城乡居民健康档案培训

居民健康档案 1 文库专用 2 v 2009年年 4月月 6日，中共中央日，中共中央 国国 务院出台的关于深化医药卫生务院出台的关于深化医药卫生 体制改革的意见和实施方案，体制改革的意见和实施方案， 其中明确提出要其中明确提出要 “促进基本公共促进基本公共 卫生服务均等化卫生服务均等化 ”，使城乡居民，使城乡居民 平等的享有基本公共卫生服务平等的享有基本公共卫生服务 的权利。的权利。 第一章第一章 居民健康档案管理服务规范解读居民健康档案管理服务规范解读 文库专用 3 中央财政下拨中央财政下拨 2009年基本年基本 公共卫生服务补助资金公共卫生服务补助资金 104 亿元。这标志着城乡居民免亿元。这标志着城乡居民免 费获得基本公共卫生服务迈费获得基本公共卫生服务迈 出了实质性的步伐。出了实质性的步伐。 文库专用 4 v根据国家新医改要求，从根据国家新医改要求，从 2009年开始，年开始， 国家基本公共卫生服务项目主要包括：国家基本公共卫生服务项目主要包括： 逐步在逐步在 全国统一建立居民健康档案，并全国统一建立居民健康档案，并 实施规范管理；实施规范管理； 定期为定期为 65岁以上老年人做健康检查；岁以上老年人做健康检查； 为为 3岁以下婴幼儿做生长发育检查；岁以下婴幼儿做生长发育检查； 为孕产妇做产前检查和产后访视；为孕产妇做产前检查和产后访视； 为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病 、结核病等人群提供防治指导服务。、结核病等人群提供防治指导服务。 文库专用 5 2009年年 10月，月， 国家基本公共卫生服国家基本公共卫生服 务规范（务规范（ 2009年版）年版） 正式颁布正式颁布 2011年又发布了新的规范年又发布了新的规范 国家基本公共卫生服务工作规范 （ 2011年版） v 新增服务项目和内容有： v 1、将儿童保健管理人群从 0-3岁扩大到 0-6岁，并增加儿童 口腔保健等服务内容； v 2、增加孕产妇、 65岁以上老年人等重点人群检查项目，增 加健康教育服务内容，提高服务频次； v 3、增加高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理人数； v 4、增加基层医疗卫生机构能够承担的公共卫生事件应急处 置和食品安全信息报告、职业卫生咨询指导等服务项目 6 v2009年版 规范 有 10项服务项目 v2011年版 规范 有 11项服务项目 v5、利用各种健康主题日开展公众健康咨 询活动每个社区卫生服务中心、乡镇卫 生院至少 9次 /年 v6、修改了编号： 16位 17位 v7、明确了不同重点人群的辅助检查项目 7 具体内容 v 城乡 居民健康档案 管理服务规范 v 健康教育服务规范预防接种服务规范 v 0 6岁儿童健康管理服务规范 v 孕产妇健康管理服务规范 v 老年人健康管理服务规范 v 高血压患者健康管理服务规范 v 2型糖尿病患者健康管理服务规范 v 重性精神疾病患者管理服务规范 v 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 v 卫生监督协管服务规范 8 文库专用 9 第二章第二章 居民健康档案概述居民健康档案概述 u 居民健康档案居民健康档案 是以个人健康为核心，动态测量和收是以个人健康为核心，动态测量和收 集生命全过程的各种健康相关信息，为满足居民个集生命全过程的各种健康相关信息，为满足居民个 人健康管理需要而建立的信息资源库。人健康管理需要而建立的信息资源库。 u 健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是 居民健康管理过程的规范、科学记录。居民健康管理过程的规范、科学记录。 u 健康管理：疾病防治、健康教育、健康促进健康管理：疾病防治、健康教育、健康促进 文库专用 10 四个要素四个要素 贯穿整个贯穿整个 生命过程生命过程 涵盖各种涵盖各种 健康相关因素健康相关因素 以个人健康以个人健康 康为核心康为核心 信息多渠道信息多渠道 动态收集动态收集 文库专用 11 目的和意义目的和意义 基层卫生服务规范化 实施预防保健服务 卫生资源 合理利用 评价服务质量 科学决策 与管理 满足居民 卫生服务需求 教学科研 文库专用 12 健康档案管理要素健康档案管理要素 v 服务对象服务对象 v 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 v 主要分为两大类主要分为两大类 乡镇卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求乡镇卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求 健康咨询、指导等）的农村常住居民。健康咨询、指导等）的农村常住居民。 重重 点管理人群，以点管理人群，以 0 6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性岁儿童、孕产妇、老年人、慢性 病患者、病患者、 重性精神疾病患者 等人群为重点等人群为重点 。 文库专用 13 v确定需要建立个人健康档案的服务对象确定需要建立个人健康档案的服务对象 首次就诊者首次就诊者 :在自愿原则的基础上在自愿原则的基础上 重点管理人群重点管理人群 :按有关管理要求和规定建立按有关管理要求和规定建立 建立居民健康档案的基本要求 v一 、 资料的真实性 ： 资料必须能真实反映社 区居民的健康状况。健康档案除具有医学效 应外，还具有法律效应。 14 v二 、 资料的科学性 ： 居民健康档案是一种医 学信息资料，因而应具有可交流性，这就要 求资料记录的规范化，各种图表、文字描述 、单位使用等都要符合有关规定要求。 15 v 三 、 资料的完整性 ： 所建的健康档案一定要齐全 ,一份完整的社区卫生 服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分； 所记的内容必须完整 ，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结 果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。 16 v 四 、 资料的连续性 ： 健康档案是以问题为导向的记录方式，把个 人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了 资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观 察，勤于记录。 17 v 五 、 资料的可用性 ： 居民健康档案记录了居民的 完整健康信息，因此理想的健康档案不是死档案 ，而应是保管简便、查找方便、能充分发挥使用 价值的 “活 ”档案。 