并发症

1/53 糖尿病慢性糖尿病慢性 并发症防治并发症防治 一切为了糖尿病病人 1 1/53 2 糖尿病的三句话 p 病人剧增 p 危害巨大 p 可防可治 1/53 3 28.3 40.5 43% 16.2 32.7 102% 53.2 64.1 21% 10.4 18.7 80% 2007 = 246 million 2025 = 380 million 全世界增加 55% 24.5 44.5 81% 2007 2025年糖尿病患病状况 46.5 80.3 73% 67.0 99.4 48% 1/53 4 病人剧增 p 2010年病人 2.85亿，花费 3760亿美元 2035年病人 4.38亿，花费 4900亿美元 p 我国糖尿病患病率约 5 6%，病人总数 约 6000万 1/53 5 代谢综合征的概念代谢综合征的概念 p 多种代谢紊乱集于一身 p 遗传环境因素长期共同作用的结果 p 患病率高而且仍然在不断增高 p 其结果遍布全身，涵盖现代疾病的全部 p 有共同的病因和相近的防治策略 1/53 6 种子 ： 遗传因素 土壤 ： 环境因素 树干 ： 肥胖胰岛素抵抗 花朵 ： 高体重高胰岛素 高血糖、高血压 高血脂、高血黏 高尿酸血症 高尿白蛋白排泄率 高脂肪肝发生率 果实 ： 糖尿病、高血压病 冠心病、脑卒中 脂肪肝、痛风 某些癌症 代谢综合征代谢综合征 1/53 7 1/53 8 危害 巨大 p 给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦 p 并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡 p 巨大的资金和资源上的浪费 1/53 9 急性并发症 p 糖尿病 酮症酸中毒 p 高血糖高渗状态 p 糖尿病 乳酸性酸中毒 1/53 10 慢性并发症 p 大血管并发症：高血压、脑卒中、冠 心病、糖尿病足 p 微血管并发症：眼底病、肾病 p 神经并发症：感觉神经、运动神经、 自主神经 10/64 1/53 11 糖 尿 病 神 经 病 变 1/53 12 糖 尿 病 肢 端 坏 疽 1/53 13 肥 胖 与 代 谢 综 合 征 1/53 14 中国糖尿病伴发疾病 疾病 比例 高血压 31.9 1/3 脑卒中 12.2 冠心病 15.9 糖尿病足 5.0 1/3 眼病 34.3 1/3 肾病 33.6 1/3 神经病变 60.3 2/3 总计 72.3 3/4 1/53 15 可防可治 p 一级防治： 非糖尿病者不得糖尿病 p 二级防治：糖尿病病人 不得并发症 p 三级防治： 有并发症的糖尿病病人不残 废或早亡 1/53 16 预防 糖尿病 的 五 个要点 p 对糖尿病 无知 ： 多懂点儿 p 热量摄取过多 ： 少吃点儿 p 体力活动减少 ： 勤动点儿 p 心理应激增多 ： 放松点儿 p 在必要的时候： 药用点儿 1/53 17 治疗 糖尿病的五驾马车 p 教育心理 p 饮食疗法 p 体育疗法 p 药物疗法 p 病情 检测 1/53 18 治疗现代慢病的五驾马车 教育 运动 药物 监测 饮食 1/53 19 监测糖尿病的五项达标 p 体重达标： 减肥对付臃肿的杀手 p 血糖达标： 降糖对付甜蜜的杀手 p 血压达标： 降压对付无声的杀手 p 血脂达标： 调脂对付油腻的杀手 p 血黏达标： 降黏对付黏稠的杀手 1/53 20 体重达标 BMI 中年 1.1 (44) 1/53 24 血液流变学指标达标 p 全血黏度及血浆黏度不高 p 血沉不快 p 纤维蛋白原不浓 p 红细胞压积、变形性、聚集指数正常 1/53 25 适可而止，过犹不及 p 体重不宜过低，尤其是老年糖尿病病人 p 血糖不宜低于 3.9毫摩尔 /升 ( 70 毫克 /分升 ) p 血压不宜低于 100/60毫米汞柱 p 血脂不宜过低，否则可造成内皮损害 p 血黏不宜过低，否则可加重出血 1/53 26 糖尿病与并发症 p 糖尿病不可怕，可怕的是它的并发症 p 如果糖尿病没有并发症问题，则它将不再是 人类健康的重大威胁 1/53 27 糖尿病心脑血管病变 1/53 28 人类健康的头号杀手 p 每年死于心脑血管病者 1670万 (29.2%)，我 国 260万（ 41%），是主要死因 p 我国心脑血管病发生率正处于上升期，较 十年前增加 1倍，比 20年前增加 3倍 p 糖尿病脑血管病的 危害程度较西方国家更 严重 1/53 29 大血管病平均年发病率（大血管病平均年发病率（ ） 男 /女 非糖尿病 糖尿病 心血管疾病 19.1/10.2 39.1/27.2 冠状动脉疾病 14.9/6.9 24.8/17.8 心力衰竭 3.5/2.2 7.6/11.4 心血管死亡率 8.5/3.6 17.4/17.0 脑卒中死亡率 1.9/1.7 4.7/6.2 间歇性跛行 3.3/1.3 12.6/8.4 1/53 30 糖尿病脑血管病特点 p 脑卒中发病率高 3 4倍。