吉林省消毒共印中心验收检查标准

吉市卫医发 201083 号 转 发 吉 林 省 医 疗 机 构 消 毒 供 应 中 心 检 查 验 收 评 分 标 准 （ 2010 年 版 试 行 ） 的 通 知 各县（市）、区卫生局，各相关医疗机构： 现将吉林省医疗机构消毒供应中心检查验收评分标准 （2010 年版试行）（吉卫发2010 208 号）， 转发给你们，请遵 照执行。请各医疗机构按照验收标准对本单位消毒供应中心 进行自查及打分，并将自查总结（含分数）于 2010 年 9 月 15 日前上报市卫生局医政处。 联系人：白静 联系电话：62049376 电子邮箱： 附件：吉林省医疗机构消毒供应中心检查验收评分标准 （2010 年版试行） 二一年八月十日 主题词：转发 消毒 标准 通知 抄送：吉 林 高 新 区 管 委 会 社 会 事 业 局 ，吉 林 经 济 技 术 开 发 区 管 委 会 社 会 事 业 局 吉林市卫生局办公室 2010 年 8 月 10 日印 发 校对：白静 份数：50 份 附件： 吉林省医疗机构消毒供应中心检查验收标准（试行） 标 准 标准分 评 分 要 点 、医院消毒供应中心（以下简称 CSSD）管理 500 一、建筑要求 200 （一） CSSD 建筑设置应与医院的规模、功能和任务相适应 50 1、 新建、扩建和改建 CSSD 应经卫生行政部门指定专家组（35 人）审核及验收。 未经专家组审核及验收扣 20 分。 2、 CSSD 总面积与医院床位之比宜达到 0.70.9：1，100 张床位以下最小面积 70。 CSSD 总面积未达到最低面积要求扣 20 分。 （二） 地理位置及环境要求 50 1、区域相对独立，新建、改建的 CSSD 不宜建在地下室或半地下室。 在地下室或半地下室扣 5 分，无调温、除湿及排风设备扣 10 分。 2、周围环境清洁、无污染源，不应有垃圾集中地、公厕、煤堆、食堂、太平间。 有一个污染源扣 10 分。 3、 位置接近手术室、产房和临床科室，宜与手术室有物品直接传递专用通道。CSSD 异地设 置的应配备专用运输车辆。 与手术室之间无洁、污通道扣 5 分，无全 封闭运输工具扣 10 分。 （三） 建筑布局及流程 50 1、工作区域通风，采光良好。温度、湿度、照度应符合相应工作区域要求。 2、工作区域的墙壁及天花板无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒。地面与墙面踢脚及所有阴角 均应为弧形设计。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。地漏应采用防返溢式。电源插座应采用防 一项不符合要求扣 10 分。 标 准 标准分 评 分 要 点 水安全型。 3、无菌物品存放区内不应设洗手池，不得有地漏。 4、物品流向由污到洁，不交叉，不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、 包装及灭菌区保持相对正压。 5、缓冲间应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。 6、检查、包装及灭菌区的专用洁具间应封闭式设计。 7、有无菌、清洁、污染物品通道或窗口。 8、室内通风、采光良好，各区域的空气洁净度应符合医院卫生标准 。 9、污水应集中排放至医院污水处理系统。 未实行污水集中处理，单项否决。 10、二级以上医院宜设置空气净化系统，无菌区净化空气压力 1015Pa，清洁区净化空气压 力 510Pa，污染区净化空气压力50Pa；未有条件设置空气净化系统的，必须有空调换 风与空气消毒的设施。 三级以上医院空气无净化系统扣 10 分。 （四）各区域划分及功能 50 各区域划分： CSSD 应设工作区域和辅助区域。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的辅料 包装间） 、无菌物品存放区，各区域之间有实际屏障，标志明显。去污区与检查、包装及灭菌 区之间应设洁、污物品传递通道；进入去污区和检查包装灭菌区应设缓冲间（面积3） 。 辅助区包括工作人员更衣室、值班室、休息室、卫生间等。 一项不符合要求扣 5 分。 各区域功能： 1、 去污区的功能：处理使用后被污染的医疗器械和物品，包括物品的分类、去污、清洗、消 毒，污车清洗。 区域功能使用不当，一处扣 10 分。 无污车清洗扣 10 分。 2、检查、包装及灭菌区的功能：存放各类清洁物品，待灭菌物品，敷料打包与器械打包分开。 器械与敷料未分室包装扣 10 分。 标 准 标准分 评分要点 3、无菌物品存放区的功能：存放灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材。