城乡居民健康档案管理服务规范培训

1 城乡居民健康档案城乡居民健康档案 管理服务规范管理服务规范 2 提纲提纲 一、背景一、背景 二、健康档案释义二、健康档案释义 三、健康档案管理要素三、健康档案管理要素 四、基本结构与内容四、基本结构与内容 3 背景 为什么要全民建立居民健康档案 n 居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统性文件，是居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统性文件，是 乡镇卫乡镇卫 生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 居民健康信息的重要居民健康信息的重要 工具；是顺利开展各项卫生保健工作，满足居民的工具；是顺利开展各项卫生保健工作，满足居民的 预防、医疗、预防、医疗、 保健、康复、健康教育、生育指导保健、康复、健康教育、生育指导 等等 “六位一体六位一体 ”的卫生服务需求的卫生服务需求 及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。 n 通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握辖区居民通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握辖区居民 的健康状况和疾病构成，了解辖区居民主要健康问题和卫生问题的健康状况和疾病构成，了解辖区居民主要健康问题和卫生问题 的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性 预防措施奠定基础。预防措施奠定基础。 4 疾病谱与健康需求变化 n 新老传染病问题仍然严峻：手足口病，甲型流感，腮腺炎，水痘新老传染病问题仍然严峻：手足口病，甲型流感，腮腺炎，水痘 ，麻疹，腹泻，肝炎，结核病，性病艾滋病，血吸虫病，疟疾，麻疹，腹泻，肝炎，结核病，性病艾滋病，血吸虫病，疟疾 n 慢性病已成为重要的公共卫生问题：肿瘤，高血压，糖尿病，精慢性病已成为重要的公共卫生问题：肿瘤，高血压，糖尿病，精 神病神病 n 妇女儿童的疾病发病率仍较高：妇科疾病，妇女肿瘤，儿童常见妇女儿童的疾病发病率仍较高：妇科疾病，妇女肿瘤，儿童常见 病；家庭社会对儿童的重视病；家庭社会对儿童的重视 n 人口老龄化进程加快：绝对数与相对数；老人、儿童的村庄人口老龄化进程加快：绝对数与相对数；老人、儿童的村庄 n 每年的每年的 4月月 7日是世界卫生日，日是世界卫生日， 2012年的主题是年的主题是 “老龄化与健康老龄化与健康 ”。据介绍，中。据介绍，中 国的老龄人数已经占世界首位。国的老龄人数已经占世界首位。 2010年全国人口普查结果显示，中国有年全国人口普查结果显示，中国有 1.19 亿亿 65岁及以上老人，约占全国总人口的岁及以上老人，约占全国总人口的 8.87%。 n 公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素：人口移动，公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素：人口移动， 城乡及区域差别城乡及区域差别 5 n 2009年年 3月月 17日，日， “中共中共 中央中央 国务院关于深化医国务院关于深化医 药卫生体制改革的意见药卫生体制改革的意见 ” 正式出台，其中明确提出正式出台，其中明确提出 要要 “促进城乡居民逐步享促进城乡居民逐步享 有均等化的基本公共卫生有均等化的基本公共卫生 服务服务 ” 6 2009年年 10月，月， 国国 家基本公共卫生服务规家基本公共卫生服务规 范（范（ 2009年版）年版） 正正 式颁布，明确了国家基式颁布，明确了国家基 本公共卫生服务项目，本公共卫生服务项目， 共九项。共九项。 7 国家基本公共卫生服务项目自国家基本公共卫生服务项目自 2009年启动以来，在城年启动以来，在城 乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定 的成效。的成效。 2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由原年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由原 来的来的 15元提高至元提高至 25元。为进一步规范国家基本公元。为进一步规范国家基本公 共卫生服务项目管理，卫生部在共卫生服务项目管理，卫生部在 国家基本公共卫国家基本公共卫 生服务规范（生服务规范（ 2009年版）年版） 基础上，组织专家对基础上，组织专家对 服务规范内容进行了修订和完善，形成了服务规范内容进行了修订和完善，形成了 国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（ 2011年版）年版） 8 国家基本公共卫生服务规范 n 规范规范 是是 乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心 （站）（站） 等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公 共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开 展基本公共卫生服务绩效考核的依据。展基本公共卫生服务绩效考核的依据。 