传染病结核病

同学们好！ 病理教研室 田东 传 染 病 结核病 概述 肺结核病 肺外结核病 伤寒 细菌性痢疾 麻风 钩端螺旋体病 流行性出血热 性传播性疾病 淋病 尖锐湿疣 梅毒 艾滋病 深部真菌病 阿米巴病 传染病概述 （ infectious diseases） l定义：是 由病原微生物通过一定的传播途 径进入易感人群的个体所引起的一组疾病， 并能在人群中引起流行 。 l特点： 传染性，流行性 l传染病流行三要素： 传染源 传播途径 易感人群 l传染病病变特点：属于炎症性疾病 传染源 病人或携带者 和动物 传播途径 易感人群 儿童、老人 免疫力低下者 呼吸道 消化道 血液 接触等 传染病分类 l 甲类传染病 鼠疫、霍乱（共 2种） l 乙类传染病 传染性非典型肺炎 、艾滋病、病毒性肝 炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流 行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、 炭 疽 、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒 、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风 、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病 、血吸虫病 、疟疾、 人感染 H7N9禽流感 （共 26种 ） l 丙类传染病 流行性感冒（含 甲型 H1N1流感 ）、流 行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流 行性和地方性斑疹伤寒、黑热病 、包虫病、丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外 的感染性腹泻病、手足口病（共 11种） 第一节 结核病 （ tuberculosis） l定义： 由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿病 。 l可见于全身各器官，以肺结核最常见。 l典型病变： 结核结节形成伴有不同程度干酪样 坏死。 l发病情况： 近年来呈明显上升趋势， WHO 重 点控制的传染病之一。 1993年宣布全球结核病已 处于紧急状态。 1998年宣布遏制结核病刻不容缓 。 l3月 24日为世界防治结核病日。 一、病因和发病机制 ： 病原菌：结核分枝杆菌 ，主要是人型、牛型 传播途径：主要经呼吸 道传染，也可经消化道传 染，少数经皮肤伤口感染 。 抗酸染色示结核杆菌 电镜示结核杆菌 l以呼吸道传播为例说明传播途径 肺 TB病人 (空洞型肺结核） 细菌微滴 易感人群吸入 ( 5m ，致病性强） 肺泡巨噬细胞吞噬 局部炎症 /全身血源播散 l 发病机制： 结核杆菌引起的免疫反应： 细胞免疫 结核杆菌引起的变态反应： 型 (迟发性 )变态反应 发病机制发病机制 TB菌 呼吸道 或消化道 初次感染 （ 1）致病性 被巨噬细胞吞噬，但逃避杀伤。 （ 2）产生免疫反应和变态反应， 3 6周后诱发免疫反应 IV型变态 组织结构破坏，干酪样坏死 获得免疫力（细胞免疫） 肉芽肿形成 对病原菌杀伤作用 巨噬细胞 聚集感染灶 增大，增生，伸出伪足 溶酶体 ， PH 吞噬 ，杀菌活性 转变为类上皮细胞。 结核菌感染结核菌感染 免疫反应 变态反应免疫反应 变态反应 肉芽肿肉芽肿 为主为主 干酪样坏死干酪样坏死 为主 为主 l免疫反应与变态反应关系免疫反应与变态反应关系 注意： 同时发生，相伴出现。 贯穿整过程，随机体内、外环境而改变， 从而决定结核病的转归。 