无菌物品存放架 应离地面 2025cm,离天花板 50cm,离墙 510cm。 一处不符合要求扣 5 分。 二、设备及设施的配置 150 1、必须配置流动的冷、热水、软水、纯化水或蒸馏水、饱和蒸汽，通风降温设备。 2、蒸馏水供应，过滤系统和储备设备。 少一项扣 10 分。 3、去污区必须有手工清洗池（至少两个） ；特殊污染物处置设施；压力水枪、气枪，超声清 洗机，干燥设备；污物分类台，密封污物回收车，洗车设备，洗眼装置；清洗用品等。 缺一项扣 10 分。 4、二级以上医院宜配备清洗消毒机，三级医院应配备。 三级医院未配备扣 10 分。 5、检查、包装及灭菌区必须有压力蒸汽灭菌器，清洁物品装载车，包装台，带光源放大镜的 器械检查台，器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机等。 6、二级以上医院宜配置低温灭菌器，干热灭菌器。 缺一项扣 10 分。 7、无菌物品存放区必须有无菌物品储存架；灭菌物品卸载车，封闭式下送车。 缺一项扣 5 分。 8、根据工作岗位的不同需要，配备个人防护用品（圆帽、口罩、防水围裙、专用鞋、面罩、 手套、护目镜等） 。 着装不符合要求，一人扣 5 分。 三、人员配备及要求 50 1、 人员与床位之比为 23：100，护士应不少于总人数的 1/2；100 张床以下医院应至少配 置 4 人，其中护士不少于 2 人。 人员配置不合理，一项扣 5 分。 标 准 标准分 评分要点 2、护士长应具有实际临床工作经验，具备大专以上学历或主管护师以上职称。每年应参加省 级 以上学习至少一次。 护士长资历不符合要求，一人扣 5 分。 3、工作人员身体健康，定期进行体检，患有活动期传染病的不得从事此工作。 不符合要求，一人扣 5 分。 4、建立 CSSD 工作人员的继续教育制度。熟练掌握专业知识，科室业务学习每月至少一次， 并 有定期考核及记录。 无制度扣 10 分，业务学习少一次扣 5 分， 一人知识掌握不符合要求扣 5 分。 5、护士必须持有注册执业证，消毒员必须持有效的压力容器上岗证。 一人无证扣 5 分。 四、管理要求 100 （一）管理体制 50 1、严格执行部颁医院消毒供应中心管理规范 、 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操 作规范 、 医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测标准 、 消毒管理办法等有关供应室 管理规定。 2、供应室工作人员应严格无菌观念，掌握各种物品及器械的性能，认真执行各项技术操作规 程。 3、根据医院性质、任务和人员情况一般应分设洗涤组、包装组、辅料组、消毒组、发放组、 器械组和质检组。 一项不合格扣 5 分。 4、外来器械应由 CSSD 统一处置。 查骨科、手术室等，未由 CSSD 处置扣 20分。 5、CSSD 均应实行集中管理模式，对医院所有重复使用的诊疗器械、物品等统一由供应室集中 回收、清洗、消毒、灭菌和供应。 未实行集中管理扣 50 分。 6、CSSD 为医疗技术保障部门，应纳入医疗质量管理，保障医疗安全。 查护理部等相关职能部门。对 CSSD 管理 应纳入医疗质量管理体系，接受定期检查， 未做到扣 10 分。 标 准 标准分 评分要点 7 、CSSD 为医院重点管理部门，自成体系，人员相对固定，在主管院长和相关职能部门的领 导下开展工作。 8、护理管理部门对 CSSD 管理和工作质量进行指导和监督，有质控标准，定期进行检查与评 价。 9、医院感染管理部门应对 CSSD 的清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，对灭 菌 效果定期进行监测；对发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，要组织、协调 CSSD 和相关部 门进行调查分析，提出改进措施。 职能部门履行职责情况，一个部门不符合 要求扣 10 分。 10、设备管理部门定期对 CSSD 的所有设备进行检修、更新，保证其正常运转。 11、后勤管理部门定期对 CSSD 的水、电、汽设施与管道进行维护和检修，保证正常工作需要。 12、有关部门对 CSSD 所使用的各类数字仪表和安全阀定期进行校验，并记录备案。 13、CSSD 应对医院感染、设备、后勤等相关管理部门上述工作主动监督执行。 （二） 规章制度及岗位职责 50 规章制度： 1、CSSD 工作制度；2、消毒隔离制度；3、质量管理与追溯制度；4、监测制度；5、器械管 理（包括外来器械）制度；6、设备管理制度；7、与临床定期沟通意见反馈及落实制度；8、 工作人员职业安全防护制度；9、物品清洗、消毒、灭菌工作流程；10、仪器、设备的使用操 作规程；11、停水、停电、停气、设备故障等重大事件应急预案。 