n 规范规范 所列基本公共卫生服务项目主要由所列基本公共卫生服务项目主要由 乡镇卫生院乡镇卫生院 和社区卫生服务中心和社区卫生服务中心 负责组织实施，负责组织实施， 村卫生室、社区卫村卫生室、社区卫 生服务站生服务站 分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业 务管理，并务管理，并 合理合理 承担基本公共卫生服务任务。城乡基层承担基本公共卫生服务任务。城乡基层 医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地 疾疾 病预防控制、妇幼保健、卫生监督病预防控制、妇幼保健、卫生监督 等专业公共卫生机构等专业公共卫生机构 的业务指导。的业务指导。 9 国家基本公共卫生服务规范 （ 2011年版） n 城乡居民健康档案管理服务规范 n 健康教育服务规范 n 预防接种服务规范 n 0 6岁儿童健康管理服务规范 n 孕产妇健康管理服务规范 n 老年人健康管理服务规范 n 高血压患者健康管理服务规范 n 2型糖尿病患者健康管理服务规范 n 重性精神疾病患者管理服务规范 n 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 n 卫生监督协管服务规范 10 变化大的项目 n 完全新增加：卫生监督协管 n 部分增加：传染病及突发公共卫生事件 报告和处理 n 覆盖人群增加： 0-3岁儿童 -0-6岁儿童 n 老年人健康管理 n 健康教育增加个体化健康教育内容，随 诊健康教育，人际交流 11 n 卫生监督协管报告事件或线索包括食品 安全、饮用水卫生、职业病危害、学校 卫生、非法行医（采供血）。协助开展 实地巡查 。 n 突发公共卫生事件报告和处理 n 口腔卫生内容在儿童、老年人 变化大的项目 12 基本公共卫生项目 预 防 接 种 健 康 教 育 0 6岁 儿童 健康 管理 慢 病 管 理 老 年 保 健 孕 产 妇 健 康 管 理 人口出生死亡信息 /居民健康档案 重 性 精 神 病 管 理 搭建一个共用的平台！ 重 大 项 目 传染 病及 突发 公共 卫生 事件 报告 和 处理 卫 生 监 督 协 管 13 n 以 个人健康 为核心， 动态测量和收集 生 命全过程的各种 健康相关信息 ，满足居 民个人和健康管理需要建立的健康信息 资源库 。 居民健康档案释义 14 居民健康档案释义 卫生保健服务中不可缺少的工具 n 记录有关居民健康信息的系统化文件 n 基层卫生服务工作中收集、记录城乡居 民健康信息的重要工具 n 居民健康管理（健康促进、疾病防治、 健康保护）过程的规范、科学记录 15 包涵四个要素 贯穿整个贯穿整个 生命过程生命过程 涵盖各种涵盖各种 健康相关因素健康相关因素 以个人以个人 健康健康 为核心为核心 信息多渠道信息多渠道 动态收集动态收集 出生 死亡 16 2基层卫生服务规范化 3实施预防 保健服务 5卫生资源 合理利用 6评价服务质量 7科学决策 与管理 1满足居民 卫生服务需求 8教学科研 多 重 需 要 4全科医学实践 满足多重需要 17 n 建立社区居民健康档案，能够了解社区 居民的 健康状况 ； n 掌握社区居民主要 健康问题和流行病学 特征 ； n 为筛选 高危人群 ，开展 疾病管理 ，采取 针对性 预防措施 奠定基础。 建立居民健康档案目的 18 基层医疗卫生服务机构 通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和 连续性 卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 通过建立居民健康档案，能够了解居民的健康状况；掌握居 民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管 理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心、站 /乡镇 卫生院、村卫生室需要 建立完善 的居民健康档案，并 严格管理 和 有效利用 ，有针对性的开展系统的卫生服务。 19 决策管理部门 通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估， 为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案 中反映出来的居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的 卫 生需求 ，是卫生管理机构制定 区域卫生规划 、 卫生服务计划 ，进 行卫生 服务效果 、 效益 评价的依据。 20 n 2010年 4月以前，许多地方在建居民健康档案 ，积累了一定的经验。 n 但是，大多数地方的健康档案只注重形式，不 注重内涵；只注重数量，不注重质量。 n 无法满足居民连续性、综合性、协调性、整体 性、人性化和个性化的卫生服务需求。 现状 21 n 以疾病为核心 n 内容不完整，信息不连续 n 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 n 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 n 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 n 信息利用不充分 n 死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档 案柜里，或录入计算机后就没有去管理 目前健康档案管理的不足 22 健康档案管理 服务对象 n 辖区内常住居民， 包括 居住半年以上的户籍及 非户籍居民 。 n 重点管理人群，以 0 6岁儿童、孕产妇、老年 人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为 重点。 