18 社 区 居 民 健 康 档 案 个 人 家 庭 社 区 一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况 、社会及经济状况、疾病动态、预防保健服 务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断 内涵 内涵 内涵 健康档案概念与内涵健康档案概念与内涵 19 居 民 个 人 健 康 档 案 以问题为 导向记录 以预防为 导向记录 病人的基础资料、健康问题 目录、问题描述、病程流程 表、化验及检查的项目及结 果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种 、儿童生长与发育评价、病 人教育、危险因素筛查及评 价等 个人健康档案概念与内涵个人健康档案概念与内涵 20 问题描述 家庭主要 问题目录 家庭评 估资料 家系图 家庭的 基本资料 居民家庭 健康档案 家庭档案概念与内涵家庭档案概念与内涵 21 文库专用 22 建立居民健康档案的基本原则建立居民健康档案的基本原则 n自愿与引导相结合自愿与引导相结合 n体现健康管理和连续性服务的特体现健康管理和连续性服务的特 点点 健康档案的建立 v 谁来建？ 专业预防保健人员：预 防专干、妇幼专干 卫生院指定的专职或兼 职公共卫生服务人员 卫生院和村卫生室医师 v怎么建？ 辖区居民到卫生院 、卫生室接受服务时 。看病、预防接种、 咨询、体检 入户调查 疾病筛查 23 确定建档对象 询问 分类 建立健康档案 归档 保管调用、更新 具体流程 发放居民健康信息卡 基本程序基本程序 24 服务 对象 分类 到乡镇卫生院就诊（或寻求健康咨询、 指导等）的本社区（辖区）常住居民 社区卫生 服务重点 管理人群 本社区常住中老年人、育龄 期和更年期妇女、孕产妇、 0 6岁儿童、高血压及糖尿 病等部分病种的慢性病病人 建档对象 的确定 本社区常住人口 尚未建立健康档案 愿意建档 确定建档对象确定建档对象 25 社区居民健康档案管理服务流程图 60-6岁儿童 26 社区居民健康档案管理服务流程图（续） 0-6 0-6 27 档案的保存保管 v 条件要求： 具有必需的档案保管设施设 备 防盗、防晒、防高温、防火 、防潮、防尘、防鼠、防虫 等要求 指定专（兼）职人员负责健 康档案管理工作 v 目标要求 保证健康档案完整、安全 v 方法： 医疗卫生服务过程中填 写的健康档案相关记录 表单，装入居民健康档 案袋统一存放 可以家庭为单位集中存 放保管 有条件的地区录入计算 机，建立电子化健康档 案 28 v 乡镇卫生院 v入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 调 用 年度复诊或周 期性健康检查 出示居民信息卡 导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生 由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理 人群随访 居民健康档案的维护调用 29 v 乡镇卫生院 v入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 更 新 年度复诊或周 期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理 人群随访 对一般复诊填写接诊记录和 /或 其它应记录的项目，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录 。接诊完毕，由接诊医生将居民 健康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填 写居民个人健康档案中的接诊记 录或相应的随访表，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录 。接诊完毕，由责任医生将居民 健康档案汇总、归档。 对年检者接诊医生或责任医生应 根据年检表的内容，为就诊者进 行检查，并填写新一年度的健康 管理年检表，同时，根据情况补 充或更新居民个人健康档案中的 长期性健康问题目录或暂时性健 康问题目录。接诊完毕，由接诊 医生或责任医生将居民健康档案 汇总、归档。 居民健康档案的维护更新 30 文库专用 31 v 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的 健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补 充相应内容。充相应内容。 v 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写 转诊、会诊记录。转诊、会诊记录。 v 所有的服务记录由责任医生或档案管理人员统一汇所有的服务记录由责任医生或档案管理人员统一汇 总、及时归档。总、及时归档。 v 居民健康档案可与新农合医疗工作相结合。居民健康档案可与新农合医疗工作相结合。 文库专用 32 v加强信息化建设，逐步创造条件利用计算加强信息化建设，逐步创造条件利用计算 机管理健康档案。机管理健康档案。 第三章 居民健康档案的主要内容 33 建档对象 辖区内居民 常住居民 重点人群 34 常住人口 v居住半年以上的户籍及非户籍居民 中国公民 在本辖区内居住 居住半年以上 35 重点人群 v0 6岁儿童 v孕产妇 v老年人（ 65岁 ） v慢性病患者 v重性精神病 36 重点疾病 疾病 高血压 糖尿病 艾滋病 结核病 精神疾病 37 建档内容 v个人基本信息 v健康体检 v重点人群健康管理记录 v其他医疗卫生服务记录 38 个人基本信息表 姓名： 编号 - 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1户籍 2非户籍 民 族 1汉族 2少数民族 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性： 1否 2是 3不详 / 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 /技校 /中专 5大学专科及以上 6不详 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、 服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 / 药物过敏 史 1无 有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 。 / 39 基本信息表（二） 既 往 史 疾 病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 外 伤 1无 2有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 输 血 1无 2有：原因 1 时间 / 原因 2 时间 家 族 史 父 亲 / 母 亲 / 兄弟姐妹 / 子 女 / 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 / 40 个人基本信息 v基础信息 身份识别信息 社会特征信息 v基本健康信息 药物过敏史 既往史 家族史 遗传病史 残疾情况 41 身份识别信息 v姓名 v编号 v性别 v年龄 v血型 v身份证号 v常住类型 v本人电话 42 社会特征信息 v民族 v婚姻状况 v家庭住址 v联系人姓名 v联系人电话 v职业 v文化程度 v工作单位 v医疗费用支付方 式 43 药物过敏史 v只指药物过敏 v药物有广义药物和狭义药物之分 v植入物过敏如人造血管不属药物过敏 v狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏 ，可另外说明，花生、大麦及制品、虾 、奶及制品 44 既往史 v疾病 v手术 v外伤 v输血 v 既往史记录的原则 目前还存在的疾病或损 伤 对机体功能已经产生影 响的已发生疾病或损伤 将会对机体功能产生影 响的已发生疾病或损伤 法定传染病 导致器官缺失或功能改 变的手术 45 家族史 遗传史 v直系亲属三代 v有家族性聚集发生 v有遗传倾向 遗传病是指由于遗传物质改变所 致的疾病 具有先天性、终生性和家族性。 