痴呆的诊治

痴呆的诊治 v 痴呆是老年人群中较为常见的一种疾病，主 要有阿尔茨海默病 (Alzheimer disease, AD) 与血管性痴呆 (vascular dementia,VD) 。 晚发性痴呆 Ikejima C, et al. 2011 主要内容 vAD和 VD的概念 vAD和 VD的诊断 vAD和 VD的治疗与康复 1. Alzheimer Report 2010 2.2012年 WHO和 ADI发表报告 “痴呆：一项公共卫生重点 ” 痴呆全球危机 预计每 20年 全球患病人 数将翻倍 1 全球新发痴 呆病人为 770 万 /年 2 每 4秒新发一例痴呆 3560万，其中 540万在 中国 为世界最大的 痴呆人群 1 6570万 11540万 痴呆流行病学进展 Hisayama研究：老年患 者 65岁 流行（ %） Kiyohara et al.Jpn J Geriatr 45:163-165,2008 v 阿尔茨海默病（ Alzheimer disease， AD）是 一种原因未明的、主要侵犯大脑皮质神经元 ，引起痴呆的变性疾病。 vAD是发生于老年和老年前期，并以进行性认 知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系 统退行性病变，是老年痴呆最常见的类型。 vAD的危险因素为高龄、女性、老年痴呆家族 史、头部外伤、受教育程度低、血压高、糖 尿病，载脂蛋白 E4基因型等 2。 v 老年人常见疾病如高血压、糖尿病、房颤、 心梗、心衰及老年抑郁和 AD关系密切。 v60岁以上老年人需要关注 AD的筛查。 v 发病是由于胆碱能神经退化，自由基损伤 ;A 的生成和代谢异常、 Tau 蛋白异常磷酸化、 基因遗传学说、氧化应激学说等。 v 其组织病理学特点主要表现为老年斑 (senile plaque， SP)、神经元纤维缠结 (neurofibrilarytangles， NFT)和广泛的神经元 缺失。病变部位主要在海马和皮质区。 vAD患者临床表现多为功能改变先于形态结构 的改变，其中海马病变所致的记忆缺损是最 早的，故大多数 AD患者早期可能只有记忆减 退，而无其他症状和体征。 临床表现： 隐匿性起病 v1.记忆障碍；早期近记忆为主； v2.认知障碍：时间、空间定向力障碍，迷路 ； v3.精神症状：抑郁、妄想、幻觉等； v4.其他：缄默、智能减退、失语、失认、失 用、计算不能 ,行为障碍，日常生活能力下 降。 v 无突然卒中样发作，疾病早期无局灶性神经 系统损害的体征，排除了由其他躯体或脑的 疾病所致的智能损害。 v 排除抑郁症等假性痴呆。 辅助检查 vAD患者颞叶特别是海马结构的选择性萎缩是 AD出现最早、最敏感的指征， MRI冠状位清 楚。后期额、颞叶萎缩、脑室增大。 v 神经心理学测验：简易精神状态量表（ the mini mental state examination, MMSE）、 蒙特利尔认知评估量（ the Montreal cognitive assessment, MoCA）及 ADL(Barthel指数 )（ BI指数）进行评价。 确诊依据特征性病理改变。 vMMSE评分（认知功能）和 ADL Barthel评分（ 日常生活自理能力 ） vMoCA 是专门为筛查轻度认知功能障碍设计 的评估工具。 v 全面衰退量表（ GDS）、临床痴呆量表（ CDR）、 ADAS的非认知部分对患者进行全 面测评。 认知功能筛查 MMSE v 检查内容： 定向（时间、地点） 瞬时记忆 注意 延迟回忆 语言 视空间技能 评分方法与标准 共 30题， 1分 /题，回答错误 0分。 评分： 0-30分。 划分有无痴呆的界限： v 文盲 17分 v 小学程度 20分 v 中学或以上程度 24分 v 最高得分为 30分，分数在 27-30分为正常， 分数 27为认知功能障碍。 v 痴呆严重程度分级方法：轻度 MMSE21分； 中度， MMSE 10-20分；重度， MMSE9分 治疗 v 无特效治疗方法 v 对症、支持、针对病因综合性治疗。 治疗药物 v 乙酰胆碱酯酶抑制剂，可以增加大脑胆碱水 平从而治疗老年痴呆患者的认知功能障碍及 记忆力减退。 v 安理申 （盐酸多奈哌齐片），适应症为轻度 或中度阿尔茨海默病症状的治疗。起始剂量 5 mg，每晚 1 次，连续治疗 1 个月后可将剂量 增至 10 mg， 1 次 /d，夜间休息前服用。 v 石杉碱甲 vN-甲基 -D-门冬氨酸（ NMDA）受体拮抗剂： 美金刚胺。 v 一般支持治疗：扩血管、营养神经、抗氧化 等基础药物治疗；银杏叶制剂、吡拉西坦、 尼莫地平等； v 赛乐特、奥氮平等改善患者的抑郁、焦虑等 心理症状，改善患者的情绪反应； v 心理社会治疗：鼓励患者参加各种社会活动 和日常活动，认知康复治疗； v 中药治疗：补肾、安神、健脾等是治疗该病 的基本方法。 痴呆康复功能训练 v 记忆功能训练 v 注意力及集中力训练 v 推理及解决问题能力训练 v 定向能力训练 v 失认症训练 v 失用症训练 预后 v 预后不佳 v 病情逐渐进展，通常病程 5-10年 v 早诊断、早治疗，延缓疾病进展 血管性痴呆 血管性痴呆 v 血管性痴呆（ vascular dementia， VD）是指 由于脑血管因素如缺血性脑血管病、出血性 脑血管病等引起脑组织损害而导致的一种严 重认知功能障碍综合征。 