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超声内镜基础 Endoscopic Ultrasonography（ EUS） 1 超声内窥镜概述超声内窥镜概述 定义：超声探头装在内镜的前端，随胃镜 送入胃肠道进行超声检查的一种技术。 获得管道壁层次的组织学结构特征及周围 临近脏器的超声图象，从而进一步提高了 内镜和超声的诊断水平。 由于探头接近病变，避免腹壁及肠道气体 干扰，从而提高了对病变的诊断水平。 2 超声内镜发展史超声内镜发展史 1979年 ,久永等报道了经食管插入超声探头，对胃壁、胰腺、左肾和 脾脏的超声检查。 1980年 ，美国 Di Magno首次应用内镜与超声组合在一起的电子线阵式 超声胃镜。同年，日本 Olympus研制了机械扇形扫描超声内镜。并成 立了各种超声内镜研究会。 1980-1981年 ：日本应用超声内镜，对各种胰腺疾病进行了描述。 1982-1983年 ：报道了胃壁的超声内镜下分层与组织学分层关系。 1984-1985年 ：对消化管壁（食管、胃及结肠）的超声内镜下分层进 行了临床应用研究。 1986-1987年 ：报道了超声内镜对食管癌、胃癌淋巴结转移的诊断。 1990年 ：日本报告了超声内镜下穿刺法的基础研究，并在临床应用。 1995年以后 ：超声内镜下穿刺得到了广泛应用 中国，自 1987年北京大学第一医院张齐联教授率先在中国引进 Olympus超声内镜，并开展临床应用 3 1806 Present 1980: 为了开发新的诊断微小胰腺癌的工为了开发新的诊断微小胰腺癌的工 具，奥林巴斯推出了第一个超声纤具，奥林巴斯推出了第一个超声纤 维内镜系统。维内镜系统。 Classen和他的同事们建议将和他的同事们建议将 CCD缩小缩小 并把它放在内镜的前端。并把它放在内镜的前端。 4 1806 Present 1990: 奥林巴斯开奥林巴斯开 发发 了了 带带 有彩色多普勒功能的凸有彩色多普勒功能的凸 阵阵 式超声式超声 镜镜 ，目的是，目的是 为为 了了 更好地更好地 进进 行行 细针细针 穿刺。穿刺。 5 超声内镜类型超声内镜类型 6 概述概述 与普通超声相比： 超声探头距病变部 位近 无腹壁衰减和胃肠 道气体的影响 超声波频率高，图 象清晰 与普通内镜相比 ： 病变深度 病变起源 腔外情况 充分结合了内镜和体外超声的优势 7 EUS诊断 EUS经历了三个重要阶段经历了三个重要阶段 EUS穿刺活检 （ EUS-FNA） EUS注射治疗 （ EUS-FNI） 8 适应症适应症 近年来随着 EUS技术的进步，越来越多的消化道和与消化道 毗邻器官的疾病可经 EUS检出，因而其适应症的范围有所扩 大，尤其是微型超声探头可插入胰管，胆管，狭窄消化道， 故可谓腔内超声对消化系是无孔不入 EUS适应症有： 判断消化系统肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性 判断有否淋巴结转移 确定消化道黏膜下肿瘤的起源与性质 判断食道静脉曲张程度与栓塞治疗的效果 显示纵隔病变 判断消化道溃疡的愈合与复发 诊断十二指肠壶腹部肿瘤 胆囊及胆总管中下端良恶性病变的诊断 胰腺良恶性病变的诊断 大肠和直肠良恶性病变的诊断 9 禁忌症和并发症禁忌症和并发症 绝对禁忌症： 严重心肺疾病不能耐受内镜检查者。 处于休克等危重状态者。 怀疑有穿孔者 不合作之精神病患者或严重智力障碍者。 口腔、咽部、食道及胃部的急性炎症，特别是腐蚀性炎症 。 其他：明显的胸部主动脉瘤、脑出血等。 相对禁忌： 巨大食道憩室，明显的食道静脉曲张或高位食道癌，高度 脊柱弯曲畸形者。 有心脏等重要器官功能不全的。 高血压病未获控制者。 10 禁忌症和并发症禁忌症和并发症 与普通内镜相似，另由于超声内镜较粗 ，前端硬性部较长，在消化道狭窄时须十 分谨慎。超声内镜检查时间较长，应考虑 病人耐受性。 11 EUS的并发症的并发症 窒息：发生率极低，主要由于胃内注水 过多时变动患者体位所致。 吸入性肺炎：较少发生，常因术中误吸 胃内液体或注入水量过多所致。 器械损伤：有咽喉部损伤、食管穿孔、 胃穿孔、肠穿孔、消化道管壁擦伤等。 出血。 麻醉意外。 12 1806 Present 1990: 奥林巴斯开奥林巴斯开 发发 了了 带带 有彩色多普勒功能的凸有彩色多普勒功能的凸 阵阵 式超声式超声 镜镜 ，目的是，目的是 为为 了了 更好地更好地 进进 行行 细针细针 穿刺。