超声造影在肝脏疾病的应用

超声造影在肝脏疾病的应 用与临床研究 1 超声造影使超声医学发生革命性的进展，随 着声学对比剂的进一步改进和超声显像技术的发 展，使声学造影真正达到了非创性和高效性的目 的，将适用于肝脏疾病的广泛临床应用。 前 言 2 声学造影剂的作用原理、发展过程 新兴的超声造影显像技术 正常肝脏的超声造影 超声造影在肝脏疾病中的应用 超声造影技术应用新进展 本文将从以下四个方面作一叙述 3 一、声学造影剂的作用原理 及其发展过程 4 声学造影剂的作用原理 声学造影剂 (contrast agents)是由空气或其它气体微泡外包裹不 同的膜物质作为外壳或吸附于微颗粒物质组成，另含有溶液介质的溶剂 微气泡是超声波的强的散 射体 ,可使背向散射信号提 高 30dB,比红细胞背向散 射信号强一亿倍 作用原理如下： 微气泡在声场交变电声压作用下的非线性运动产生谐 波信号 ,能提高轴向分辨率及信躁比，改善图像质量 5 声学造影剂的发展 l 声学造影剂早在 1968年开始应用于临床 l 1989年开创了经末梢静脉注入造影剂到达肝脏的 造影新途径 l 1994年首次应用于肝脏临床研究 l 声学造影剂分为两代 空气微泡造影剂： Albunex， Levovist 含氟碳气体的微泡造影剂 ： Echogen、 Sono vue、 AF系列、 Nc 100100 、 “全氟显 ”与 “脂氟显 ” 6 二、新兴的超声造影 显像技术 7 即一些增强造影剂散射回声的技术 l 第二次谐波灰阶成像 (Second Harmonic Gray Imaging SHGI) l 能量多普勒谐波成像 (Power Doppler Harmonic Imaging PDHI) l 间歇式谐波成像 (Intermittent Harmonic Imaging IHI) l 脉冲反向谐波成像（ Pulse Inversion Harmonic Imaging PIHI） l 双幅实时模式 8 三、正常肝脏的超声造影 9 肝脏造影的循环途径 10 肝组织增强动态过程分为三个时相 l 肝动脉相：动脉血管迅速显影，分支形态规则 ，似 “枯树状 ” l 延迟相：肝组织呈均匀强烈增强，在造影剂注 入后 3分钟左右达到高峰，此时血管结构不显影 超声造影对肝脏疾病的诊断依据 :血管显像 期病变组织与正常肝组织动态变化的差异及延 迟相二者不同的增强类型 11 四、超声造影在肝脏疾 病中的应用 12 包括以下几个方面 l 肝占位性病变的鉴别诊断：原发性肝癌（ PHC ） ，肝血管瘤 ，肝局灶性结节性增生（ FNH ） ，转移性肝癌 l 提高对肝内肿块的探测率 l 评价肝肿瘤介入治疗效果 l 超声造影与流速剖面技术评价肝硬化程度 l 肝脏霉菌感染等炎性假瘤的超声造影初探 13 （一）肝占位性病变的鉴别诊断 14 笔者对 248例肝占位性病变患者应用超声造影剂 Sono Vue行实时双模式灰阶成像超声造影检查，结果： 表 1 248例肝占位性病变造影增强的动态时相变化 (s) 病变类型 例 始增时间 峰值时间 始消时间 持续时间 原发性肝癌 122 11.52.9 19.13.1 31.86.5 59.321.2 转移性肝癌 26 16.84.6 27.81.8 36.14.7 61.211.7 肝血管瘤 68 32.516.5 53.718.3 186.721.3 肝增生结节 32 15.75.7 23.35.4 63.518.4 179.825.4 （始增时间： 与 比较， P0.05）。始退时间 A与 B、 C间有显著性差异（ P0.05）。 持续时间三组间均有显著性差异（ P0.05） .三组间 S期细胞比率及增殖系数均有显著性差异 （ P0.05） 17 18 结果表明肝癌超声造影呈短增强持续时间的， 其 DNA呈高增殖状态，恶性度高，而呈长增强持 续时间的，其 DNA呈低增殖状态，恶性度低。 一个肿瘤内不同造影表现 增强部分（ 直径 0.9cm ） DNA分析 出现非整倍 体峰（黄色 峰） 未增强部分 DNA分析为 二倍体峰（ 红色峰）， 说明组织处 于稳定状态 19 原发性肝细胞癌超声造影峰值时间与瘤内 动脉密度相关性研究 18例原发性肝癌造影峰值 时间与肝癌瘤内动脉血管密度 之间存在负相关关系，其相关 系数 r 0.72,具有统计学意 义（ P0.05），这提示通过 造影峰值时间可估计肿瘤结节 内的血供状况，由此可了解原 发性肝细胞癌的某些生物学特 性，有一定的临床意义。 20 实时灰阶超声造影对门静脉瘤栓诊断价值 采用实时灰阶超声造影及彩色多普勒超声对 PVTT 18例和门静脉血栓（ PVBT） 8例进行对比观察，结果 3例彩色多普勒超声未检出的瘤栓经超声造影检查，有 2例被检 出。表明实时超声造影检查可提高门静脉瘤栓的检出率。 