23 包括 个人基本信息 、 健康体检 、 重点人群健 康管理记录 和 其他医疗卫生服务记录 。 n 个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往 史、家族史等基本健康信息。 n 健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状 况及其疾病用药情况、健康评价等。 健康档案管理 档案内容 24 n 重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生 服务项目要求的 0 6岁儿童、孕产妇、老年人 、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群 的健康管理记录。 n 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其 他接诊、转诊、会诊记录等。 健康档案管理 档案内容 25 确定建档对象 询问 分类 建立健康档案 归档 保管调用、更新 发放居民联系卡 基本程序基本程序 26 健康档案管理 档案建立 n 确定需要建立个人健康档案的服务对象 n 首次就诊者 :按照基本原则建立档案 n 自愿与引导相结合自愿与引导相结合 n 体现健康管理和连续性服务的特点体现健康管理和连续性服务的特点 n 重点管理人群 :按有关管理要求规定建立 27 健康档案管理 档案建立 n 建立方法 n 辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心（站） 接受服务 时，由医务人员负责为其建立 居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供 情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居 民健康档案信息卡。 n 通过 入户服务 （调查）、疾病筛查、健康体检等多 种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并 根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录 。 28 健康档案管理 档案建立 n 已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（ 站）通过上述方式为个人 建立居民电子健康档 案， 并发放国家统一标准的 医疗保健卡。 n 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记 录表单，装入 居民健康档案袋统一存放 。 n 农村地区可以 家庭为单位集中存放保管 。居民电子 健康档案的数据存放在 电子健康档案数据中心 。 29 n 积极应用中医药方法为城乡居 民提供中医健康服务，记录相 关信息纳入健康档案管理 n 健康体检表的中医体质辨识内 容由基层医疗卫生机构的中医 医务人员或经过培训的其他医 务人员填写。 中华中医药学会发布了中华中医药学会发布了 中医中医 体质分类与判定体质分类与判定 。 中医体质 9种基本类型与特征 .doc 健康档案管理 档案建立 30 n 多元化信息采 集方式 n 档案建立主 体 门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室 基 层 卫 生 服 务 人 员 患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检 健康档案管理 档案建立 31 服务流程 档案建立流程图 32 健康档案管理 档案保管 n 健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制 和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的 乡镇卫生院或村卫生室 保管 n 乡镇卫生院可以设立 档案室 /处 （可与挂号室合并 ），由挂号人员兼管 n 为了便于使用，也可存放在 门诊室 ，由医生和护 士保管 33 n 健康档案管理要具有必需 的档案保管设施设备，按 照 防盗、防晒、防高温、 防火、防潮、防尘、防鼠 、防虫 等要求妥善保管健 康档案 n 指定 专（兼）职人员 负责 健康档案管理工作，保证 健康档案完整、安全。 健康档案管理 档案保管 34 n 已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服 务中心（站）复诊时，应持 居民健康档案信息卡 ， 在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况， 及时更新、补充相应记录内容。 健康档案管理 档案使用 35 n 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象 的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录 、补充相应内容。 n 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填 写转诊、会诊记录。 n 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员 统一汇总、及时归档。 n 农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医 疗工作相结合。 