其中 1/3的人 有过 1次以上非致死性脑卒中 p 阻塞性病变发生率明显升高，占 80 90 ， 在无症状性脑梗塞中 10 23 为腔隙性脑梗塞 p 脑出血患病率与非糖尿病患者相近 30/64 1/53 31 糖尿病心血管病变特点 p 发病早，进展快，可发生于糖尿病前 p 女性性别保护作用消失 p 病变范围广， 三支病变占 57.8%，非糖尿 病者仅 15.2% p 症状不典型，无痛性心梗 高达 50%-65% 1/53 32 糖尿病心脑血管病的判断 p 1/3以上患者脑卒中或心梗时 血糖升高 1/5为应激性高血糖 p 脑卒中或心梗者伴有高血糖时致残率及 致死率大大增高 p 糖尿病性脑卒中或心梗 指先有糖尿病， 或虽无糖尿病史 但脑卒中 或心梗 时达到 诊断标准，脑卒中 或心梗 恢复后 1个月 以上血糖仍高于糖尿病标准者 1/53 33 p 详细询问病史：了解糖尿病家族史， 本人高血压史， 以发现糖尿病性心脑 血管病变 ， 尤其是无症状性心脑血管 疾患 p 细致体检：以发现相应的体征 p 实验室检查：包括血糖、糖化血红蛋 白、血脂 、 血液流变学 、心肌酶谱 p 心电图及影像学检查 ： 包括 12导联心 电图、超声心电图、头颅磁共振 、 CT 扫描、超声多普勒以及微循环 检查 检查 1/53 34 治疗 p 有效控制血糖、血脂及血压 p 脑血管病变急性期：积极使用胰岛素，其 他同非糖尿病者，如扩容、改善微循环、降 低血小板聚集性、溶栓等， 应注意避免高血 糖高渗状态 或低血糖症的发生 p 中医活血化瘀疗法 p 部分患者可行 行介入治疗 1/53 35 糖尿病心脑血管病常用药物 p 钙离子拮抗剂：尼莫地平 p 自由基清除剂：维生素 E、维生素 C、甘 露醇、去铁胺、金纳多等 p 其他：弗斯兰、己酮可可碱 、长春西汀、 二氢麦角碱（脑活素、都可喜）、素高捷 疗、爱维治等，凯彤可发挥较好的作用 p中药：丹参、川芎、葛根、安宫牛黄液等 1/53 36 糖尿病足 1/53 37 WHO（ 1999） 与局部神经异常和下肢远端外周 血管病变相关的足部感染、 溃疡和 /或深层组织破坏 感染 血管病变 神经病变 1/53 38 1/53 39 患者背景 糖尿病 高血压 高脂血症 高 龄 缺血引起的症状 功能低下 组织的溃疡化 坏死 Fontaine分类 血小板 动脉损伤动脉损伤 在损伤部位在损伤部位 聚集、结块聚集、结块 主干动脉的狭窄 狭窄 闭塞的进展 闭 塞 直径的 50%狭窄 面积的 75%狭窄 直径的 60%狭窄 面积的 82%狭窄 腹主 动 脉 总肠 骨 动 脉 内 肠 骨 动 脉 股深 动 脉 股 动 脉 后 胫 骨 动 脉 腓骨 动 脉 足背 动 脉 掖 窝动 脉 上腕 动 脉 桡 骨 动 脉 尺骨 动 脉 深掌 动 脉弓 浅掌 动 脉弓 （掌 侧 ） 膝 窝动 脉 下肢小 动 脉 总 股 动 脉 前腓骨 动 脉 足底 动 脉 静息痛 溃疡 坏疽 间歇性跛行 麻感 冷感 雷诺氏现象 （无症状） 动脉硬化闭塞症 1/53 40 Wagner分级法 级 临床表现 0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 1级 表面溃疡，临床上无感染 2级 较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染 3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5级 全足坏疽 40/64 1/53 41 糖尿病足治疗的 “五个结合 ” p 内科与外科的结合 p 整体与局部的结合 p 西医与中医的结合 p 药物治疗与非药物疗法的结合 p 治疗与预防的结合 1/53 42 内科综合治疗 p 严格控制血糖、血压、调脂 p 戒烟 p 改善周围循环药物的应用 654-2、 前列腺素 E1、西洛他唑、 Aspirin 潘生丁、己酮可可碱，安步乐克、诺保思泰 活血化瘀中药 p 营养神经药物：弥可保、腺苷钴胺、奥力保 