成人股骨头坏死诊疗标准专家共识

成人股骨头坏死诊疗标准 专家共识 （ 2012年版） 中华医学会骨科分会显微修复学组 中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组 一、概述 国际骨循环学会 (ARCO)及美国医师学会 (AAOS)的股 骨头坏死 (ONFH)定义： ONFH系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨 髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变 ，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的 疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。 创伤性 ： 股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起 非创伤性： 皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状 细胞贫血和特发性等 二、诊断标准 1临床症状、体征和病史 ： 以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节 痛 ， 偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤 史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史 2 MRI的 T1WI显示带状低信号或 T2WI显示双线征 3 X线片改变 ： 常见硬化、囊变及新月征等表象 4 CT扫描改变 ： 硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂 5核素骨扫描初期呈灌注缺损 (冷区 )， 坏死修复期示热区中有冷区 即 “面包圈样 ”改变 6骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于 50，且累及邻近多根骨 小梁，骨髓坏死 专家建议：符合两条或两条以上标准即可确诊：除 1、 5外， 2、 3、 4 、 6中符合一条即可诊断。 三、鉴别诊断 1中、晚期髋关节骨 关节炎 2髋臼发育不良继发骨 关节炎 3强直性脊柱炎累及髋关节 4 类风 湿性 关节炎 5. 股骨头内软骨母细胞瘤 6 骨纤维结构不良累及股骨头 7. 暂时性 骨质疏松 症 8软骨下不全 骨折 9色素沉着绒毛结节性滑膜炎 10骨梗死 四、分期 建议采用 ARCO分期 ，可参考 Steinberg分 期 和 Ficat分期 。 早期 ARCO 0期 -I期 中期 ARCO 期 - b期 晚期 ARCO c期 - 期 ARCO分期 0期 活检结果符合坏死，其余检查正常 ; 1期 骨扫描或 /和磁共振阳性 ; 2期 股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与 CT没有塌陷有明显症状，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无 变化 ; 3期 正侧位照片上出现新月征 ; 后三期的每期分度标准 :A(轻度 )30% 4期 关节面塌陷变扁、关节间隙狭小、髋臼出现坏死变化 、囊性变、囊肿和骨刺 五、治疗 (一 )非手术治疗 (二 )手术治疗 (一 )非手术治疗 主要应用于股骨头坏死早期患者 1保护性负重 ： 使用双拐可有效减少疼痛，但不提 倡使用轮椅 2药物治疗 ： 非甾体抗炎药，低分子肝素，阿仑膦 酸钠等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效 3中医 治疗 4物理 治疗 5制动与适当牵引适用于 早、中 期的病例 (二 )手术治疗 包括保留自身股骨头手术和人工髋关节 置换术两大类。 保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移 植术、截骨术等，适用于 早、中 期患者 ，坏死体积在 15以上的 ONFH患者。 1股骨头髓芯减压 分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。 细： 孔道直径为 3mm， 3.5mm或 4mm 粗： 孔道直径为 6mm以上 专家建议采用细针 (直径约 3mm左右 ) 2不带血运骨移植 3截骨术 4带血运自体骨移植 ： 髋周骨瓣移植及腓骨移 植 5人工关节置换术 适应症： 股骨头一旦塌陷较重 (ARCO c期、 期 )，出现关节功能严重丧失或疼痛较重 。 患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治 疗， 使 感染率升高； 长期不负重、 骨质疏松 等原因导致假体易穿入髋 臼； 曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难； 激素性 ONFH、酒精性 ONFH行人工关节置换术 的长期效果，可能不如骨 关节炎 或创伤性 ONFH 。 六、治疗方案选择原则 无症状的 ONFH治疗建议对坏死体积大 (30 )、 坏死位于负重区的 ONFH应积极治疗，不应等待症 状出现 。 建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合 应用 ARCOI期：如果属于无症状、非负重区、病灶面 积 15者，应积极进行下肢牵引及药物等非手术治 疗，也可行保留关节手术治疗，建议采用髓芯减 压术 (干细胞移植或浓集白体骨髓单个核细胞移植 ) ARCO 期：股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯 减压术 (干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植 )、 带血运自体骨移植术 、 不带血运的骨移植术 (15 55岁 )ONFH病例 ： 建议行人工全髋关节置换术 。 高龄 ONFH病例 ： 建议行双极 (三极 )人工股骨头置换术 或人工全髋关节置换术。 七、 康复锻炼 (1) 卧位抬腿法 (2) 坐位分合法 (3) 立位抬腿法 (4) 扶物下蹲法 (5) 内旋外展法 (6) 坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼 ATA 位于 L5水平硬膜囊与黄韧带间的最新描述 的 ATA韧带 ATA韧带起始于 S1上 关节突的上缘水平的 硬脊膜的背侧面投射 向黄韧带。 发生率： A