处方的规范书写与审核

处方的规范书写与审核 1 处方书写规范 法律依据 处方管理办法 执业医师法 药品管理法 麻醉药品和精神药品管理条例 医疗机构药事管理规定 医院处方点评管理规范（试行） 2 3 处方管理办法 目的 规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全 4 处方的定义 由注册的 执业医师 和 执业助理医师 在诊 疗活动中为患者开具的、由取得药学专 业技术职务任职资格的 药学专业技术人 员 审核、调配、核对，并作为患者用药 凭证的 医疗文书 。处方包括医疗机构病 区 用药医嘱单 。 5 处方的意义 6 处方权限依据 v 处方管理办法 第八条至第十三条 医师处方权 v 处方管理办法 第二十九条至第三十一条 药师调剂权 7 处方管理办法 第八条 经注册的执业医师在执业地点取得相应 的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开 具的处方，应当经所在执业地点执业医师 签名 或 加盖 专用签章 后方 有效 。 第十条 医师应当在注册的医疗机构签名留样或 者专用签章备案后，方可开具处方。 8 v 第十一条 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师 和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培 训。 执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品 的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药 品调剂资格。 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在 本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方， 但不得为自己 开具该类药品处方。 药师取得麻醉药品和第一类精神药品调 剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。 v 第十二条 试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处 方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 v 第十三条 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业 工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。 9 处方格式 v 处方管理条例 第五条 处方标准由卫生 部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖 市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部 门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的 标准和格式印制。 10 处方组成示意图 处方 前记 正文 后记 包括医疗机构名称、 费别、患者姓名、 性别、年龄等。 以 RP或 R标示，分列 药品名称、剂型、规 格、数量、用法用量。 包括医师签名或加盖专 用章、药品金额、药师 签名或加盖专用章。 11 处方组成要素 v 前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性 别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床 位号、临床诊断、开具日期等。 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者 身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 v 正文：以 Rp或 R（拉丁文 Recipe“ 请取 ” 的缩写） 标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法 用量。 v 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以 及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专 用签章。 12 处方组成要素实例 13 纸张的颜色 v 普通处方及中药饮片处方印刷用纸为 白色； v 急诊处方印刷用纸为 淡黄色 ， 右上角标注 “急诊 ”； v 儿科处方印刷用纸为 淡绿色 ， 右上角标注 “儿科 ”； v 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为 淡红色 ， 右上角标注 “麻、精一 ”； v 第二类精神药品处方印刷用纸为 白色 ， 右上角标注 “精二 ”。 14 急诊处方式样 15 麻醉药处方式样 16 二类精神药处方式样 17 普通门诊处方式样 18 儿科处方式样 19 处方中常用拉丁缩写词及中文意义 qid 每日 4次 qm 每晨 1次 qn 每晚 1次 Sig 用法 tid 每日三次 iv drip 静脉点滴 Ast 皮试 bid 每日两次 gtt 滴 hs 临睡前 ih 皮下注射 im 肌肉注射 iv 静脉注射 prn 必要时用 qd 每日 1次 q4h 每 4小时 20 处方的开具 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照 诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用 、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具 处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应 当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 21 处方的书写规则 处方管理办法 第六条 处方书写应当符合下列 规则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整 ，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在 修改处签名并注明修改日期。 