病种多、发病率高 目前已发现的遗传病超过 3000种 ，估计每 100个新生儿中约有 3 10个 有各种程度不同的遗传病 46 残疾情况 v视力残疾 v听力残疾 v言语残疾 v肢体残疾 v智力残疾 v精神残疾 47 文库专用 48 填表说明填表说明 1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个 人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2性别：按照国标（性别：按照国标（ GB）分为）分为 未知的性别、男、女及未说未知的性别、男、女及未说 明的性别。明的性别。 3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（ 4位）位） 、月（、月（ 2位）、日（位）、日（ 2位）顺序填写，如位）顺序填写，如 19490101。 4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。 离退休者离退休者 填写最后工作单位的全称；填写最后工作单位的全称； 下岗待业或无工作经历者须具下岗待业或无工作经历者须具 体注明。体注明。 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 文库专用 49 6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7血型：在前一个血型：在前一个 “”内填写与内填写与 ABO血型对应编号的血型对应编号的 数字；在后一个数字；在后一个 “”内填写是否为内填写是否为 “RH阴性阴性 ”对应编号对应编号 的数字。的数字。 8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教 育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺 胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他 栏中写明名称，可以多选。栏中写明名称，可以多选。 文库专用 50 10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （ 1）疾病）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档 时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊 时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对 于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正 式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有 病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选 。 （ 2）手术）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体 手术名称和手术时间。手术名称和手术时间。 （ 3）外伤）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有 ，应填写具体外伤名称和发生时间。，应填写具体外伤名称和发生时间。 （ 4）输血）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血 原因和发生时间。原因和发生时间。 文库专用 51 11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟 姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传 性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体 疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。上写明。可以多选。 健康体检表 姓名： 编号 - 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 . / 一 般 状 况 体 温 脉 率 次 /分钟 呼吸频率 次 /分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 臀 围 cm 腰臀围比值 老年人 认知功能 * 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 . 老年人 情感状态 * 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 . （下接续表） 52 健康体检表 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 / 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 . / 职业暴露 情 况 1无 2有（具体职业 从业时间 年） 化学品 . 防护措施 1无 2有 . 毒物种类 毒 物 . 防护措施 1无 2有 . 射 线 . 防护措施 1无 2有 . （下接续表） （接上表） 53 健康体检表 （下接续表） （接上表） 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 (假牙 ) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查 体 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 . 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 . 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 . 肺 桶状胸： 1否 2是 呼吸音： 1正常 2异常 . 罗 音： 1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 . 心 脏 心率 次 /分钟 心律： 1齐 2不齐 3绝对不齐杂音： 1无 2有 . 