健康档案管理 档案使用 36 服务流程 档案管理流程图 37 n 卫生院等 n 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 年度复诊或周 期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理 人群随访 健康档案管理 档案调用 档 案 调 用 出示居民身份证 导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生 由入户服务的医护人员 到健康档案室调取相应 服务对象的个人健康档 案 38 对一般复诊填写接诊记录和 /或 其它应记录的项目，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录 。接诊完毕，由接诊医生将居民 健康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填 写居民个人健康档案中的接诊记 录或相应的随访表，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录 。接诊完毕，由责任医生将居民 健康档案汇总、归档。 n 卫生院等 n 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 更 新 年度复诊或周 期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理 人群随访 对年检者接诊医生或责任医生应 根据年检表的内容，为就诊者进 行检查，并填写新一年度的健康 管理年检表，同时，根据情况补 充或更新居民个人健康档案中的 长期性健康问题目录或暂时性健 康问题目录。接诊完毕，由接诊 医生或责任医生将居民健康档案 汇总、归档。 健康档案管理 档案更新 39 n 电子健康档案在建立完善、信息系统 开发、信息传输全过程中应遵循国家 统一的相关数据标准与规范。 n 电子健康档案信息系统应与 新农合 、 城镇基本医疗保险 等医疗保障系统相 衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数 据互联互通，实现居民 跨机构、跨地 域就医行为 的信息共享。 健康档案管理 信息化建设 40 健康档案管理 考核指标 n 健康档案建档率 =建档人数 /辖区内常住居民数 100 。 n 电子健康档案建档率 =建立电子健康档案人数 /辖区内 常住居民数 100。 n 健康档案合格率 =抽查填写合格的档案份数 /抽查档案 总份数 100。 n 健康档案使用率 =抽查档案中有动态记录的档案份数 / 抽查档案总份数 100。 注： 有动态记录的档案是指 1年内有符合各项服务规范要 求的相关服务记录的健康档案。 41 科学性 可用性 连续性 完整性 真实性 基本 要求 每次患病的 资料可以累 加，从而保 持了资料的 连续性 健康档案基本要求 如实地记载。不因某种需要而任意改 动，医学效力还具有法律效力 按医学科学通用规范记录 图表、文字、计量单位使 用符合有关规定准确无 误，健康问题名称符合疾 病分类标健康，问题描述 符合医学规范 设计科学、合理，记 录格式要简洁、明了 ，文句描述要条理清 晰，查找方便 各种资料必须齐各种资料必须齐 全，所记录的内全，所记录的内 容必须完整容必须完整 42 基本结构与内容 居民健康档案内容包括 n 个人基本信息 n 健康体检 n 重点人群健康管理记录 n 其他医疗卫生服务记录 43 n 个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家 族史等基本健康信息。 n 健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其 疾病用药情况、健康评价等。 n 重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目 要求的 0 3岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性 精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 n 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记 录、会诊记录等。 n 农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基 本信息和变更情况 ,及家庭成员主要健康问题 ,社会经济 状况 ,农村家庭厨房、厕所使用 ,禽畜栏设置等信息。 基本结构与内容 44 1.居民健康档案封面居民健康档案封面 2.个人基本信息表个人基本信息表 3.健康体检表健康体检表 4.重点人群健康管理记录表重点人群健康管理记录表 （图、卡（图、卡 ）（见各专项服务规范相关表单）（见各专项服务规范相关表单 ） 4.1 0 6岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 1 2岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3-6岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第第 1次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表 4.2.2 第第 2 5次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表产后访视记录表 4.2.4 产后产后 42天健康检查记录表天健康检查记录表 4.3 预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录 表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息 补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务 记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6. 