产后急性胰腺炎的护理

产后急性胰腺炎的护理 1 教学目标： 掌握：急性胰腺炎的定义、病因、临床表 现和急性胰腺炎的保守治疗护理 熟悉：急性胰腺炎的治疗和实验室检查 了解：急性胰腺炎的血糖变化及妊娠与急性胰 腺炎的关系 2 主要内容： 病史汇报 急性胰腺炎的定义、病因、临床表现 急性胰腺炎的实验室检查及治疗 急性胰腺炎保守治疗的护理 剖宫产术护理 急性胰腺炎的血糖变化 妊娠并发急性胰腺炎的原因 3 病史介绍 患者 ，女， 20岁， 37床，住院号： 9.11 11:00 患者系 “剖宫产术后一天，上腹痛伴胸闷 3h入院 ”既往体健， 剖宫产术前两天有上腹部疼痛伴腰骶部疼痛，不能进食，于 9 月 10日于外院行剖宫产术，术中发现腹腔有渗液，今日上午 九点患者出现上腹部疼痛，伴胸闷，恶心呕吐不适，急诊来 我院就诊，患者急诊面容拟 “腹痛待查，剖宫产术后 ”收住妇 科 4 18:30转入我科 平车推入病房 体检： T： 37 ， BP:130/90mmHg， P:136次 /分， R:19次 /分 , 血氧 94%。上腹部压痛明显，反跳痛（ +），腹部膨 隆，叩诊鼓音，肠鸣音弱，腹部切口稍有渗血。 实验室检查： B超显示：胰腺体积饱满、胰腺炎可能、产后子 宫、腹水 血常规： WBC： 15.31*109/L 急诊生化： Alb28g/L（ 35 55g/L） 淀粉酶 1300u/L CT显示：急性胰腺炎，腹腔积液，双侧胸腔积液 病史介绍 5 病史介绍 诊断：急性重症胰腺炎 剖宫产术后 9.13 下腹部见陈旧性手术疤痕，无红肿渗出，盆腔引流通畅 24小时 引流量 4ml，淡黄色；有少量暗红色恶露，出汗多，双下肢无 浮肿 生化：白蛋白 31.0g/L 6 7 病史介绍 治疗：给予补液、抑酸、抑酶、扩容治疗 9.11 一级护理、禁食、心电监护、计 24小时出入量、保留导尿、 测血糖 q4h 9.12 面罩吸氧、 20g生大黄灌肠 Bid、皮硝 2kg外敷 q8h 9.17 二级护理 DC:一级护理、灌肠、心电监护 9.18 试饮水 DC：导尿 9.20 低脂流质 DC:皮硝外敷、试饮水、面罩吸氧 8 定 义 急性胰腺炎 AP：是 指胰腺分泌的消化 酶引起胰腺组织自 身消化的化学性炎 症。是常见的急腹 症之一。 9 急性胰腺炎 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热及血、尿淀粉酶升高 为特点。 轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 病情 轻 重 胰腺 水肿为主 出血坏死 并发症 一般无 感染、休克、腹膜炎 预后 好 差，死亡率高 10 急性胰腺炎的病因 胰管阻塞 大量饮酒 暴饮暴食 其他 胆道疾病 病因 11 12 13 14 临床表现 1.腹痛 是主要症状，常在饮酒或饱餐后突然发生；位于上腹部； 多为钝痛、刀割样痛或绞痛，呈持续性，也可进行性加剧；卧 位是加重，弯腰屈膝可使疼痛部分缓解。 产生腹痛的原因可能有胰腺水肿引起包膜紧张、胰管痉挛 以及腹腔神经丛受 2.恶心、呕吐和腹胀 多数病人有恶心呕吐，呕吐后疼痛不缓解；常为上腹胀， 严重时可因腹膜炎引起麻痹性肠梗阻而全腹胀。 15 3.发热 见于多数患者，常为中度发热，持续 3 5天，若持续 发热超过一周逐升高、白细胞升高则提示继发感染。 4.低血压或休克 只见于重症胰腺炎。 5.水电解质平衡紊乱 临床表现 16 临床表现 水肿型 坏死型 腹痛 轻 重 腹胀、恶心、呕吐 轻 重 发热 低热 高热 腹膜刺激征 / 有 水、电解质紊乱 / 有 休克 / 有 Grey-Turner征 / 有 或 Cullen征 低钙抽搐 / 有 17 Cullen征 18 局部并发症 全身并发症 并发症 胰腺脓肿 假性囊肿 急性呼衰 肾衰 心衰与心律失常 多器官功能衰竭 消化道出血 败血症 真菌感染 DIC等 急性胰腺炎可演变为慢性胰腺炎，可并发 糖尿病 19 实验室和其他检查 1、淀粉酶测定 血清淀粉酶在起病后 6 12小时开始升高， 48 小时下降，约持续 3 5天，超过正常值 3倍以上有确诊价值 ，但与病变严重程度不一致。