54 健康体检表 查 体 腹 部 压痛： 1无 2有 . 包块： 1无 2有 . 肝大： 1无 2有 . 脾大： 1无 2有 . 移动性浊音： 1无 2有 . 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肛门指诊 * 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 . 乳 腺 * 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他 / 妇科 外阴 * 1未见异常 2异常 . 阴道 * 1未见异常 2异常 . 宫颈 * 1未见异常 2异常 . 宫体 * 1未见异常 2异常 . 附件 * 1未见异常 2异常 . 其 他 * （下接续表） （接上表） 55 健康体检表 （下接续表） （接上表） 辅 助 检 查 空腹血糖 * _mmol/L 或 _mg/dL 血常规 * 血红蛋白 _g/L 白细胞 _/L 血小板 _/L 其他 _ 尿常规 * 尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _其他 _ 尿微量白蛋白 * _mg/dL 大便潜血 * 1阴性 2阳性 肝功能 * 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能 * 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂 总胆固醇 . mmol/L 甘油三酯 . mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 . mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 . mmol/L 糖化血红蛋白 * % 56 健康体检表 （下接续表） （接上表） 辅 助 检 查 乙型肝炎表面抗原 * 1阴性 2阳性 眼 底 * 1正常 2异常 . 心电图 * 1正常 2异常 . 胸部 X线片 * 1正常 2异常 . B 超 * 1正常 2异常 . 宫颈涂片 * 1正常 2异常 . 其 他 * 中 医 体 质 辨 识 * 平和质 1是 2基本是 气虚质 1是 2倾向是 阳虚质 1是 2倾向是 阴虚质 1是 2倾向是 痰湿质 1是 2倾向是 湿热质 1是 2倾向是 血瘀质 1是 2倾向是 气郁质 1是 2倾向是 特秉质 1是 2倾向是 57 健康体检表 （下接续表） （接上表） 现 存 主 要 健 康 问 题 脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 . / 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 . / 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 . / 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 . / 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 . / 神经系统疾病 1未发现 2有 . 其他系统疾病 1未发现 2有 . 住 院 治 疗 情 况 住院史 入 /出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 家庭病床史 建 /撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 58 健康体检表 （下接续表） （接上表） 主要 用药 情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1规律 2间断 3不服药 1 2 3 4 5 6 非免 疫规划预 防接种史 名称 接种日期 接种机构 1 2 3 59 健康体检表 （接上表） 健康 评价 1体检无异常 2有异常 异常 1 . 异常 2 . 异常 3 . 异常 4 . 健 康 指 导 1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理 3建议复查 4建议转诊 / 危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 . 7其他 . 60 健康体检表的内容 v一般健康检查 v生活方式 v健康状况 v疾病用药情况 v健康评价等 61 一般状况 一 般 状 况 体 温 脉 率 次 /分钟 呼吸频率 次 /分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 25BMI18 （ BMI体重 Kg 身高 M2） 臀 围 cm 腰臀围比 值 男性 正常值 :0.85-0.9女性 正常值 :0.75-0.8 老年人 认知功能 * 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态 * 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 62 体质指数（ BMI指数） v体质指数（ Body Mass Index， BMI） 是用体重 公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目 前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否 健康的一个标准。 v主要用于统计用途，当我们需要比较及分析 一个人的体重对于不同高度的人所带来的健 康影响时， BMI是一个中立而可靠的指标 63 中国成年人身体质量指数 v轻体重： BMI18.5 v健康体重： 18.5BMI24 v超重： 24BMI28 v肥胖： BMI28 v最理想的体重指数是 22 64 为什么测左右血压？ v正常人左右血压有 5 10mmHg的 差别，多是主力手较高 v一些疾病可导致左右血压差别， 如主动脉夹层 B型，左上肢血压 可明显低于右上肢 v大动脉炎，患侧血压低于健侧 65 生活方式 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 填表时注意：体现体育锻炼意识，表现体育锻炼行动，达到一定锻炼效果 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 / 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天（白酒 1两折合葡萄酒 4两、黄酒半斤、啤酒 1瓶、果 酒 4两 ） 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 （折合相当于白酒 “ 两 ” ） / 职业暴露 情 况 1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施 1无 2有 毒 物 防护措施 1无 2有 射 线 防护措施 1无 2有 66 67 平衡膳食 v底层谷物为 300 500g/日 v第二层蔬菜和水果为 400 500g/日和 