1/53 43 糖尿病肾病 1/53 44 糖尿病肾病流行病学 p 30的 1型糖尿病有肾病， 25的 2 型糖尿病有肾病； 30的慢性肾衰 者有糖尿病 p 并发症调查示患病率约 1/3，总计患 者 1300万，尿毒症 50万 p 糖尿病肾病患病率还在升高 1/53 45 糖尿病肾病分期 分期 改变 病程 特征 期 增生高滤 2年 基底膜增厚，系膜增生 期 早期肾病 10年 微量蛋白尿（ 20-200g/分）， GFR 高血压 50%，肾小球损伤 期 临床肾病 15年 显性肾病，持续蛋白尿（ 200 g/分） GFR下降， Cr 正常，高血压 60% 期 终末肾病 20年 GFR10， Cr升高，高血压 90% 1/53 46 病型与病程的影响 p 1型： 5 年发病率很低，以后急 剧升高，发病高峰 15 17 年，患 病高峰 20 25 年，以后下降。 p 2型：随病程而增加。 5年 7 10， 20 25年 20 35 ， 25年 57。 1/53 47 p水肿、高血压 p糖尿病性视网膜病变： 95%同时存在 p大血管病变：有早期肾病的 2型患者 60死于心血管疾患。 p神经病变：发生率高于无糖尿病肾病者 p贫血：肾病严重者贫血常见，营养不良 和红细胞生成素产生减少 所致 p血糖波动大：易发生低血糖 临床表现 1/53 48 饮食疗法 p 减轻氮质血症，维持总氮平衡，减少糖 尿病并发症 p 保证充足的热量 、维生素和钙磷 p 限制蛋白质摄入 ：多主张 早期限制蛋白 (0.4-0.6 g /公斤天 ) ，特别是植物蛋白 （如豆类）， 尽量给予优质动物蛋白质 （如鱼肉） 1/53 49 p 降压药：血管紧张素转换酶抑制剂或 受体阻断剂 p 可使用胰激肽原酶 (怡开 )，保护肾脏 微血管 p 可使用开同（复方 酮酸 -氨基酸） p 透析疗法：包括血液透析和不卧床连 续 腹膜透析。 肌酐 超过 6mg/dl p 肾移植：根治措施 治疗方 法 1/53 50 糖尿病眼病 50/64 1/53 51 糖尿病眼病发病率 p 20-74岁人群最主要的致盲原因 p 涉及角膜、虹膜、眼压、晶状体、玻璃体 视网膜各层，主要是视网膜 p 20年病程的几乎全部 1型糖尿病和 60%2型 糖尿病均有视网膜病变 1/53 52 新视网膜病变分类法 p 无视网膜病变：无病变 p 轻度非增殖性视网膜病变：仅有微血管瘤 p 中度非增殖性视网膜病变：轻重之间 p 重度非增殖性视网膜病变：出血及静脉串珠 p 增殖性视网膜病变：新生血管、玻璃体出血 视网膜前出血 1/53 53 2007年 ADA筛查建议 p 病程 3年的 1型糖尿病 p 明确诊断的 2型糖尿病 p 无视网膜病变的各型糖尿病每年有专科医 师检查，有视网膜病变需加大频率 p 方法：眼底镜、眼底造影、眼底照相 1/53 54 治疗原则 p 严格控制糖尿病，尤其是血糖、血压及 戒烟 p 药物：醛糖还原酶抑制剂、 ACEI、终末 糖基化产物抑制剂、蛋白激酶 C抑制剂 糖皮质激素、抗氧化剂，凯彤有效 p 激光光凝：用于眼底出血、黄斑病变 p 手术：白内障、玻璃体、视网膜手术 1/53 55 糖尿病神经病变 1/53 56 糖尿病神经病变的病生理 p 葡萄糖毒性作用 p 糖化终产物引起神经缺氧 p 醛糖还原酶作用 p 反复发作的低血糖 p 微血管病变所致的神经缺血、缺氧 1/53 57 周围神经： p 感觉神经：疼痛麻木，感觉过敏 p 运动神经：单神经麻痹， 运动障碍 p 自主神经： 出汗、血压、心率、 排尿、排便障碍，勃起功能障碍 周围神经 病变的 症状与体征症状与体征 1/53 58 周围神经 病变的 症状与体征症状与体征 p 腱反射减退或消失 p 感觉和运动功能障碍 p 自主神经系统和颅神经功能障碍 p 其他运动功能障碍：肌纤颤、肌痉挛、 痉挛和肌紧张不全等等 1/53 59 糖尿病神经病变的诊断 p 病史、症状与体征 p 病原诊断：糖尿病诊断 p 神经电生理诊断 p 神经功能试验：心脏、胃肠和膀胱 1/53 60 神经电生理诊断 p 神经肌电图检查：有早期诊断价值，感 觉神经速度减慢更敏感，远端肌肉以神 经源性损害为主，近端肌肉以肌源性损 害为主 p 诱发电位检查：包括视觉、脑干听觉、 躯体感觉和运动诱发电位。可发现运动 和感觉电位波幅降低 60/64 1/53 61 糖尿病神经并发症的治疗 p 控制糖尿病：血糖、血脂、血粘、戒烟 p 纠正异常代谢：醛糖还原酶抑制剂，肌 醇替代治疗，糖化蛋白终产物抑制剂（氯 喹脲、氨基胍