急性坏死型可不升高，甚至 降低。尿淀粉酶： 12 24小时后上升，下降较慢，持续 1 2周，受尿量影响。 2、血清脂肪酶 升高较迟，与 24 72小时开始升高，持续 1 2周，对较晚就诊病例有参考价值。 20 实验室和其他检查 3、血钙及其他电解质 低血钙见于出血坏死型胰腺炎，与病 情相关，低于 1. 5mmol/L提示病情严重。重病人可有低血 钾和低镁血症。 4、白细胞计数 多有白细胞增多及中性粒细胞核左移 5、 C-反应蛋白（ CRP）在胰腺坏死时 CRP明显升高； 6、影像学检查 腹部平片：可见肠麻痹或肠梗阻征象；胆道疾病引起者有 时可见胆结石。 B超：可显示胰腺增大，轮廓不清，正常回声消失。 21 治疗 1.监护及对症治疗 监护：严密观察体温、呼吸、血压、脉搏和尿量，观察腹 部体征及变化，复查血象、血尿淀粉酶、电解质及血气情况 解痉镇痛 2.维持内环境平衡及抗休克 积极补充液体和电解质，重症病人给予清蛋白、全血及血 浆待用品，及时纠正低血钾、低血钙；注意纠正酸碱失衡。 3. 抗感染治疗 22 4、营养支持疗法 轻症患者适当静脉补充葡萄糖、氨基酸及维生素，症 状缓解后可进低脂、低蛋白饮食； 重症患者需禁食数周，给予全胃肠外营养支持 5.抑制胰液分泌 禁食及胃肠减压； 生长抑素及其类似物：奥曲肽（ 8肽）； H2RT或 PPI 6.抑制胰酶活性：抑肽酶 治疗 23 外科治疗 手术适应证有： v 重症胰腺炎合并弥漫性腹膜炎、肠麻痹，经非手术治疗 无效者； v 并发胰腺脓肿或假性囊肿者； v 诊断不明且不能排除腹腔内脏穿孔等急腹症者； v 黄疸加深需解除胆道或壶腹部梗阻者。 治疗 24 25 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 护理措施护理措施 p 禁食 1 3天、明显腹胀行胃肠减压 p 绝对卧床、屈膝侧卧位、斜坡位 p 遵医嘱予以哌替啶等止疼药物和相应护理 p 变换体位、按摩背部 疼痛护理：减轻疼痛 26 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 护理措施护理措施 p 密切观察（出入水量） p 准确判断（实验室检测） p 及时纠正禁食病人每天的液体入量常需达 3000ml 维持水电解质平衡： 防治休克： p 合理安排输液 p 配合抢救 27 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 护理措施护理措施 p 监测体温和血 WBC判断有无感染 p 根据医嘱合理应用抗菌药 p 助咳嗽、排痰 p 加强口腔、尿道护理 p 体温 38.5 ：降温措施、补充液体 控制感染，降低体温： 维持营养需要量 EN、 PN 28 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 护理措施护理措施 p 急性肾衰竭： 尿量 p 术后出血： 监测、止血 p 观察有无胰腺或腹腔脓肿发生 p 胰瘘： 保持引流通畅 p 肠瘘 并发症的观察与护理： 保持局部引流通畅 保持水、电解质平衡 加强营养支持 29 30 剖宫产完全不同于阴道分娩，它是要在小腹部作一条长 10 厘米的切口，打开腹腔，切开子宫，取出胎儿然后层层缝 合。手术伤口很大，创面广，又和藏有细菌的阴道相通连 ，所以剖宫是产科最大的手术，有很多并发症和后遗症。 其常见的并发症有 发热、子宫出血、尿潴留、肠粘连 ；最 严重的并发症有 肺栓塞、羊水栓塞 ，可导致 猝死 ；远期后 遗症有 慢性输卵管炎 及由此导致的 宫外孕 ，另有 子宫内膜 异位症 等。所以要加强术后护理。 剖剖 宫宫 产产 术术 31 1、术前护理 （ 1）做好解释工作，消除产妇紧张情绪。 （ 2）常规手术者，术前 1日备皮， 10pm后禁 食， 12mn禁水，做好个人卫生。 （ 3）术前晚、次晨监测生命体征记录。观 察患者有无常变化，如发热、上呼吸道感染等， 应及时通知医生。急诊手术前监测血压并记录。 （ 4）遵医嘱必要时配血，术前半小时留置 尿管。 护理措施护理措施 32 （ 5）手术前须测一次胎心，并记录。 （ 6）接手术时，取下义齿、发卡、手表、首 饰等物品，交其家属妥善保管。遵医嘱肌注术前 针，并记录手术室接病人时间。 （ 7）准备麻醉床和婴儿小车，备好听诊器、 血压计、沙袋、卫生纸等。 护理措施护理措施 33 2、术后护理 （ 1）产妇返回病室需去枕平卧 6小时，腹部 压沙袋 8小时，了解手术经过情况。监测生命体 征同腹部手术后护理常规。 （ 2）讲解术后的注意事项，取得家属及产妇 的配合。 （ 3）尿管留置 24小时，术后 8小时夹管，每 2 -3小时翻身一次，并注意观察尿色、尿量。 护理措施护理措施 34 （ 4）术后 8小时更换卧位，每 2-3小时翻身一 次，注意皮肤护理。术后 24小时取半卧位，以利恶 露排出。 （ 5）定时检查宫底高度，观察阴道出血情况， 伤口情况。 （ 6）婴儿出生 30分钟内与产妇皮肤接触，手术 后 6小时内产妇清醒即第一次哺乳。 （ 7）遵医嘱常规补液，应用抗生素。 护理措施护理措施 35 36 I.1、禁食 2、创造安静舒适的环境，减少疼痛刺激。 3、做好家属思想工作，取得配合。 4、 对疼痛原因清楚，性质明确的病人，如手术切口 痛，应采用预防用药和定时用药，镇痛效果好起到事半功 倍的效果。 止痛药的应用：常用的给药途径有口服、肌注 及静脉三种，注意观察用药后反应及效果。 5、心理护理。 O.患者述疼痛减轻，舒适感增加。 P1：舒适的改变 与手术切口和胰腺及其周围组织炎症有关 9.11 9.15 37 P2： 营养失调： 低于机体需要量 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关（ 9.11Alb28g/L;9.13Alb 31.0g/L; 9.18Alb 30.0g/L; ） I:1、遵医嘱早期给予完全胃肠外营养；补充白蛋白 2、病情缓解后，先试饮水，无不适后给予清淡流质饮食 ； 3、当血清淀粉酶恢复正常，症状消失后可恢复正常饮食 O:患者住院期间能维持较好的营养状态，无明显销售 9.11 38 P3：自理能力缺陷 与手术创伤和绝对卧床休息有关 9.11 I:1、加强巡视，及时满足所需 2、四送（送水、送药、送饭、送便器）置床边 3、晨晚间护理 9.22 O:协助患者做好生活护理，病人能做力所能及的事 39 P4：知识缺乏 缺乏产后和急性胰腺炎的知识 I:1、加强宣教 2、采取图文并茂的形式 O:患者及家属掌握基本知识 40 P5:有感染的危险 与手术伤口、导尿及恶露有关 9.11 I.1、密切观察和监测体温、血 WBC判断有无感染 2、感染灶的控制，遵医嘱使用抗生素，保持伤口清洁干燥。 3、预防泌尿系统感染，会阴擦洗每日两次，协助其更换会阴 垫 4、保持口腔清洁，每日口腔护理两次 5、及时更换床单位，更换衣物及擦拭 O.患者未发生感染危险 41 P6：潜在并发症：低血糖 I:1、密切观察生命体征及神志变化。 2、测定血糖，凡怀疑低血糖昏迷的病人因 立即供糖。 3、禁食期间加强肠外营养，后期少量多餐， 多进食一些清淡高蛋白饮食。 0.患者住院期间未出现低血糖的情况 9.11 42 妊娠期为什么会并发急性 胰腺炎？2 急性胰腺炎为什么能引起血 糖升高？ 1 43 机理 ： AP源于外分泌系统，胰蛋白酶原异常激活可导致胰 腺腺泡细胞破坏，通过胰岛 腺泡轴影响胰岛内分泌细胞， 使胰岛细胞分泌的 c肽 (connect-ing peptide， CP)、胰岛素 (INS)、胰高血糖素等发生波动，临床以血糖波动为表现。 INS和 GG的比值会导致血糖值发生变化，血糖同时受多种因素 调节，它的变化仅在一定程度反映出了胰岛内分泌细胞功能 的变化， CP、 INS和 GG其高低可以明确反映内分泌细胞改变 AP 时糖代谢发生异常现象，其原因与胰岛内分泌细胞被破坏， 功能丧失，内分泌激素水平紊乱有一定的相关性。 AP引起血糖升高 44 急性胰腺炎引起血糖增高的 原因 可能与以下因素有关： 急性胰腺炎引起胰岛 B细胞受损，胰岛素分泌减少，使血