结核病基本病变与机体的免疫状态： 机体状态 结核杆菌 病变 免疫力 变态反应 菌量 毒力 病理特征 渗出为主 低 较强 多 强 浆液性或 浆液纤维素性 增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节 坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死 二、结核病的基本病理变化 l 以渗出为主的病变 exudation l 以增生为主的病变 proliferation l 以变质为主的病变 degeneration l 以渗出为主的病变： 发生条件：炎症早期或机体抵抗力低下， 菌量多，毒力强或变态反应较强时。 病变部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜等。 主要表现 :浆液性或浆液纤维素性炎。 转归 : 完全吸收； 转变为以增生为主或以坏死为主的病变。 渗出性病变 干酪样坏死伴渗出性病变 l 以增生为主的病变： 发生条件：细菌量少，毒力较低或人体免 疫反应较强时。 主要表现 :形成具有诊断价值的结核结节。 结核结节（ tubercle) 定义：在细胞免疫的基础上形成的，由上 皮样细胞、朗格汉斯巨细胞加上外周局部 集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的纤维 母细胞构成。典型者中央有干酪样坏死。 肉眼观：单个结节非常小，直径约 0.1 ，不易看见。融合结节（三、四个）境界 分明，约粟粒大小，呈灰白半透明状。有 坏死时微黄，微隆起。 结核结节 结核结节 上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞 干酪样坏死 上皮样细胞 朗格汉斯巨细胞 肉眼观察 l 以坏死为主的病变： 发生条件：结核杆菌数量多、毒力强，机 体抵抗力低或变态反应强时。 主要表现 :继发干酪样坏死。 干酪样坏死（ caseous necrosis）： 定义：结核坏死灶由于含脂质较多呈淡黄 色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故 名。 镜下：红染无结构的颗粒样物。 坏死物中有结核杆菌。 干酪样坏死 干酪样坏死 l三种基本病变的关系 增生为主 变质为主 渗出为主 随机体内（免疫力、变态反应）、外环 境（菌量和毒力）的变化来决定其病变。 三、病变转化规律 l 结核病的发展和结局取决于机体抵抗力 和结核杆菌致病力之间的矛盾关系。 l 转向愈合 l 转向恶化 l转向愈合： 吸收、消散： 渗出性病变的主要愈合方式。 X线检查见边缘模糊、密度不匀、呈云絮 状的阴影逐渐缩小或被分割成小片，以至 完全消失（吸收好转期）。 较小的干酪样坏死灶及增生性病灶经治 疗也有吸收消散的可能。 纤维化、纤维包裹及钙化： 增生性病变和小的干酪样坏死灶可纤维化 。 较大的干酪样坏死灶可纤维包裹、钙化。 X线检查见纤维化病灶呈边缘清楚，密度增 高的条索状阴影；钙化灶为密度甚高、边缘 清晰的阴影（硬结钙化期）。 全部纤维化的病灶中无菌。 纤维包裹、钙化的病灶中仍含菌，为结核 病复发的根源。 l 转向恶化： 浸润进展：出现 渗出性病变 干酪样坏死 。 X线检查见原病灶周围出现絮状阴影，边缘 模糊（浸润进展期）。 溶解播散：先形成空洞，再通过自然管 道播散 。 X线检查见病灶阴影密度深浅不一，出现透 亮区及大小不等的新播散病灶阴影（溶解播 散期）。 概述小结： l 属一种肉芽肿性炎性传染病； l 发病机理：两种反应； l 三种基本病变； l 基本病变的转归，两个方向。 四、肺结核病 （ pulmonary tuberculosis） 分类： l 原发性肺结核病 定义：第一次感染结核杆菌所引起的肺结核 病。 多发生于儿童。 l 继发性肺结核病： 定义：再次感染结核杆菌所引起的肺结核病 。 多见于成人。 原发性肺结核病 （ primary pulmonary tuberculosis） l病理特征：原发综合征 l病变部位：肺上叶下部或下叶上部近胸膜 处。 l肉眼观察： 1 1.5 大小的灰白色炎性实变 灶，中央有干酪样坏死。