居民健康档案信息卡 基本结构与内容 45 编号编号 - 居民健康档案居民健康档案 姓姓 名：名： 现现 住住 址：址： 户籍地址：户籍地址： 联系电话：联系电话： 乡镇（街道）名称：乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称：村（居）委会名称： 建档单位：建档单位： 建建 档档 人：人： 责任医生：责任医生： 建档日期：建档日期： 年年 月月 日日 编码统一为 17位，第一段为 6位数 字，表示 县及县以上的行政区划 ，统 一使用 中华人民共和国行政区划代 码 （ GB2260）； 第二段为 3位数字，表示 乡镇 (街 道 )，按照国家标准 县以下行政区 划 代码编码规则 （ GB/T10114-2003 ）编制； 第三段为 3位数字，表示 村民委员 会或居民委员会 ，根据当地有关部门 确定的编码规则进行编制； 第四段为 5位数字，表示 居民个人 序号 ，由建档机构根据建档顺序编制 。 在填写健康档案的其他表格时， 必须填写居民健康档案编号，但只需 填写后 8位编码。 建档居民的身份证号作为统一的 身份识别码，为在信息平台下实现资 源共享奠定基础。 居民健康档案封面居民健康档案封面 46 填表说明填表说明 1本表用于居民首次建立健康档案时填本表用于居民首次建立健康档案时填 写。如果居民的个人信息有所变，写。如果居民的个人信息有所变， 可在原条目处修改，并注明修改时可在原条目处修改，并注明修改时 间。间。 2性别：按照国标分为未知的性别、男性别：按照国标分为未知的性别、男 、女及未说明的性别。、女及未说明的性别。 3出生日期：根据居民身份证的出生日出生日期：根据居民身份证的出生日 期，按照年（期，按照年（ 4位）、月（位）、月（ 2位）、位）、 日（日（ 2位）顺序填写，如位）顺序填写，如 19490101 。 4工作单位：应填写目前所在工作单位工作单位：应填写目前所在工作单位 的全称。离退休者填写最后工作单的全称。离退休者填写最后工作单 位的全称；下岗待业或无工作经历位的全称；下岗待业或无工作经历 者须具体注明。者须具体注明。 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧联系人姓名：填写与建档对象关系紧 密的亲友姓名。密的亲友姓名。 6民族：少数民族应填写全称，如彝族民族：少数民族应填写全称，如彝族 、回族等。、回族等。 7血型：在前一个血型：在前一个 “”内填写与内填写与 ABO血血 型对应编号的数字；在后一个型对应编号的数字；在后一个 “”内内 填写是否为填写是否为 “RH阴性阴性 ”对应编号的数对应编号的数 字。字。 8文化程度：指截至建档时间，本人接文化程度：指截至建档时间，本人接 受国内外教育所取得的最高学历或受国内外教育所取得的最高学历或 现有水平所相当的学历。现有水平所相当的学历。 9药物过敏史：表中药物过敏主要列出药物过敏史：表中药物过敏主要列出 青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如 有其他药物过敏，请在其他栏中写有其他药物过敏，请在其他栏中写 明名称，可以多选。明名称，可以多选。 47 10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史既往史：包括疾病史、手术史、外伤史 和输血史。和输血史。 （ 1）疾病）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种填写现在和过去曾经患过的某种 疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或 某些反复发作的疾病，并写明确诊时间某些反复发作的疾病，并写明确诊时间 ，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或 疾病名称。如有职业病，请填写具体名疾病名称。如有职业病，请填写具体名 称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都 应以一级及以上医院的正式诊断为依据应以一级及以上医院的正式诊断为依据 ，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没有病史卡的应有证据证明是经过医院没有病史卡的应有证据证明是经过医院 明确诊断的。可以多选。明确诊断的。可以多选。 （ 2）手术）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如填写曾经接受过的手术治疗。如 有，应填写具体手术名称和手术时间。有，应填写具体手术名称和手术时间。 （ 3）外伤）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的填写曾经发生的后果比较严重的 外伤经历。如有，应填写具体外伤名称外伤经历。如有，应填写具体外伤名称 和发生时间。和发生时间。 （ 4）输血）输血 填写曾经接受过的输血情况。如填写曾经接受过的输血情况。如 有，应填写具体输血原因和发生时间。有，应填写具体输血原因和发生时间。 