制度、流程、规程、应急预案内容不具体 适用扣 5 分。 工作人员知晓与落实不到位扣 5 分。 岗位职责： 1、护士长岗位职责；2、压力容器操作人员岗位职责；3、质控员岗位职责；4、去污区工作 人员岗位职责；5、检查、包装及灭菌区工作人员岗位职责；6、无菌物品存放工作人员岗位 职责；7、下收下送工作人员岗位职责。 缺一类人员岗位职责扣 5 分。 一人不知晓及未履行职责扣 35 分。 技术操作流程 300 标 准 标准分 评分要点 一、回收 30 使用者： 1、应将重复使用诊疗器械与一次性使用物品分开，一次性医疗废物，不得返回 CSSD。 2、用后的重复使用的医疗器材可使用原有的包装进行包裹封闭或直接放入专用封闭容器中， 待集中回收处理。 3、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具应使用黄色 医疗垃圾袋双层封闭包装，标明感染性疾病名称，放置于污染物品封闭容器中，进行单独回 收处理。 一处不符合要求扣 10 分。 消毒供应中心人员： 1、应定时、集中进行污物进行封闭回收。 2、回收人员注意保持手卫生。 3、不应在诊疗场所对污染的器材进行清点。 4、下收污染物品车箱密闭，用后一用一清洗或消毒，并干燥备用。 一处不符合要求扣 5 分。 二、分类 10 1、应在 CSSD 的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查、登记。 2、根据器械物品材质、精密程度进行分类；难以清洗的污染器械，应分开放置处理。 3、将器械关节打开，保证清洗的质量。 一项不符合要求扣 5 分。 三、清洗 40 常规器械采用机械清洗，对有机物污染较重的须经初步处理；精密、复杂器械采用手工清洗 或 超声清洗。 1、操作程序（机器与手工）： 1）冲洗：将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初步去除污染物。 2) 洗涤：冲洗后，应用酶或清洁剂浸泡后刷洗、擦洗，精密、复杂器械应超声清洗。 一项不符合要求扣 5 分。 标 准 标准分 评分要点 3) 漂洗：洗涤后，再用流动水冲洗或刷洗，水温40。 4) 终末漂洗：应用软水、纯化水或蒸馏水进行冲洗。 2、超声清洗 操作程序： 1）宜首先初步去除器械、器具和物品表面的污物，再进行超声清洗。 2）应在清洗水中添加清洁剂，水温应45。 3) 应将器械物品放入篮筐中，浸没在水面下，器械的腔内应注满水。 4) 超声清洗时间宜选择 35 分钟，可根据器械污染情况延长清洗时间，不宜超过 10 分钟。 5) 终末漂洗应用软水或纯化水。 6）超声清洗操作应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。 一项不符合要求扣 5 分。 注意事项： 1) 去除干固污渍应先用酶清洁剂浸泡，再刷洗或擦洗。 2) 刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。 3) 管腔器械应用压力水枪冲洗。 4) 清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。 5）塑胶类和软质金属材料器械，不应使用酸性清洁剂和润滑剂。 6）被清洗的器械、器具和物品应充分接触水流；器械轴节应充分打开；可拆卸的零部件应拆 开；管腔器械应使用专用清洗架。 7）机器清洗设备运行中，应确认清洗消毒程序的有效性。观查程序的打印记录，并留存。 8）超声清洗时应盖好盖子，防止产生气溶胶，并应根据器械的不同材质，选择相匹配的超声 频率。 一项操作不符合要求扣 5 分。 朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、物品符合规定的处理流 程 1、朊毒体污染的处理流程 操作不符合要求，一项扣 10 分。 标 准 标准分 评分要点 1）疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后密闭包装焚烧 处理。 2）可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于 1 mol/L 氢氧化钠溶液内作用 60 min， 再按照清洗、消毒及灭菌技术操作规范要求进行处理，压力蒸汽灭菌应选用 13413818 分钟，或 13230 分钟，或 12160 min。 2、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械、器具和物品，使用 1000mg/L2000 mg/L 的含氯消毒剂浸泡消毒不少于 30 分钟，再按照本规范 5.3-5.8 进行处理。 