此病灶称为原发病 灶（ Ghon灶）。 l原发综合征（ primary complex )： 定义：肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴 结结核， X线呈哑铃状阴影。 转归： 最初细菌通过血道或淋巴道播散； 95不再发展，进行性纤维化和钙化； 支气管淋巴结结核； 少数患儿病灶扩大，干酪样坏死和空洞形成 ，甚至肺内或全身播散。 原发综合征 原发综合征 原发综合征 请思考： 该病变在 X线片上 呈什么形 态？ 肺门淋巴结结核 支气管淋巴结结核 继发性肺结核 （ secondary pulmonary tuberculosis） l分类： 1.局灶型肺结核 2.浸润型肺结核 3.慢性纤维空洞型肺结核 4.干酪性肺炎 5.结核球 6.结核性胸膜炎 l局灶型肺结核： 是继发性肺结核病的早期病变。 X线：肺尖部有单个或多个结节状病灶。 肉眼观：位于肺尖下 2 4 处，直径 0.5 1 。病灶境界清楚，有纤维包裹。 镜下：病变以增生为主，中央为干酪样坏死 。 临床：无自觉症状，体检发现。 属非活动性结核病。 局灶型肺结核 X线 局灶型肺结核 l浸润型肺结核： 是临床上最常见的活动性继发性肺结核病。 X线：锁骨下见边缘模糊的云絮状阴影。 病变特点：病变以渗出为主，中央有干酪样 坏死，病灶周围有炎症包绕。 临床：低热、疲乏、盗汗、咳嗽、咯血。 浸润型肺结核 l浸润型肺结核： 转归： 及早发现，合理治疗，可愈合。 病变继续进展： 浸润进展：干酪样坏死扩大； 溶解播散：形成急性空洞，细菌经支气管播 散，引起干酪性肺炎。 急性空洞经适当治疗一般能愈合。 v急性空洞的特点： 薄壁空洞，壁薄，内层为大量干酪样坏死物， 含有大量结核杆菌，外层为结核性肉芽组织。 v急性空洞的转归： 一般易愈合，或形成瘢痕愈合，或塌陷，形成 条索状瘢痕愈合。 经久不愈，发展为慢性纤维空洞型肺结核。 急性空洞 急性空洞 急性空洞 浸润型肺结核转归示意图 l慢性纤维空洞型肺结核： 病变特点 肺内有一个或多个厚壁空洞，多位于肺上叶 经支气管播散到同侧或对侧肺组织，特别是肺 下叶，形成病变新旧不一、大小不等，类型不同 ，愈往下愈新鲜 肺组织破坏，广泛纤维化，后期形成硬化型肺 结核。 v厚壁空洞的特点： 多位于肺上叶，大小不一，不规则， 壁厚可达 1 以上； 洞壁分三层： 内层干酪样坏死物，有大量结核杆菌 中层为结核性肉芽组织 外层为纤维结缔组织 慢性纤维空洞型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 厚壁空洞 慢性纤维空洞型肺结核模式图 v慢性纤维空洞型肺结核的临床特点： 开放性肺结核； 可引起大咯血，甚至窒息死亡； 引起气胸或脓气胸； 引起喉结核或肠结核； 导致肺源性心脏病。 v转归： 小空洞可机化，收缩而闭塞； 大空洞，开放性愈合。 l干酪性肺炎： 来源：浸润型肺结核恶化进展；急、慢性 空洞支气管播散。 镜下：大片干酪样坏死灶，肺泡腔内有大 量浆液纤维蛋白性渗出物。 分类：小叶性、大叶性。 预后：病情危重，预后极差。 干酪性肺炎 l结核球： 定义：又称结核瘤 （ tuberculoma），是 直径 2 5 ，有纤维包裹的孤立的境界分 明的干酪样坏死灶 。 特点：多为单个，常位于肺上叶。 X片与周 围型肺癌难鉴别。 来源：干酪样坏死灶纤维包裹；结核空洞被 坏死物填充；多个结核病灶融合。 治疗：手术切除。 结核球 结核球 l结核性胸膜炎： 分类：干性、湿性。 湿性结核性胸膜炎：又称渗出性结核性胸膜 炎，多见于年轻人。病变为浆液纤维素性炎 。经适当治疗可吸收，部分因机化使胸膜增 厚粘连。 干性结核性胸膜炎：又称增殖性结核性胸膜 炎，常发生于肺尖。病变多局限，以增生性 改变为主。通过纤维化而愈合。 