半月板解剖与MR诊断

膝关节半月板解剖与膝关节半月板解剖与 MR 诊断诊断 1 半月板的应用解剖半月板的应用解剖 1.位置 2.形状： “O”形 ； “C”形 ; 3.三面一缘 与股骨髁相关的凹形的 上表面 胫骨平台相关的 下表面 借冠状韧带与关节囊和胫骨平 台相联的 周围面 位于关节腔中央呈弧形的 游离 缘 2 半月板的应用解剖半月板的应用解剖 外侧半月外侧半月 板板 前角附着于前交叉韧带胫骨止点之周围并与之 相融合 后角附着于髁间棘的后方并常与后交叉韧带胫 骨止点之后方纤维相融合 周围面与外侧关节囊相连，其后下部为腘肌腱 所打断，并在后关节囊上形成腘肌裂孔 外侧半月板与外侧关节囊的附着并不如内侧紧 密，外侧半月板的活动性较内侧大得多 ,有报 道其前后方向的移动度可达 1cm之多 3 半月板的应用解剖半月板的应用解剖 内侧半月板内侧半月板 前角附着于远离胫骨平台的胫骨前 表面，借膝横韧带与外侧半月板前 角相连，而前交叉韧带的前部纤维 亦有部分与膝横韧带相融合 后角则坚固地附着于胫骨后表面后 交叉韧带附着处的前方 周围面不间断地与关节囊紧密附着 ，其中部由关节囊增厚形成内侧副 韧带的深层 4 半月板的稳定结构半月板的稳定结构 一、 前后角韧带 两半月板前后角借韧带附着 于胫骨而不附着于关节面上可 增加牢固性。 二、 膝横韧带 在多数例中，两半月板前角借 膝横韧带相连，而膝横韧带借 髌下脂体中一些纤维束附于髌 骨上。 半月板随膝关节运动而移位，它本身借下列装置得到稳定 5 三、 关节囊韧带 半月板周缘与关节囊韧带相连；内侧关节囊韧带后 1/3部坚韧，称 后斜韧带 ,它的一部分纤维附于内侧 半月板后角。外侧关节囊韧带后 1/3部称 腘弓状韧带 ，借一部分纤维与外侧半月板后角相连 四、 冠状韧带 半月板周缘借斜行而松弛的冠状韧带连于胫骨关节 面周缘，使半月板较稳固地栖于胫骨平台上。冠状 韧带与关节囊交织 6 后斜韧带后斜韧带 l内侧关节囊的后内侧部分从胫侧副 韧带后缘向后附着于半膜肌直头 上臂 与后关节囊及腘斜韧带近侧 部相续，与半膜肌腱分开 中央臂 附于胫骨后面紧靠关节缘 ，位于半膜肌腱上缘中央 下臂 发育最差，远侧附于覆盖半 膜肌腱的鞘及半膜肌腱胫骨止点的远 侧 返回 7 腘斜韧带腘斜韧带 &腘弓状韧带腘弓状韧带 半膜肌腱的反折部，自 胫骨上斜向外上，止于 股骨外上髁后方，与关 节囊后部相融合 关节囊的后外侧纤维增 厚越过腘肌腱，呈 Y型 向上止于股骨外上髁的 后面，向下分 2束分别止 于腓骨头和胫骨外侧髁 的边缘 返回 8 五、内、外侧半月板髌韧带 为关节囊的增厚，其纤维将两半月板外缘连结 到髌骨外缘上，伸膝时，可牵半月板向前 六、胫侧副韧带 其后上斜部和后下斜部纤维紧密与内侧半月板 后外缘相连，前纵部则借疏松组织与内侧半月 板和关节囊相隔。这样，内侧半月板既牢固附 着，又能做有限的运动 七、板股后韧带 为后交叉韧带分离出的纤 维连于外侧半月板后角， 膝运动时可帮助外侧半月 板移位 9 八、腘肌 外侧半月板不与腓侧副韧带相连，中间隔以腘 肌腱及腘肌下隐窝。这一重要特征使外侧半月 板可作较大范围的运动。 腘肌及其筋膜连同腘弓状韧带发出一些纤维连 于外侧半月板后缘，当小腿内旋时，它们的纤 维可曳外侧半月板向后，免使它嵌挟于两骨髁 间。 九、半膜肌 半膜肌抵于胫骨内侧髁，中途发一些纤维附于 内侧半月板后缘，膝屈曲时可曳内侧半月板向 后。 10 腘肌腘肌 起自股骨外侧髁压迹， 向后下内行，经股二头 肌腱和腓侧副韧带深面 ，并有纤维与外侧半月 板相连，抵于胫骨上端 后面 腘肌除可使股骨外旋或 胫骨内旋外，可保持膝 关节稳定 11 半月板的应用解剖半月板的应用解剖 外侧半月外侧半月 板板 外侧半月板的后部与 弓状韧带及腘肌腱均 有紧密的直接相连。 