3、注意事项 1）处理朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的清 洁剂、消毒剂应每次更换。 2）每次处理结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。 四、消毒 20 1、清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。首选热力消毒，不耐受高温和湿热消毒的器 材可用 75%乙醇擦拭消毒或酸性氧化电位水，或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒 药械进行消毒，并符合消毒技术规范中消毒剂使用规定。 2、耐湿热的器材应首选热力消毒（清洗消毒器、煮沸槽等） ，湿热消毒方法的温度与时间应 达 到 90 1min ，80 10min， 7030min 。 3、消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，热力消毒温度应90，时间5 分。 4、消毒后继续灭菌处理的，其热力消毒温度应90，时间1 分钟。 一项不符合要求扣 10 分。 五、干燥 10 1、不应使用自然干燥方法进行干燥。宜首选干燥设备进行干燥处理。 未经干燥处理扣 5 分。 2、根据器械的材质选择适宜的干燥温度。金属类干燥温度 7090；塑胶类干燥温度 65 75。 3、对不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。 干燥处理的方法一项不正确扣 5 分。 标 准 标准分 评分要点 4、穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪进行辅助的干燥处理。 5、管腔类器械，应使用压力气枪或 95%乙醇进行干燥处理。 六、检查（器械检查与保养） 50 器械包装前应进行检查： 1、一般器械采用目测方法，精密器械使用带光源放大镜进行检查。 2、带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。 3、器械功能应完好，无损毁，配套使用；针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲、穿刺针配套；橡 胶制品不粘连、不变形。 4、器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物和锈斑清洗质量不合格 的，应重新处理。 抽查 35 件待灭菌物品包，一项不符合 要求扣 10 分。 七、包装 50 1、器械与敷料应分室包装。 2、包装材料应符合 GB/T19633 的要求。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装；纺织品包装 一处不符合要求扣 5 分。 材料应为非漂白织物，包布除四周外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤、脱脂 去浆、去色，应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。 3、手术器械采用闭合式包装方法，应由 2 层包装材料分 2 次包装。闭合式包装应使用专用胶 带。胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。 4、纸塑袋、纸袋等密封包装其密封条宽度应6mm，包内器械距包装袋封口处2.5。 5、包外应设有灭菌化学指示物，高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；如果透 过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不必放置包外灭菌化学指示物。 标 准 标准分 评分要点 6、器械包重量不宜超过 7 公斤，敷料包重量不宜超过 5 公斤；下排气压力蒸汽灭菌包体积不 宜超过 303025；脉动预真空压力蒸汽灭菌包体积不宜超过 303050。 7、灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容；灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、 灭菌日期和失效日期；标识应具有追溯性。 八、灭菌 40 1、根据物品的性质和类别选择合适的灭菌方法。 2、灭菌前应按要求进行设备运行前的安全检查。 