开具处方应用钢笔，毛笔或不褪色的圆珠笔书 写，能在 3年内保持字迹完整清晰；但不得用红笔或 铅笔书写。 22 处方的书写规则 （四） 药品名称应当 使用规范的中文名称书写 ， 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写 ；医 疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称 或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法 、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英 文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用 “ 遵医嘱 ” 、 “ 自用 ” 等含糊不清字句。 （五） 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴 幼儿写日、月龄，必要时要注明体重 。 23 处方的书写规则 （六）西药和中成药可以分别开具处方， 也可以开具一张处方 ，中药饮片应当单独 开具处方。 （七）开具西药、中成药处方，每一种药 品应当另起一行， 每张处方不得超过 5种药 品。 每张处方内所开具的全部药品，包括该处 方内的各种口服液和注射剂，也包括大输 液，或加于大输液内的小针剂。一张处方 不得超过 5种药品。 24 处方的书写规则 （九）药品用法用量应当按照药品说明书规 定的常规用法用量使用，特殊情况 需要超剂 量使用 时，应当 注明原因 并 再次签名 。 25 处方的书写规则 （十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 u 所谓个别 “ 特殊情况 ” 主要是指注明临床诊断对 个别患者治疗造成不利的；对某些患者暂不能确 诊的，可在临床诊断处写上某症状待查。 u 有些医院或科室有特殊情况，例如精神卫生中心 的精神疾病患者出于治疗需要的目的，不能在其 处方上写明确的诊断，而用国际疾病分类 ICD代码 表示。对这种情况也是允许的。但是调剂审核的 药剂人员必须能够识别代码，从而顺利完成处方 的审核工作。 26 处方的书写规则 （十一）开具处方后的空白处划一斜线以示 处方完毕。 处方管理办法 第二十八条 医师利用计算机开 具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方， 其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或 者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打 印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质 处方与计算机传递处方同时收存备查。 27 常用药品通用名 消心痛硝酸异山梨酯 洛活喜氨氯地平 654-2山莨菪碱 安定地西泮 安体舒通螺内酯 D 860甲苯磺丁脲 他巴唑甲巯咪唑 碘必乐碘帕醇 TAT破伤风免疫球蛋白 施他宁生长抑素 消炎痛吲哚美辛 扑尔敏马来酸氯苯那敏 28 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写 剂量应当使用法定剂量单位： 重量以克 (g)、毫克 (mg)、微克 (g) 、纳克（ ng）为单 位；容量以升 (L)、毫升 (ml)为单位；国际单位 (IU)、单 位 (U)；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒 、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支 、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中 药饮片以克 (g) 剂为单位；等等。 当剂量规格小于 1用小数点表示时，应在 小数点前 加 0（如 0.5mg），避免写成 .5mg， 小数点后 也不应出现拖尾的 0( 如 5.0 mg)，因为容易看错。 特殊情况需要 超剂量 使用时，应当注明原因并再次签名。 29 处方的书写 v 有医生问： “开一个药共 28粒，是 7粒 /盒， 规格是写 7粒 4盒，还是可以直接写 28粒？ ” 为了让患者清楚知道自己拿到的包装的数量， 建议应该写成： 规格 (如 50mg) 7粒 4盒 30 对规定必须做皮试的药品，处方医师需要注明过敏 试验及结果的判定；从而判断是否可以进行调剂。 具体到药品是否需要做皮肤敏感试验，请 参照药品 说明书和官方的药物治疗指南 。 鉴于各药品生产企业的产品标准不同而对皮肤试验 的要求不一，在用药前宜仔细阅读药品说明书。 过 敏 31 中国药典临床用药须知 （ 2005年版）中 规定必须做皮肤敏感试验的药物 细胞色素 C注射剂 门冬酰胺酶注射液 青霉素钾注射液 青霉素钠注射液 普鲁卡因青霉素注射剂 青霉素 青霉素 V钾片 普鲁卡因青霉素注射剂 普鲁卡因 抑肽酶注射剂 苄星青霉素注射剂 胸腺素注射剂 白喉抗毒素注射剂 破伤风抗毒素注射剂 多价气性坏疽抗毒素注射剂 抗蛇毒血清注射剂 抗炭疽血清注射剂 抗狂犬病毒血清注射剂 肉毒抗毒素注射剂 玻璃酸酶注射剂 - 糜蛋白酶注射剂 鱼肝油酸钠注射剂 降纤酶注射液 32 特殊处方的特点 三 麻醉药品和第一类精神药品处方 开具麻醉药品、精神药品要具有处方权的医师 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师 和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范 化管理的培训，执业医师经考核合格后取得麻醉 药品和第一类精神药品的处方权。 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后， 方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处 方，但不得为自己开具该类药品处方。 