因此二者可直接参与 对外侧半月板后角活 动的动力性调节 12 半月板的应用解剖半月板的应用解剖 内侧半月内侧半月 板板 位于内侧半月板后角的半 膜肌与该处的后关节囊相 融合，从而间接地为内侧 半月板后角的活动提供动 力性调节 13 半月板发育的变异半月板发育的变异 盘状半月板盘状半月板 外侧半月板发育过程中的变异比内侧多 。 原因不清，研究表明： 盘状软骨的发生绝对是一 种在特定条件下产生的病理性形态，并且可能与 力学因素有关。 Clark和 Ogden的解剖学研究发现：盘状软骨的发生可 能系缺少半月板股骨连系引发半月板不稳定所致。这 种不稳定即使在非常轻微的情况下，也可造成其中央 部最终为半月板组织所填充，从而形成盘状软骨。 14 半月板的功能半月板的功能 1.使股骨髁和胫骨髁的关节面更相适合 屈伸运动时，关节面移位的变化可得到补偿。 半月板宛如一活动的楔状体，正好弥补股骨与 胫骨间的不相称，可以防止关节囊及滑膜窜入 并嵌挟于关节面中间。胫骨髁的加深使膝关节 更为稳定 2.增强润滑，减少摩擦 半月板表面布有滑液，具有滑润作用，以减少 与股骨髁和胫骨平台之间的摩擦。犹如一列滚 珠，有助于膝的屈伸和旋转；又象车轮下的垫 木，起急刹车作用，防止股骨在胫骨上向前滑 动 15 3.对股骨髁和胫骨髁关节面起保护作用 缓冲装置，吸收向下传递的震荡。半月板尚可 保护关节边缘，膝被压缩时，半月板厚的周围 部对关节边缘起弹性保护作用，并能更好地支 持滑膜囊，使其免遭压迫。关节屈曲时，半月 板向后滑动，可保护关节的后缘。 有关临床及 生物力学报道，认为半月板传导经膝关节的 30% 70%的负荷，从而为膝关节提供一定程 度的保护作用。 4.调节关节内压 当膝关节压力减小时，半月板向内移动，压力 加大时向外移动，使关节内压获得平衡。 16 流行病学流行病学 半月板损伤是常见的运动性损 伤，青、壮年发病率最高 由于年龄、职业、劳动和运动 强度不同，半月板受到损伤的 机会以及造成损伤的类型也不 相同 青、壮年膝关节半月板弹性较 好，缓冲震荡力强，外伤多造 成半月板的撕裂 老年人的半月板弹性较差，外 伤多造成半月板的磨损性撕裂 17 半月板损伤机制半月板损伤机制 急性外伤性撕裂 运动损伤所致，多见于青 年人 损伤机理与关节突然旋转 和屈伸运动密切相关 股骨骤然旋转使半月板移 向中心造成边缘撕裂，猛 烈屈伸使半月板后角及体 部挤压于胫股关节面间而 导致撕裂 18 外力因素 撕裂性外力 常发生于内侧半月板。膝关节半屈曲、旋转，股骨牵动侧副韧带 ，韧带又牵拉内侧半月板的边缘部，而使之产生撕裂。 研磨性外力 多发生于外侧半月板。外侧半月板负重较大，若为先天性盘状 软骨板，因长期受到关节面的研磨，即使无明显外伤，也可产生 半月板分层破裂。 嵌顿性外力 常发生于外侧半月板。膝关节半屈位，身体旋转，迫使小腿突然 外旋伸直时，外侧半月板未能及时回到原位，被挤压在股骨外侧 髁与胫骨上端外髁关节面之间，而产生嵌顿。 半月板损伤后，可出现不同程度的病理改变。如半 月板撕裂、变性、边缘及周围组织增生、肥厚、水 肿等 19 当膝屈伸运动，如半月板不能随股骨 髁在胫骨平台上运动，即可受到损伤 例如 踢足球时，膝屈曲和外展状态下 ，内侧半月板向膝的中央和后方 移位。此时，足固定于地面，如 果上身突然向对侧扭转，股骨内 髁急骤内旋并伸直，内侧半月板 即被嵌挟于股骨髁和胫骨平台之 间受到辗轧，在强度内旋牵拉下 即产生破裂 其他如蹲位或盘腿坐位进行运动 时，也可产生此种情况。