穿刺。 13 操作步骤操作步骤 超声探查方式 1、直接接触法：将内镜顶端超声探头外水囊的空气抽尽 后，直接接触消化道黏膜进行扫描，该法偶应用于食道静 脉曲张或食道囊性病变的检查。 2、水囊法：经注水管道向探头外水囊内注入 3-5ml无气水 ，使其接触消化道壁以显示壁的层次及其外侧相应的器官 ，该法最常用，根据需要调节注入水囊内的水量，适合于 所有病变检查。 3、水囊法 +无气水充盈法：超声胃镜插到检查部位后，先 抽尽胃内空气，再注入无气水 300-500ml，使已充水的水 囊浸泡在水中。该法适合胃底胃体中上部及周围邻近脏器 的检查，持续注水时也可以用于十二指肠病变的检查。 14 操作要领： 1、尽量在水中扫描，办不到就用水囊 2、探头在扫描时不能贴上病变表面，要离开病变表面 一点距离 3、当在病变表面扫描不清管壁层次时，应在病变边缘 扫描以清楚病变起源层次 4、一般病变大于 1.5cm或 2cm时，就难以看清全貌，就 应改用标准超声内镜 5、小探头进入十二指肠乳头时应尽量用内镜角度钮， 少用抬钳器，将探头的超声转子部分完全插出活检孔道 后，再轻柔使用抬钳器 6、病变描述应包括大小、边界、回声情况、起源层次 等，有时低回声与无回声无法分辨时，可反复调节亮度 及对比度以增加与周边组织的对比。 15 超声内镜下消化道管壁的构造图像超声内镜下消化道管壁的构造图像 第一层：高回声带，相当于界面波及粘膜浅层 第二层：低回声带，相当于粘膜层及粘膜肌层 第三层：高回声带，相当于粘膜下层 第四层：低回声带，相当于固有肌层 第五层：高回声带，相当于食管壁的外膜层，结 肠壁的浆膜层或直肠壁的外膜层，胃、十二指肠 壁的浆膜下及浆膜层，结肠壁的浆膜层或直肠壁 的外膜层。 16 胃胃 肠肠 壁的五壁的五 层结构层结构 黏膜黏膜 层层 深部黏膜深部黏膜 层层 黏膜肌黏膜肌 层层 黏膜下黏膜下 层层 固有肌固有肌 层层 浆膜层浆膜层 mucosa (m) mucosal muscle (mm) proper muscle (pm) submucosa (sm) Serosa (s) 17 mucosa Sub- mucosa proper muscle Sub- serosa 原理 18 正常胃壁的超声图像特征正常胃壁的超声图像特征 第 1层：粘膜层 第 2层：粘膜肌层 第 3层：粘膜下层 第 4层：固有肌层 第 5层：浆膜层 19 正常食道正常食道 正常胃壁正常胃壁 20 食道粘膜肌层平滑肌瘤食道粘膜肌层平滑肌瘤 21 食道病变食道病变 食道平滑肌瘤 22 食道静脉曲张食道静脉曲张 23 食道病变食道病变 早期食管癌 24 食道病变食道病变 T2期食管癌 25 胃部病变胃部病变 胃息肉 26 5MHz 7.5MHz 12MHz 20MHz 27 巨大胃粘膜肥厚症巨大胃粘膜肥厚症 孙 XX，女， 45 大便次数增多 严重低蛋白血症 28 胃部病变胃部病变 胃窦脂肪瘤 29 胃部病变胃部病变 胃异位胰腺 30 胃部病变胃部病变 胃间质瘤 31 前壁外压为肝脏前壁外压为肝脏 肝脏 32 Early Gastric Cancer Ultrasonic Probe 20MHz 33 胃部病变胃部病变 早期胃癌 34 Advanced Gastric Cancer 35 进展期胃癌的进展期胃癌的 EUS声像图特点声像图特点 肿大淋巴结 腹水 黄 XX，男， 64 结构破坏，增厚； 不规则低回声； 36 直直 肠肿肠肿 瘤的瘤的 诊疗诊疗 浸浸 润润 到到 浆浆 膜膜 层层 的的 T3肿肿 瘤瘤 直直 肠内肠内 病病 变变 组织组织 FREQ:7.5MHz 37 黏膜下黏膜下 层病变层病变 的的 诊疗诊疗 FREQ:7.5MHz FREQ:12MHz EUS引引 导导 下下 穿刺活穿刺活 检检 ： FREQ:7.5MHz 直直 肠肠 乙乙 状结肠状结肠 黏膜下黏膜下 层层 肿肿 瘤瘤 CTx2 NEG 38 A 胰体胰管扩张 B 胰体内有一囊性病灶，与胰管交通 C 经胃壁细针穿刺抽吸活检 EUS+FNA鉴别胰腺囊性病变鉴别胰腺囊性病变 39 超超 声声 波波 诊断诊断 的的 适应症适应症 胆道胆道 胆嚢癌、胆管癌 侵润度的 诊 断 胆总管结石的诊断 胰腺胰腺 微小胰腺 癌 与肿瘤 存在 性诊 断 胰腺 癌 的进展 度 慢性 胰腺炎的 診断