vVD的临床特征主要为记忆力、认知力、情绪 与行为等出现不同程度的衰退，使患者正常 的日常生活能力受损。 VCI的概念 VCI：由血管因素导致或与之相关的 认知功能损害 正常 轻度功能障碍 痴呆 （狭义） （广义） VCI的机制 糖尿病 高胆固醇 肥胖 缺乏运动 高血压 AD 淀粉样 沉积 老化 ATIS 内皮功能 紊乱 炎症 氧化应激 脑血管疾病 VCI 痴呆 Levine DA Langa KM,Neurotherapeutics8:361-373,2011 vVD常由基底节区、海马等重要部位缺血导致 脑梗死，或由多发性脑梗死致脑组织容量变 化，中断了大脑皮层与皮层下联系，导致神 经递质改变及脑脊液循环受阻，使得大脑优 势半球受损。肾素 血管紧张素系统、海马 区域相关蛋白及因子等多方面协同作用，导 致血管性痴呆的形成。 vVD危险因素：包括脑血管病危险因素（高血 压、高血脂、心脏病、糖尿病动脉硬化、吸 烟等）、卒中、高龄、受教育程度低等； 临床表现 可突然发生，有卒中病史，阶梯式、波动性进 展，早期记忆障碍相对 AD较轻 v 认知功能障碍 v 相关脑血管病的神经功能障碍 v 多梗死性痴呆 v 关键部位梗死性痴呆（海马区、丘脑、基底 节区） v 皮质下血管性痴呆（腔梗、弥散缺血性白质 病变、 TIA等） v 出血性痴呆 辅助检查 v 神经影像学： CT、 MRI v 神经心理学检查： MMSE等量表 NINDS-AIREN标准 (美国国立神经疾病与脑卒中研究所 ) Roman et al： Neurology 1993； 43： 250 诊断步骤 v 先确定有无痴呆 v 再确定脑血管病尤其是卒中是否存在 v 最后确定痴呆是否与脑血管病相关 （痴呆发生于卒中后 3个月内，并持续 6个月以 上，或认知障碍突然加重，或波动、阶梯样 进展） v考虑血管性痴呆必须满足三个条件 ：一是要有脑血管病，不管是什么 性质；二是要有认知功能障碍，也 可能已有痴呆的表现；三是这两者 之间有因果关系。 鉴别 AD与 VD v 发病情况（ AD隐匿性， VD突然、进展快） vAD记忆障碍为主、 VD执行功能障碍为主， VD有脑血管病史，神经功能缺损体征明显， v 神经影像学不同 v 病理学鉴别 血管性痴呆的治疗 421 Gupta A, et al. Int J Clin Pract. 2002;56:531-537. 危险评估 年龄、高血压、吸烟、糖尿病、卒中 /TIA发作史 降低进一步损害的风险 卒中和危险因素的治疗 Content 03 继发症状的治疗 1 抑郁、焦虑、激越 痴呆症状的治疗 认知、总体功能、日常生活活动能力 治疗 v1.防治卒中 v2.改善认知功能（安理申、石杉碱甲、尼莫 地平、胞二磷胆碱、银杏叶制剂可能有效） v3.控制行为和精神症状 卒中后认知障碍常用药物治疗 v 乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善脑卒中后认知 功能和全脑功能 ( 级推荐， A 级证据 ) v 应用钙拮抗剂尼莫地平来预防和延缓脑卒 中后认知功能损害或痴呆的发生发展 ( 级 推荐， A级证 据 ) v 可考虑应用 NMDA 受体抑制剂治疗血管性 痴呆或认知障碍 ( 级推荐， B级证据 ) VCI的药物治疗 治疗 药物 推荐级别 评论 多奈哌 齐 “纯粹 ”的 VaD a级推荐， A级证 据 研究 307、 308(n=1219)：对认知和整 体有轻度益处，功能获益较少；研 究 319(n=974)：只有认知功能获益 加兰他 敏 AD（脑血管病混合 型） a级推荐， A级证 据； “纯粹 ”的 VaD b级推荐 单纯和混合型 VaD(Gal-Int-6， n=592)：所有主要转归指标均总体 获益；单纯 VaD仅有认知获益； “纯 粹 ”VaD(Gal-Int-26， n=788) ：认知 ，执行功能有轻度获益 卡巴拉 汀 b级推荐， C级证 据 VCIND研究 (n=50)：某些执行功能 轻度获益 美金刚 b级推荐， A级证据 n=900,仅轻度认知功能获益 VCI认知功能障碍治疗 中国血管性认知障碍诊治指南 只有多奈哌齐可使 AD功能评定和改善 量表提高 0.95分 只有多奈哌齐使 CGIC得分提高 2007年荟萃分析，对 VaD患者的认 知功能改善作用 卡巴拉汀使 ADAS-Cog得分改善 1.10分 多奈哌齐（ 10mg/d）可改善 2.17分 多奈哌齐 胆碱酯酶抑制剂 ：VaD患者存在乙酰胆碱通路的破坏，致使脑内乙酰胆 碱含量减少，提供了 VaD治疗的理论基础 【 推荐 】 胆碱酯酶抑制剂对于轻、中度 VaD患者的认知功能有轻度改善作用 ，可用于 VaD的治疗，对 VCI-ND的治疗作用有待进一步的大规模临床试验证 实 多奈哌齐治疗 VaD Wilkinson D,et al.Neurology 61:479,2003 MMSE相对基线变化 多奈哌齐改善 VaD患者认知功能 ADAS-cog相对基线变化 Wilkinson D,et al.Neurology 61:479,2003 多奈哌