21 实时双幅灰阶超声造影在肝细胞癌与胆管 细胞癌鉴别诊断中的价值 HCC多呈 “快进快退 ”,肝胆管细胞癌可呈 “少进快退 ”或 “造影剂充盈缺损 ” ，灰阶超声造影能为肝胆管细胞癌提供更多的诊断信息，弥补普通灰阶超声 与彩色多普勒超声的不足，并且能更为准确的了解病变的范围与转移与否 HCC呈 “快进快退 ” 肝胆管细胞癌可呈 “少 进快退 ” 肝胆管细胞癌呈 “造影 剂充盈缺损 ” 22 双实时灰阶超声造影对复发性肝癌的诊断 价值 笔者 观察复发性肝癌与肝血管瘤、肝局灶性结节性增生等 82例肝肿瘤的 超 声 造影增强过程，结果显示 超声 造影对复发性肝癌有极高的敏度性、特异度及 准确率，分别为 93.5%(43/46)、 100%(36/36)和 96.3%（ 79/82） 多表现为 “快速消退 ”型 动脉期 门静脉期 延迟相造影前 23 l 多数门静脉供血为主，内部多为 血流缓慢的血窦 l 动脉相瘤体边缘呈结节样增强， 随后呈向心性逐渐充填，敏感度 为 83.3%, 特异度为 100% l 边缘呈边框状增强或无增强，增 强持续至整个门静脉相和延迟相 ，呈 “慢进慢出 ”的特点 l Bartolotta TV 报道 57%病灶在 动脉相呈边缘结节样增强，为血 管瘤的特异性征象，但敏感性较 低 肝血管瘤 24 l 病理特征是由 中央动脉及其 放射状分支供 血 l 大多数 FNH动 脉期呈轮辐状 快速增强与延 迟期持续增强 的 “快进慢出 ” 表现，敏感度 为 83%,特异度 为 98% 放射状离心性血流 轮辐状增强 肝局灶性结节性增生（ FNH） 25 笔者发现脂肪肝背景 FNH二维超声可呈低回声，超声造影于延迟期可呈低 回声的消退改变，如结节较小，尤其 2cm的结节，早期动脉期多未能清晰 呈典型的轮辐样快速增强表现，此时超声造影也难以诊断 FNH，常需行穿刺 活检加以鉴别 26 转移性肝癌 l 血供的多少取决于原发癌的病理特征 l 造影动脉相外周可呈点状、边框状增强，敏感度为 83.8%，特异度为 76.4%,在门静脉相及延迟相几乎不增强 l Hohmann J报道动脉相 91%（ 20/22）转移瘤周边呈点状增强，延迟相 早期周边可见边框状，条状增强，后全部为充盈缺损区 27 （二）提高对肝内肿块的探测率 28 l 与普通超声相比，造影超声能检出更多、更小 肿块，提高肿块清晰度，尤其是对近膈面的病 灶，造影谐波超声明显优于普通超声 l Quaia E 报道超声造影、普通超声及螺旋 CT 所检出的最小肿瘤的平均直径分别为 3mm、 7mm、 5mm l 对肝硬化病人的监测中，超声造影对小肝癌及 隐匿性肝癌的发现早于 MR 29 （三）评价肝肿瘤介入治疗效果 30 肝脏恶性肿瘤的介入治疗疗效，一方面依赖于瘤体 的组织灭活，另一方面有赖于肿瘤血流的阻碍程度，后者 则决定着肝癌介入的中远期疗效 笔者从二维超声、彩色多普勒超声及超声造影 3个方面分析 54个肿瘤结节 乙醇消融治疗后不同时间的声像图改变，结果显示超声造影能更好的显示消融 的范围以及消融彻底与否，更好的评价乙醇消融疗效，有重要的临床应用价值 治疗后 2年肿瘤结节：左 图二维超声，中图超声造 影肿瘤结节无增强，右图 病理证实为坏死组织 左外叶肿瘤结节治疗结 束时造影检查无增强区 超过肿瘤结节 治疗结束后造影检查肿 瘤结节内仍有部分轻微 增强（白箭头示），表 示治疗不彻底 31 （四）超声造影与流速剖面技 术评价肝硬化程度 32 l 国内外学者开始尝试应用超声造影观察肝血流 动力学变化以评价肝硬化的程度 l 彩色多普勒流速剖面 (CDVP) 技术是最近开发 成功的一项新的检测技术，能直接测量血管截 面瞬时的流速空间分布以及血流量 33 l 结果表明随着肝硬化程度的加重，门脉右支开始显影时间逐渐延 长，流速和血流量逐渐下降，两者之间呈明显负相关性，能较好 地反映肝硬化代偿期和失代偿期门脉血流动力学变化，对于评价 肝硬化程度具有较高的临床价值 笔者应用超声造影对比观察不同病程肝硬化患者 23例门静脉右支 开始显影时间以及流速剖面技术检测的门静脉右支流速和血流量 , 并分析两者之间的相关性 肝血管瘤患者 肝硬化代偿期患者 肝硬化失代偿期患者 34 （五）肝脏霉菌感染等炎性假 瘤的超声造影初探 35 5例肝脏霉菌感染超声造影示动脉相、门静脉相、延迟相结节内均未见 增强，整个造影过程呈 “充填缺损 ”表现，仅 2例于动脉相早期可见结节周边 少许增强 ，对其诊断有一定帮助，穿刺活检病理检查可确诊 B型超声及彩色多 普勒超声 超声造影 活检病理36 五、超声造影技术应用 新进展 37 l 超声造影技术在疾病靶向显影方面的应用 ：将造影剂 与细胞特异性的配体结合，再利用配体与靶细胞的特 异结合将造影剂募集至特定组织器官，可实现器官或 组织的 特异性 显影 l 超声造影剂在疾病治疗方面的应用 ：具有声学特性的 微泡作为化疗药物或基因等的 载体 l 超声造影剂在基因工程中的应用 ： Greenleaf WJ等报 道：通过加入超声造影剂 Albunex并在一定能量超声 作用下，可使人软骨细胞的绿色荧光蛋白基因转染率 比以