11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄 弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具 有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有 则选择具体疾病名称对应编号的数字，则选择具体疾病名称对应编号的数字， 没有列出的请在没有列出的请在 “ ”上写明。可以多上写明。可以多 选。选。 12生活环境：生活环境： 农村地区农村地区 在建立居民健康档在建立居民健康档 案时需根据实际情况选择此项。案时需根据实际情况选择此项。 48 健康体检表 填表说明填表说明 1本表用于居民首次建立健康档案以及老年本表用于居民首次建立健康档案以及老年 人、高血压、人、高血压、 2型糖尿病和重性精神疾病型糖尿病和重性精神疾病 患者等的年度健康检查患者等的年度健康检查 2表中带有表中带有 *号的项目，在为一般居民建立健号的项目，在为一般居民建立健 康档案时不作为免费检查项目，不同重点康档案时不作为免费检查项目，不同重点 人群的免费检查项目按照各专项服务规范人群的免费检查项目按照各专项服务规范 的要求执行。的要求执行。 3一般状况一般状况 体质指数体质指数 =体重（体重（ kg） /身高的平方（身高的平方（ m2 ）。）。 老年人生活自理能力评估：老年人生活自理能力评估： 65岁及以上老岁及以上老 年人需填写此项，详见老年人健康管理服年人需填写此项，详见老年人健康管理服 务规范附表。务规范附表。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者 “我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡 车、书），请您立刻重复车、书），请您立刻重复 ”。过。过 1分钟后请分钟后请 其再次重复。如被检查者无法立即重复或其再次重复。如被检查者无法立即重复或 1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗 筛阳性，需进一步行筛阳性，需进一步行 “简易智力状态检查简易智力状态检查 量表量表 ”检查。检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者 “你经常感到伤心或抑郁吗你经常感到伤心或抑郁吗 ”或或 “你的情绪怎你的情绪怎 么样么样 ”。如回答。如回答 “是是 ”或或 “我想不是十分好我想不是十分好 ”， 为粗筛阳性，需进一步行为粗筛阳性，需进一步行 “老年抑郁量表老年抑郁量表 ” 检查。检查。 49 4生活方式生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有体育锻炼：指主动锻炼，即有 意识地为强体健身而进行的活意识地为强体健身而进行的活 动。不包括因工作或其他需要动。不包括因工作或其他需要 而必须进行的活动，如为上班而必须进行的活动，如为上班 骑自行车、做强体力工作等。骑自行车、做强体力工作等。 锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式填写最常采用的具体 锻炼方式。锻炼方式。 吸烟情况：吸烟情况： “从不吸烟者从不吸烟者 ”不必不必 填写填写 “日吸烟量日吸烟量 ”、 “开始吸烟年开始吸烟年 龄龄 ”、 “戒烟年龄戒烟年龄 ”等。等。 饮酒情况：饮酒情况： “从不饮酒者从不饮酒者 ”不必不必 填写其他有关饮酒情况项目。填写其他有关饮酒情况项目。 “ 日饮酒量日饮酒量 ”应折合相当于白酒应折合相当于白酒 “两两 ”。白酒。白酒 1两折合葡萄酒两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒两、黄酒半斤、啤酒 1瓶、果瓶、果 酒酒 4两。两。 职业暴露情况：指因患者职业职业暴露情况：指因患者职业 原因造成的化学品、毒物或射原因造成的化学品、毒物或射 线接触情况。如有，需填写具线接触情况。如有，需填写具 体化学品、毒物、射线名或填体化学品、毒物、射线名或填 不详。不详。 50 打 *为选做项 查体有 选择性 5脏器功能脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量视力：填写采用对数视力表测量 后的具体数值，对佩戴眼镜者，后的具体数值，对佩戴眼镜者， 可戴其平时所用眼镜测量矫正视可戴其平时所用眼镜测量矫正视 力。力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语听力：在被检查者耳旁轻声耳语 “你叫什么姓名你叫什么姓名 ”（注意检查时检（注意检查时检 查者的脸应在被检查者视线之外查者的脸应在被检查者视线之外 ），判断被检查者听力状况。），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下运动功能：请被检查者完成以下 动作：动作： “两手触枕后部两手触枕后部 ”、 “捡起这捡起这 支笔支笔 ”、 “从椅子上站起，行走几从椅子上站起，行走几 步，转身，坐下。步，转身，坐下。 ”判断被检查判断被检查 者运动功能者运动功能 。 51 6查体查体 n 如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描 述；肝脾肋下触诊大小等。述；肝脾肋下触诊大小等。 n 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 n 乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有 无异常泌乳及包块。无异常泌乳及包块。 n 妇科：外阴妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有 异常情况请具体描述。