如膝关 节处于半屈曲和内收位时 (如跪位 ) ，股骨下端突然外旋伸直，外侧 半月板也可发生破裂 20 半月板损伤机制半月板损伤机制 慢性退变性撕裂 与老龄化和反复慢性损伤有关 随着病程进展， 纤维软骨分离断裂 ，沿胶原纤 维的方向形成水平状的离断层，当其延伸到关 节面时即形成半月板撕裂 退变的发生顺序是：内侧半月板的后角和体部 、外侧半月板的前角、体部和后角、内侧半月 板的前角。 内侧半月板后角的下关节面 比其他 部位更容易发生退变和退变性撕裂 21 按部位 半月板损伤类型半月板损伤类型 按形状 22 半月板损伤半月板损伤 MRI成像基础成像基础 半月板变性和撕裂使纤维软骨内的游离氢质子增 加以及关节液渗入，在 MRI上表现为半月板内出 现高信号 23 半月板退变和损伤的 MRI分级 0 级：正常半月板 I 级：不与关节面接触的椭圆形或球 形高信号 II 级：水平、线性高信号，可伸及半月板关节囊缘 III 级：半月板内高信号达关节面 24 半月板半月板 MRI表现表现 半月板损伤的 MRI分级 (o-III级 )和形态学特 征 级：为正常半月板，表现为均匀低信号且 形态规则 （图片 1） 级：不与半月板关节面相接触的灶性的 椭圆或球形高信号。 （图片 2） 25 正常外侧半月板形态、信号均匀（ 0级） 26 内侧半月板前后角内灶性椭圆形信号（ I级） 27 半月板半月板 MRI表现表现 级：表现为水平的、线形的半月板内高信号， 可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的 关节面缘。 （图片 3） 级：半月板内高信号达一个或两个关节面。 级 A型：线形高信号达关节面。 级 B型：不规则 高信号达关节面。（ 图片 4、 图片 5） 28 内侧半月板后角内稍高信号未及关节面（ II级） 29 半月板内 级信号，后角内稍高信号达及关节 面未及关节囊 30 半月板内 级信号，后角内稍高信号达及关节囊 和关节面 31 半月板半月板 MRI表现表现 Crues补充关于半月板损伤的 MRI形态学特征： 1. 在矢状面上，内侧半月板后角大于前角，外侧半月 板的前后角接近一致 （ 图片 6） 2. 在矢状面上，内侧半月板后角的关节囊缘距胫骨后 方关节软骨边缘应小于 5mm ；在冠状面上，半月板 的体部显示最清楚，直径 15mm 3. 桶柄状撕裂在矢状面上不易显示，但在冠状面上显 示最佳，表现为半月板的游离缘变钝，中央的 “碎片 ” 进入髁间窝 （ 图片 7） 32 内侧半月板后角大于前角，外侧半月板前后角 大致相当 33 冠状位见外侧半月板移向髁间窝 34 半月板半月板 MRI表现表现 Crues补充关于半月板损伤的 MRI形态学特征： 4. 对半月板关节囊分离型损伤 的诊断较困难。提示半 月板关节囊分离的唯一标志：可能是半月板的移位， 即当 内侧半月板后角和胫骨后缘关节软骨距离 5mm时，提示该型损伤 5. 对于盘状半月板的诊断 MRI最有价值，表现为冠状面 上半月板体部超过 15mm，在矢状面上连续 3个或 3个 以上层面出现半月板体部（ 图片 8） 35 36 37 38 39 右膝外侧盘状半月板右膝外侧盘状半月板 40 半月板半月板 MRI表现表现 Fischer提出如半月板形态不规整或信号大部分 消失，也是半月板损伤的 MRI所见 41 MRI后角弥漫高信号；关节镜下后角变性撕脱，前角 移向髁间窝 42 右膝外侧半月板前角 II-III级信号；关节镜下见半 月板边缘毛刷样退变改变。 43 44 半月板撕裂 MRI诊断标准 v大体形态异常 v半月板内异常信号达到