 5. 熟视无睹 6. 基本理论不牢 7. 人员配制不够 8. 等等 追本溯源 -可能存在的问题 8 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 差错事故发生的 瑞士 奶酪理论 从日常工作中梳理出 病情突变的原因 9 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 一些事件 的组合引 起了事故 病情突变的原因 10 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 病情的突变 突变的原因 症状的观察 危急的救护 病情变化的观察与救护 11 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 症状的观察 生命体征 体温 体温超过 38.5 ；体温增高并伴有临床症状的 皮温与中心温度差： 正常值为 36 37 ，体温超过 37 称为发热，低于 35 称为低体温 发热程度分类：中等热度： 3839 ；高热： 3940 ；超高热： 40 以上 疲乏 ,不适感 ,肌肉酸痛 ,皮肤苍白 ,干燥 ,无汗 ,畏寒等症状，心电监护可以观察到心率会加快体温增高的临床表现： 哪些常见疾病易出现体温增高： 炎症感染（泌尿系统、呼吸系统、消化系统等）、肿瘤、手术后、中枢系统 什么时候处理： 中心温度： 食管、直肠、鼻咽、口腔 皮肤温度或外周温度： 指、趾 皮温低于中心温度 34 ，提示外周循环差或存在低心排血情况 临床意义： 检测皮温是了解外周微循环灌流是否减少或改善的有 效指标（休克病人观察） 补足血容量后皮温仍低于 32 ，考虑运用血管扩张剂 01 12 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 症状的观察 生命体征 正常 60100次 /分、有力； 同时听诊心音，心律 整齐、清晰有力，未闻及杂音 脉率、脉律（正常 节律 是跳动均匀、 间隔时间 相等 ）、脉搏的强弱等 脉搏02 室早 房颤 节律不均匀：早搏等 时间间隔不相等：房颤等 13 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 症状的观察 生命体征 各类心电图： 二联律 房室传导阻滞 室颤 14 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 症状的观察 生命体征 呼吸03 临床观察： 注意呼吸机节律、频率、幅度，胸式或复试呼吸，呼吸困难和性质 ，以及体位改变对呼吸的影响等，确定有无呼吸道梗阻； 注意神志变化，有无烦躁不安、注意意识模糊等缺氧和二氧化碳潴 留的表现； 注意观察周围循环状态，皮肤色泽、无紫绀等 哮喘性呼吸 哮喘、肺气肿等 蝉鸣性呼吸 上呼吸道梗阻：吸气式呼吸困难 鼾音性呼吸 昏迷、咳嗽无力：大量分泌物潴积 点头式呼吸 垂死者 潮式呼吸 脑膜炎、颅内压增高肾衰等 深呼吸 正常 值 14 28次 /分、平稳 15 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 血压 无创血压 有创血压 平均动脉压 正常血压 ： 90-120 /60-90mmHg 平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血 压。 症状的观察 生命体征 04 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死 亡的前兆 观察对象： 出血患者、术后患者、高血压患者、 危重患者等 16 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 神志 表现 正常神志：清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 异常神志表现： 烦躁、紧张不安（休克）； 模糊、嗜睡（昏迷） 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷 （无肢体反应）三种程度。 05 格拉斯哥昏迷评分标准（ Glasgow coma scale,GCS） 1分 2分 3分 4分 5分 6分 不能睁眼 疼痛刺激睁 眼 呼之能睁眼 睁眼自动 不能发音 只能发音 回答错误 回答不切题 语言回答回 答切题 对刺激无 反应 刺激后四肢 强直 刺激后四肢 屈曲 对疼痛能逃 避 对疼痛能定 位 运动反应按 指示运动 评分标准： 15分 正常 低于 8分：昏迷 低于 3分：脑死亡 症状的观察 生命体征 17 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 瞳孔 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 症状的观察 生命体征 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成 瞳孔散大并固定提示心跳停止 06 正常瞳孔 瞳孔缩小 瞳孔散大 18 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 尿量 正常 30ml/h；如果小于 25ml/h称为尿少、小于 5ml/h称为尿闭，提 示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 症状的观察 生命体征 07 正常 20003000ml；如果小于 400ml称为尿少、小于 100ml 称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 