应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床 应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品 处方。 33 34 35 处方书写规则 l 每张处方限于 一名患者的用 药。 l 字迹清楚，不 得涂改；如需 修改，应当 在 修改处签名并 注明修改日期 。 36 37 38 处方书写规则 药品名称应当使用规范的 中文名称书写 ，没 有中文名称的可以使用规范的英文名称书写 。 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要 准确规范。 药品用法可用规范的 中文、英文、拉丁文 或 者 缩写体 书写。 39 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴 幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 西药和中成药可以分别开具处方，也可以 开具一张处方，中药饮片应当单独开具处 方。 处方书写规则 40 处方书写规则 l 开具西药、 中成药处方 ， 每一种药 品应当另起 一行 ，每张 处方 不得超 过 5种 药品 。 41 处方书写规则 l 中药饮片处方的书写，一般应当按照 “君、 臣、佐、使 ”的顺序排列。 l 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方， 并加括号。（如布包、先煎、后下） l 对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在 药品名称之前写明。 42 处方书写规则 药品用法用量应当按照药品说明书规定的 常规用法用量使用，特殊情况需要 超剂量 使用时，应当注明原因并再次签名。 除特殊情况外，应当注明 临床诊断 。 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完 毕。 43 处方书写的基本规则 处方医师的签名式样和专用签章应当与 院内药学部门留样备查的式样相一致， 不得任意改动，否则应当重新登记留样 备案。 44 剂量的书写 药品剂量与数量用 阿拉伯数字 书写 剂量应当使用 法定剂量 单位 重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ g ） 、纳克（ ng）为单位 容量以升（ L）、毫升（ ml）为单位 国际单位（ IU）、单位 (U) 中药饮片以克（ g）为单位 45 数量单位的书写 剂 型 片 剂 丸 剂 胶囊剂 颗粒剂 注射剂 溶液剂 软膏剂 乳膏剂 单单 位位 片片 丸丸 粒粒 袋袋 /包包 支支 /瓶瓶 支支 /瓶瓶 支支 /盒盒 46 处方开具规则 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门 批准并公布的药品 通用名称、新活性化合物 的专利药品名称 和 复方制剂药品名称。 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫 生行政部门审核、药品监督管理部门批准的 名称。 47 处方的限量及要求 处方开具 当日 有效。特殊情况下需延长有 效期的，由开具处方的医师 注明 有效期限 ，但 有效期最长不得超过 3天 。 48 处方的限量及要求 处方一般不得超过 7日用量 ；急诊处方一般不 得超过 3日用量 ；对于某些慢性病、老年病或 特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应 当 注明理由 。 49 特殊药品 麻醉药品 精神药品 一类精神药品 二类精神药品 50 麻醉药品 哌替啶注射液 吗啡（注射液、缓释片、控释片） 芬太尼（注射液、透皮贴剂） 瑞芬太尼粉针 舒芬太尼注射液 磷酸可待因片 51 一类精神药品 麻黄素注射液 氯胺酮注射液 司可巴比妥 三唑仑 52 二类精神药品 地西泮（注射液、片） 奥沙西泮片 劳拉西泮片 曲马多（注射液、片、缓释片） 苯巴比妥（注射液、片） 咪达唑仑（片、注射液） 艾司唑仑（片、注射液） 阿普唑仑片 唑吡坦片 53 特殊药品处方的要求 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药 品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重 度慢性疼痛患者外，麻醉药品和第一类 精神药品注射剂 仅限于医疗机构内使用 。 54 特殊药品处方的限量 门（急）诊患者第一类精神药品 注射剂 :一次常用量 ； 控缓释制剂 :不得超过 7日常用量 ； 其他剂型 :不得超过 3日常用量 。 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时 :不得超过 15日常 用量 。 门（急）诊患者第二类精神药品 一般每张处方不得超过 7日常用量 慢性病或某些特殊情况的患者，用量可以适当延 长，医师应当 注明理由 。 55 特殊药品处方的限量 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度 慢性疼痛患者麻醉药品、第一类精神 药品 注射剂 :不得超过 3日 常 用量 控缓释制剂 :不得超过 15日 常 用量 其他剂型 :不得超过 7日 常 用量 56 特殊药品处方的限量 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药 品 逐日开具，每张处方为 1日 常 用量。 需要特别加强管制的麻醉药品 盐酸二氢埃托啡 处方为 一次 常用量，仅限于 二级以上 医院内使用； 盐酸哌替啶处方为 一次 常用量，仅限于医疗 机构内使用。 57 58 抗菌药物临床应用的管理 各医疗机构应结合本机构实际，根据 抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不 良反应以及当地社会经济状况、药品价格 等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限 制使用与特殊使用三类进行分级管理。 