边缘系统脑炎精品医学课件

边缘系统脑炎 头颅 M RI 见左颖中回皮质及海马片状长 T 1长 T2信号 , 边界欠清楚 , 局部脑沟消失 2007 年 4 月 复查头颅 MRI，脑脊液抑制像示右侧颞叶皮层 内侧、海马区仍可见高信号，但病灶面积较 2006 年 11 月 明显缩小 ( 图 1C) ， V-EEG 仍能监测到双侧额、颞区高幅 尖慢综合波，右侧较左侧显著。 2007 年 7 月 患儿再次出现发作性头部不适，伴咂嘴，从 教室向外跑，步态不稳，意识模糊数分钟等症状，一天可 发作 5 6 次，遂将卡马西平增量为 0. 5 g /d，血药谷浓度 为 9 g /ml，并加托吡酯 100 mg /d，仍不能有效控制发作 。 2007 年 9 月 复查头颅 MRI 弥散加权成像示右侧海马高信 号病灶面积进一步缩小，有海马萎缩 ( 图 1D) ，考虑为炎性 瘢痕。 2007 年 11 月 患者再次入院后行右前颞叶及海马切除术， 标本病检结果为炎性改变 ( 图 2) ，术后 1. 5 年随访其生活学 习正常，目前尚无临床不适。 8 例患者在 MRI 图像上均有阳性发现 , 脑实 质炎变以内颞叶为主 , 主要集中于边缘系统 , 双侧对称或不对称损害。其中同时累积双侧 杏仁核、海马 4 例 , 单纯累积双侧海马 2 例 , 边缘系统外结构受累 2 例 , 受累的边缘系统 外结构包括丘脑和皮质下结构。 图 1 典型患者 MRI 表现 a T 1WI 显示双侧局限于 双侧杏仁核、海马区域的低信号影像； b T 2WI 显示双侧海马、杏仁核高信号； C FLAIR 序列清楚显示双侧局限于双侧杏仁核、 海马区域的高信号影像； d 增强后双侧海马及杏仁核未见明显强化； 图 2 复查患者 MR 表现 双侧边缘系统高信号大部 分消失 , 但海马区域出现了萎缩迹象 （一） LE 的主要病理改变是边缘叶深部灰质广泛 性的神经元缺失，伴小胶质细胞增生及血管周围淋巴 细胞套袖状浸润。 首发的神经系统症状与肿瘤确诊的时间 间隔 4 年 ; 1 2 排除其他病变如肿瘤转移、代谢病、卒中等引起的边缘叶脑病 ; （二） 或者具备如下临床特征 排除其他病变如肿瘤转移、代谢病、 卒中等引起的边缘叶脑病 ;3 EEG 有以 颞区为主的痫 性放电 ; MRI 颞叶或 边缘叶在 FLAIR 或 T2 像有异常 的高信号 ; 脑脊液中 有炎性表现 4 以下 3 条中应具备其中一条 : 自身免疫性 感染性 非副肿瘤性 副肿瘤性 在免疫健全的病毒感染性 LE 中 10% 为单纯疱疹病毒 1型 HSV1）所致。 临床表现 类似经典 LE 。 检查资料 影像学 提示边缘叶 受累，确诊需 CSF 单纯疱疹病 毒 PCR。 及治疗 及时应用阿昔洛韦可 降低死亡率约 20% 30% 在免疫受损患者 (肿瘤、 HIV、器官移 植术后 )，就要考虑单纯疱疹病毒 2型 、人类疱疹病毒 6（ HHV6）和 HHV7 临床表现 急性起病的记忆受损、睡 眠障碍、间歇性意识模糊、颞叶癫痫 发作，且 MRI常显示明显的海马受累 。 治疗 若 CSFHHV6 -PCR 阳性，更 昔洛韦及 / 或膦甲酸钠，防止海马损 害。 注： HHV7 相关 LE 罕见。其他 病毒如水痘带状疱疹病毒、巨细胞病 毒则几乎不会引起颞叶内侧 MRI 信号 改变。 1）感染性 LE 病毒感染是最常见的病因， 其中以单纯疱疹病毒 ( herpes simplex virus ， HSV ) 感染最多见。 2）自身免疫性 LE 自身免疫性 LE 包括副肿瘤性 LE 和非副肿瘤 性 LE。从免疫学角度，自身免疫性 LE 的抗体可能 针对两种不同类型的抗原 : 细胞膜自身抗体相关的 LE，包括电压门控钾离 子通道（ VGKC）和、 n -甲基 -d -天冬氨酸受体 ( NMDAR)抗体相关的 LE为代表此类 LE 很少与肿瘤 相关，抗体似乎具有致病性，炎症浸润不常见，对 免疫治疗反应良好。 细胞内抗原相关的 LE 及经典的副肿瘤边缘系 统脑炎（ PLE）此类 LE 与肿瘤相关，存在明显的 细胞毒性 T细胞浸润，治疗效果较差。 2.1非副肿瘤性 LE 也被称为特发性自身免疫性 脑病。针对的抗原主要包括电压门控钾离子通道 （ VGKC）、 NMDA受体抗体相关的 LE为代表。自身 抗体可侵犯整个中枢神经系统，但主要集中于海 马或小脑。这组疾病可以在血清中检测到抗海马 或小脑半球细胞膜抗体，部分患者可伴随肿瘤， 但多数患者没有肿瘤，在自身免疫治疗（注射丙 种球蛋白、血浆置换、激素治疗）后，患者病情 可得到有效缓解。 (2.2)副肿瘤性 LE 其病变脑组织常有毒性 T 细胞的侵润，一般要求临床症状要在发病的 5年内 找到，多达 60%的 PLE在肿瘤发现的 3.5个月前出 现常见于小细胞肺癌 ( small cell lung cancer ， SCLC) 及睾丸生殖细胞瘤，也可见于肺癌、睾丸 肿瘤、乳腺癌、霍杰金淋巴瘤、畸胎瘤、胸腺瘤、 卵巢癌等肿瘤。一些细胞内抗原性的副肿瘤标志物 如抗 Hu、抗 Ma、抗 CV2等存在支持 PLE的存在。 同时可联合 CT和 PET，可以显著提高肿瘤的探测 阳性率。 PLE 需与肿瘤脑转移、代谢及中毒性脑病、肿瘤 治疗的副作用等鉴别 ; 且 PLE 的神经症状常出 现 在肿瘤诊断前，因此诊断困难。 2004 年提出 PLE 的诊断标准 : 呈亚急性 ( 数天至 12 周内 ) 发作的癫痫、短期记 忆障碍、意识模糊和精神症状 ; 神经病理学或影 像学 ( MRI、 SPECT、 PET ) 证实边缘叶受累 ; 排除其他边缘叶功能障碍病因 ; 神经症状出现 5 年内确诊肿瘤或特异性抗体。 临床上，对于急性或亚急性起病，出现快速进展的短期记 忆障碍，精神异常，颞叶癫痫的患者，需要考虑 LE 可能 ，通过 EEG、 CSF 检查及脑 MRI 等影像学检查，有助于 LE 的诊断。随着对 LE 认识的不断深入，除疱疹病毒等引起 的感染性 LE 外，应考虑自身免疫性 LE 的可能，尤其是对 非副肿瘤性 LE 的识