19 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 低氧血症（ Hypoxemia） PaO2低于正常预测值低限 成年人在海平面静息时，正常范围 100 0.32年龄 5mmHg 分级 PaO2(mmHg) SaO2(%) 正常 80 100 95 轻度低氧血症 60 79 90 94 中度低氧血症 40 59 75 89 重度低氧血症 40 75 氧饱和度 反应患者氧合以及心率情况 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾 08 症状的观察 生命体征 20 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 休克09 2. 皮肤色泽、温度和湿度：（反映外周围血流灌注情 况）皮肤苍白、紫绀伴斑状收缩，微循环灌注不 足。 如前胸或腹壁出现瘀点或瘀斑，提示有 DIC可 能。 3. 颈静脉和外周静脉充盈情况静脉萎陷提示血容量不 足，充盈过度提示心功能不全或输液过多。（监测 CVP) 4. 脉搏在休克早期血压尚未下降之前，脉搏多已见 细 速、甚至摸不清 。随着 休克好转，脉搏强度往往较 血压先恢复。 5. 尿量（反映内脏灌流情况）通常 血压在 10.6kPa（ 80mmHg） 上下时，平均尿量为 20 30ml/h， 尿量 50ml/h，表示肾脏血液灌注已足。 1. 意识和精神状态：（反映中枢神经系统的血流量）经 初期的躁动后转为抑郁淡漠、甚至昏迷 ，表 明神经细胞的反应性兴奋转抑制，病情由轻转重。原有脑动脉硬化或高血压患者，即使血压降至 10.64/6.65kPa（ 80/50mmHg）左右时反应即可迟钝；而个别原体质良好者对 缺氧的耐受性较 高 ，但维持亦极短暂。 症状的观察 生命体征 21 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 糖尿病酮症酸中毒 体内的胰岛素严重不足而引起的一种急 性代谢并发症 早期 表现为 食欲不振、恶心、呕吐、腹 痛等胃肠症状 进一步 发展可表现为 嗜睡、烦躁不安、 精神不振，以致昏迷死亡 。 严重脱水，表现为皮肤干燥、弹性减低 等周围循环衰竭症状。 特征性：烂苹果味 症状的观察 生命体征 10 酮症酸中毒 22 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 老年 2型糖尿病患者的急性并发症 死亡率超过 50% 严重失水、高渗状态为本症的特点，故迅速 补液、扩容、纠正高渗为处理的关键 糖尿病 症状的观察 生命体征 10 高渗性昏迷 临床表现差异较大 轻者表现为头昏，出汗，心跳加速，心慌；面色苍白，虚弱 可以昏迷为首发表现， 长期低血糖未及时纠正，可导致中枢神经 系统不可逆损害 低血糖危象 降糖治疗，长期禁食，重症肝病 23 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 病情的突变 突变的原因 症状的观察 危急的救护 病情变化的观察与救护 24 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 过敏性休克 症状：胸闷、 喉头堵塞及呼吸困难且不断加重 ，并出现晕 厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱， 血压下降 ，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经 系统症状。 可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻。 起病突然，约半数患者在接受抗原 5分钟 内即出现症状，半 小时后发生者 占 10 。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心 血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。 危急的救护 25 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 过敏性休克救护 保持镇静、给氧 立即停止使用过敏药物，但必须保留静脉通道 立即皮下或肌肉注射 0 1肾上腺素 0.10.3mg，此剂量 可每 15-20分钟重复注射，肾上腺素稀释后亦可静注，剂 量是 0.1-0.3mg 1:1000肾上腺素（即 1ml含 1mg） 0.01ml/kg肌肉注射， 单次最大剂量为 0.30.5ml，如需要可每 515分钟重复一 次。 如出现低血压或对初始的肌肉注射肾上腺素无反应，可给 予 1:10000肾上腺素 0.1ml/kg静脉注射；如持续存在低血 压，可给予肾上腺素 24g/kgmin持续静脉滴注维持。 【 1:1000肾上腺素不用于直接静脉推注治疗严重过敏反应 】 危急的救护 26 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症 体位 仰卧、侧卧或端坐位 开放气道 保持呼吸道畅通 有效吸氧 鼻导管或面罩 建立静脉通路 应通畅可靠 纠正水电酸硷失衡 酌情静脉输液 （多选平衡盐液和糖水） 危急的救护 27 04 激励的理念 /原则01 为什么需要激励 02 激励的定义及原理 03 激励的实用方法 护理部 2013.3 各种支持疗法与高级手段 危急的救护 循环支持 肾功能支持 肝功能支持 脑功能支持 强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常 降颅