59 抗菌药分级的具体划分标准 （一） 非限制使用级抗菌药物 是指经长期临床应用证明安全、 有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二） 限制使用级抗菌药物 是指经长期临床应用证明安全、有 效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三） 特殊使用级抗菌药物 是指具有以下情形之一的抗菌药物 ： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。 60 临床医师抗菌药物分级管理应用权限 非限制使用级抗菌药物 普通临床医师 （初级职称） 可使用 61 临床医师抗菌药物分级管理应用权限 非限制使用级 抗菌药物 限制使用级 抗菌药物 主治医师 （中级职称） 62 临床医师抗菌药物分级管理应用权限 限制使用级 抗菌药物 非限制使用级 抗菌药物 特殊使用级 抗菌药物 （副）主任医师 （高级职称） 63 非限制使用分级原则 经临床 长期应用 证明安全、有 效，价格相对较低的抗菌药物。 64 限制使用的分级原则 鉴于此类药物的抗菌特点、安全 性和对细菌耐药性的影响，需对药物 临床适应证或适用人群 加以限制 ，价 格相对较非限制类略高。 65 66 嘉峪关市第一人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录 67 嘉峪关市第一人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录 68 抗菌药物分级管理办法 非限制使用抗菌药物： 临床医师 开具 限制使用抗菌药物： 主治医师 以上（含主治 医师）人员开具 特殊使用抗菌药物：经具有抗感染临床经验 的感染或相关专业 专家会诊 同意，由具有 高 级专业技术职务任职资格 的医师开具处方后 方可使用。紧急情况下，越级使用高于权限 的抗菌药物，仅限于 1天 用量，并做好相关病 历记录。 69 处方监督管理规则 医院处方点评管理规范 (试行 ) -卫医管发 2010 28号 2010年 2月 10日 70 处方监督管理规则 处方点评 :根据相关法规、技术规范，对处方 书写的规范性及药物临床使用的适宜性进 行评价，发现存在或潜在的问题，制定并 实施干预和改进措施，促进临床药物合理 应用的过程。 71 处方监督管理规则 1.不规范处方 (15种情形 ) 2.用药不适宜处方（ 9种情形） 3.超常处方 （ 4种情形） 处方点评的结果 合理处方 不合理处方 72 不规范处方 1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规 范或者字迹难以辨认的； v 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样 不一致的； v 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审 核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核 对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签 名规定）； v 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 73 不规范处方 5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6. 未使用药品规范名称开具处方的； 7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或 不清楚的； 8. 用法、用量使用 “遵医嘱 ”、 “自用 ”等含糊不清字 句的； 9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量 使用未注明原因和再次签名的； 10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 74 不规范处方 11. 单张门急诊处方超过 五种 药品的； 12. 无特殊情况下，门诊处方超过 7日 用量，急诊处 方超过 3日 用量，慢性病、老年病或特殊情况下 需要适当延长处方用量未注明理由的； 13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放 射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规 定的； 14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌 药物处方的 ; 15. 中药饮片处方药物未按照 “君、臣、佐、使 ”的顺 序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊 要求的。 75 用药不适宜处方 1. 适应证不适宜的； 2. 遴选的药品不适宜的； 3. 药品剂型或给药途径不适宜的； 4. 无正当理由不首选国家基本药物的； 76 用药不适宜处方 5. 用法、用量不适宜的； 6. 联合用药不适宜的； 7. 重复给药的； 8. 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9. 其它用药不适宜情况的。 77 超常处方 1. 无适应证用药； v 无正当理由开具高价药的； v 无正当理由超说明书用药的； v 无正当理由为同一患者同时开具 2种以上 药理作用相同药物的。 78 监督管理 处方管理条例 第四十四条 医疗机构 应当建立处方点评制度，填写处方评价表对处 方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合 理处方，对 不合理用药及时予以干预 。 第四十五条 医疗机构应当对出现 超常处 方 3次以上 且无正当理由的医师提出警告，限 制其处方权；限制处方权后，仍连续 2次以上 出现超常处方且无正当理由的， 取消其处方权 。 79 第四十六条 医师出现下列情形之一的，处方 权由其所在医疗机构予以取消： （一）被责令暂停执业； （二）考核不合格离岗培训期间； （三）被注销、吊销执业证书； （四）不按照规定开具处方，造成严重后果的； （五）不按照规定使用药品，造成严重后果的； （六）因开具处方牟取私利。 第四十七条 未取得处方权的人