3、预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器应在每日灭菌运行前，进行空载 B-D 试验。 4、待灭菌物品装载与摆放应符合标准。 5、无菌物品卸载应符合规范要求。 6、消毒员了解并能及时观测、记录灭菌时的温度、压力、时间等参数及设备运行状况。 7、卸载物品时，进行灭菌质量的确认，检查监测结果及有无湿包现象等。 一项不符合要求扣 5 分。 九、储存 30 1、存放区要有专人管理,接触无菌物品应先进行洗手或手消毒。 2、灭菌后物品应分类、分架存放，位置固定,标识清楚。 3、存放架或柜距地面高度 20cm25cm、离墙 5cm10cm、距天花板 50cm。 4、消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。 5、使用纺织品包装的无菌物品在环境温度、湿度达到 WS3101 的规定时，存放有效期为 14 天，否则存放有效期为 7 天。 6、用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为 1 个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包 装的无菌物品，有效期为 6 个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期为 6 个月；硬 质容器包装的无菌物品，有效期为 6 个月。 7、一次性使用无菌物品应去除外包装后存放。 一项不符合要求扣 5 分。 标 准 标准分 评分要点 十、发放（无菌物品） 20 1、无菌物品发放要设专用发放口，发放无菌物品遵循先进先出的原则。 2、发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后方可发放。 3、一次性使用无菌物品发放记录应具有可追溯性。应记录一次性使用无菌物品出库日期、名 称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 4、运送无菌物品应使用封闭的器具，器具使用后应清洁处理，干燥定点存放。 一项不符合要求扣 5 分。 清洗、消毒、灭菌效果、设备及耗材的检测 200 应有专人负责质量检测工作 无专人负责扣 10 分。 一、清洗质量监测： 30 1、日常监测：采用目测或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械应光洁，无血渍、污渍、水 垢等残留物质和锈斑。 2、定期抽查：每月至少随机抽查 35 个待灭菌包内的全部物品的清洗质量，并记录。 一件物品监测不合格扣 10 分。 无记录，一项扣 10 分。少查一次扣 5 分。 3、清洗消毒器应每批次监测物理参数及运转情况，并记录。新安装、更新、大修等应进行清 洗 质量检测，合格后方可使用。 未监测或无记录扣 10 分，缺少一次扣 5 分。 二、消毒质量的监测： 20 1、湿热监测：应监测、记录每次消毒的温度和时间，监测结果符合清洗消毒及灭菌技术操作 规范。 无监测记录，一项扣 5 分。 2、化学消毒：应定期监测消毒剂的浓度、消毒时间，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。 3、消毒后直接使用的物品应每季度抽样 3-5 件进行生物监测。 未做监测扣 10 分。 一项不符合要求扣 5 分。 标 准 标准分 评分要点 三灭菌质量的监测： 60 1、物理监测：每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。 无监测记录扣 5 分。 2、化学监测：每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得 使用，直至监测结果符合要求。 抽查 3-5 件灭菌物品，无包外指示胶带或包内 指示卡，1 件扣 5 分。 3、生物检测： 1）高温、干热、低温甲醛蒸汽灭菌每周监测。 2）快速压力灭菌应空锅，每周监测。 3）环氧乙烷灭菌每锅监测。 4）过氧化氢等离子灭菌每日监测。 生物监测未达标，一项扣 10 分。 5） 、不合格的灭菌物品，应尽快召回所有尚未使用的灭菌物品，重新处理。改进后，生物监 测 连续三次合格后方可发放。 无召回制度或改进措施，各扣 10 分。生 物监测不符合要求扣 5 分。 6）灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。 7） 、采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。 未做到扣 10 分。监测少一次扣 5 分。 四、质量控制过程的记录与可