原发性与继发性肺结核病比较 原 发 性肺 结 核 继发 性肺 结 核 感 染 第一次感染 (外源性 ) 再感染 (主要 为 内源性 ) 发 病人群 儿童 成人 特异性免疫力 先无，病程中 发 生 有 起始病灶 上叶下部下叶上部近胸膜 肺尖部 病 变 性 质 渗出和坏死 为 主，病 变 不易局限 坏死和增生，病 变 易局限 病 程 短、大多自愈 长 ，波 动 性，需治 疗 播散方式 淋巴 结 ，血道 为 主 肺内支气管播散 为 主 病理特征 原 发综 合症 病 变 多 样 ，新旧病灶， 较 局限在肺尖部 五、肺外结核病 肠结核病： l分型： 原发性（少见，婴幼儿，肠原发综合症） 继发性 70-80% ，继发于活动性空洞型肺结核 85发生于回盲部，病变分两型： 溃疡型：多见 结核结节 干酪样坏死 溃疡。 溃疡特点：呈环形，长轴与肠腔长轴垂直。 边缘参差不齐，较浅，底部有干酪样坏死物， 其下为结核性肉芽组织。愈合后致肠腔狭窄。 增生型：较少见，以肠壁大量结核性肉芽组 织形成和纤维组织增生为其病变特征。 临床表现为慢性不完全低位肠梗阻，肿块。 溃疡型肠结核 结核性腹膜炎： l青少年多见。 l感染途径：腹腔内结核灶直接蔓延。 l分型：干性、湿性。 湿性：大量结核性渗出。 干性：大量纤维素性渗出物机化而引起腹腔 脏器的粘连。 结核性腹膜炎 结核性脑膜炎：儿童多见，成人较少。 l感染途径：结核杆菌经血道播散。 l病变特点：以脑底最明显 蛛网膜下腔内有多量灰黄色浑浊的胶胨样渗 出物积聚。 l后果 严重者引起脑膜脑炎。 闭塞性血管内膜炎引起多发性脑软化。 结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核： l肾结核病：肺结核病的血道播散。 最常见于 20 40岁男性，多为单侧性。 病变起始于肾皮、髓质交界处或肾锥体乳头。 局灶性病变 干酪样坏死 结核性空洞 输尿管和膀胱结核。 l生殖系统结核病： 男性与泌尿系统结核病有密切关系； 女性多由血道或淋巴道播散而来。 肾结核病 肾结核病 肾结核病 骨与关节结核病： l多见于儿童和青少年，多由血源播散所致。 l骨结核： 多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺等处。 干酪样坏死型：明显干酪样坏死和死骨形成。 常累及周围软组织，引起干酪样坏死和结核性 肉芽组织形成，液化后形成结核性 “脓肿 ”（ “冷 脓肿 ”）。 增生型：少见，主要形成结核性肉芽组织。 骨结核 脊椎结核： 多见于第 10胸椎至第 2腰椎。 病变起自椎体，常发生干酪样坏死，以后破坏 椎间盘和邻近椎体。 可引起脊椎后突畸形。可形成 “冷脓肿 ”。 l关节结核： 髋、膝、踝、肘等关节多见。 病变开始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死。 后侵入关节，愈合时可造成关节强直。 脊椎结核形成后突畸形 淋巴结结核病： l多见于儿童和青年。 l颈部、支气管和肠系膜淋巴结多见。 l常成群受累，有结核结节形成和干酪样坏死 。淋巴结肿大，可彼此粘连，形成较大的包 块。 l颈部淋巴结干酪样坏死液化破溃 窦道 淋巴结结核病 肺结核病血源播散所致病变 （血源播散性结核病） l分类： 1.急性全身粟粒性结核病 2.慢性全身粟粒性结核病 3.急性肺粟粒性结核病 4.慢性肺粟粒性结核病 5.肺外结核病 l急性全身粟粒性结核病： （ acute systemic miliary tuberculosis） 发生：短时间内一次或反复多次大量结核 杆菌侵入肺静脉分支所致。 部位：肺、肝、脾、脑膜等。 肉眼观：均匀密布大小一致，灰白色，圆 形，境界清楚的小结节。 镜下：主要为增生性病变。 l急性全身粟粒性结核病： （ acute systemic miliary tuberculosis） 来源：原发性肺结核病恶化进展；其它类型 结核病播散。 临床：病情凶险，有高热衰竭、烦躁不安。 X线：两肺有散在分布、密度均匀、粟粒大 小细点状阴影。 预后：及时治疗预后尚良好；少数死亡。 l慢性全身粟粒