异常情况请具体描述。 n 阴道阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。 n 宫颈宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出 血、举痛等。血、举痛等。 n 宫体宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。 n 附件附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质 地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两 侧分别记录。侧分别记录。 二、健康体检表 52 有选择性 7 辅助检查：该项目根据各地辅助检查：该项目根据各地 实际情况及不同人群情况，有实际情况及不同人群情况，有 选择地开展。选择地开展。 空腹血糖：老年人健康体检、高血压空腹血糖：老年人健康体检、高血压 患者、患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾型糖尿病患者和重性精神疾 病患者年度健康检查时应免费检查的病患者年度健康检查时应免费检查的 项目。项目。 尿常规中的尿常规中的 “尿蛋白、尿糖、尿酮体尿蛋白、尿糖、尿酮体 、尿潜血、尿潜血 ”可以填写定性检查结果，可以填写定性检查结果， 阴性填阴性填 “ ”，阳性根据检查结果填写，阳性根据检查结果填写 “ ”、 “ ”、 “ ”或或 “ ” ，也可以填写定量检查结果，定量结，也可以填写定量检查结果，定量结 果需写明计量单位。果需写明计量单位。 血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年 度健康检查时应检查的项目，建议有度健康检查时应检查的项目，建议有 条件的地区为高血压患者提供该项检条件的地区为高血压患者提供该项检 查。查。 糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的 项目，建议有条件的地区为糖尿病患项目，建议有条件的地区为糖尿病患 者提供该项检查。者提供该项检查。 眼底、心电图、胸部眼底、心电图、胸部 X线片、线片、 B超结超结 果若有异常，具体描述异常结果。其果若有异常，具体描述异常结果。其 中中 B超写明检查的部位。超写明检查的部位。 其他：表中列出的检查项目以外的辅其他：表中列出的检查项目以外的辅 助检查结果填写在助检查结果填写在 “其他其他 ”一栏。一栏。 依据庆县卫发 2013352号文件 53 8中医体质辨识（有选择性）中医体质辨识（有选择性） n 该项由基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的该项由基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的 其他医务人员填写。其他医务人员填写。 n 体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学 会颁布的会颁布的 中医体质分类与判定标准中医体质分类与判定标准 进行测评。根进行测评。根 据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。 二、健康体检表 54 指曾经出现指曾经出现 或一直存在或一直存在 ，并影响目，并影响目 前身体健康前身体健康 状况的疾病状况的疾病 。可以多选。可以多选 。 55 n 住院治疗情况住院治疗情况 ：指最近：指最近 1年内的住年内的住 院治疗情况。应逐项填写。日期填院治疗情况。应逐项填写。日期填 写年月，年份必须写写年月，年份必须写 4位。如因慢位。如因慢 性病急性发作或加重而住院性病急性发作或加重而住院 /家庭家庭 病床，请特别说明。医疗机构名称病床，请特别说明。医疗机构名称 应写全称。应写全称。 n 主要用药情况主要用药情况 ：对长期服药的慢性：对长期服药的慢性 病患者了解其最近病患者了解其最近 1年内的主要用年内的主要用 药情况，西药填写化学名（通用名药情况，西药填写化学名（通用名 ）而非商品名，中药填写药品名称）而非商品名，中药填写药品名称 或中药汤剂，用法、用量按医生医或中药汤剂，用法、用量按医生医 嘱填写。用药时间指在此时间段内嘱填写。用药时间指在此时间段内 一共服用此药的时间，单位为年、一共服用此药的时间，单位为年、 月或天。服药依从性是指对此药的月或天。服药依从性是指对此药的 依从情况，依从情况， “规律规律 ”为按医嘱服药，为按医嘱服药， “ 间断间断 ”为未按医嘱服药，频次或数为未按医嘱服药，频次或数 量不足，量不足， “不服药不服药 ”即为医生开了处即为医生开了处 方，但患者未使用此药。方，但患者未使用此药。 n 非免疫规划预防接种史非免疫规划预防接种史 ：填写最近：填写最近 1年内接种的疫苗的名称、接种日年内接种的疫苗的名称、接种日 期和接种机构。疫苗名称填写应完期和接种机构。疫苗名称填写应完 整准确。整准确。 老年人生活自理能力评估表 56 57 接诊记录表接诊记录表 供居民由于急性或短期健供居民由于急性或短期健 康问题接受咨询或医疗卫生服务时使康问题接受咨询或医疗卫生服务时使 用，应以能够如实反映居民接受服务用，应以能够如实反映居民接受服务 的全过程为目的、根据居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务 的具体情况填写。的具体情况填写。 n 就诊者的主观资料：包括主诉、咨就诊者的主观资料：包括主诉、咨 询问题和卫生服务要求等。询问题和卫生服务要求等。 n 就诊者的客观资料