100 200g/日 v第三层动物性食品（含蛋） 125 200g/日 v第四层：奶、豆类 100 150g/日 v第五层：油脂类 25g/日 68 69 脏器功能 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 (假牙 ) 脏 器 功 能 口 腔 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 70 右上第二切牙缺失的描叙 缺齿 2 71 健康体检表 查 体 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺 桶状胸： 1否 2是 呼吸音： 1正常 2异常 罗 音： 1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 心率 次 /分钟 心律： 1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音： 1无 2有 腹 部 压痛： 1无 2有 包块： 1无 2有 肝大： 1无 2有 脾大： 1无 2有 移动性浊音： 1无 2有 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肛门指诊 * 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺 * 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他 / 妇 科 外阴 * 1未见异常 2异常 阴道 * 1未见异常 2异常 宫颈 * 1未见异常 2异常 宫体 * 1未见异常 2异常 附件 * 1未见异常 2异常 其 他 * 72 辅助检查（一） 辅 助 检 查 空腹血糖 * _mmol/L 或 _mg/dL 血常规 * 血红蛋白 _g/L 白细胞 _/L 血小板 _/L 其他 _ 尿常规 * 尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _ 尿微量白蛋白 * _mg/dL 大便潜血 * 1阴性 2阳性 肝功能 * 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能 * 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 73 辅助检查（二） 血 脂 * 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 糖化血红蛋白 * % 乙型肝炎 表面抗原 * 1阴性 2阳性 眼 底 * 1正常 2异常 心电图 * 1正常 2异常 胸部 X线片 * 1正常 2异常 B 超 * 1正常 2异常 宫颈涂片 * 1正常 2异常 其 他 * 74 中医体质辨识 中医体质辨识 * 平和质 1是 2基本是 气虚质 1是 2倾向是 阳虚质 1是 2倾向是 阴虚质 1是 2倾向是 痰湿质 1是 2倾向是 湿热质 是 1是 2倾向是 血瘀质 1是 2倾向是 气郁质 1是 2倾向是 特秉质 1是 2倾向 75 健康问题 现 存 主 要 健 康 问 题 脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 / 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 / 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 / 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 / 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 / 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 76 住院治疗情况 住院治疗情况 住院史 入 /出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 家 庭 病床史 建 /撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 77 主要用药情况 主要用药 情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1规律 2间断 3不服 药 1 2 3 4 5 6 78 非计划免疫情况 非免 疫规划预防接种史 名称 接种日期 接种机构 1 2 3 79 健康评价 健康评价 1体检无异常 2有异常 异常 1 ， 异常 2 ， 异常 3 ， 异常 4 ， 80 健康指导 健 康 指 导 1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理 3建议复查 4建议转诊 / 危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 7其他 81 接诊记录表 姓名： 编号 - 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 评估： 处置计划： 医生签字： 接诊日期： 年 月 日 82 接诊记录表 填表说明 1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询 或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受 服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况 填写。 2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫 生服务要求等。 3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、 影像检查等结果。 4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步 印象、疾病诊断或健康问题评估。 5处置计划：指在评估基础上制定的处置计 划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等 。 83 会诊记录表 姓名： 编号 - 会诊原因： 会诊意见： 会诊医生及其所在医疗机构： 责任医生： . 会诊日期： 年 月 日 医疗机构名称 会诊医生签字 84 会诊记录表 填表说明 1本表供居民接受会诊服务时使用。 2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的 主要情况。 3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主 要处置、指导意见。 4会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊 医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来 自同一医疗机构的会