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绿色食品生产资料绿色食品生产资料标志使用申请书（兽药）申请企业 (盖章)申请产品申请日期 年 月 日中国绿色食品协会制申请使用绿色食品生产资料标志声 明我公司已充分了解绿色食品生产资料标志使用许可管理的有关规定，自愿申请在申报产品上使用绿色食品生产资料标志。现郑重声明如下：1、保证绿色食品生产资料标志使用申请书中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本公司愿负法律责任。2、在绿色食品生产资料标志使用期间，保证严格遵守国家的法律法规，按绿色食品生产资料的有关标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品协会和省级绿色食品工作机构组织实施的审核检查和年度检查等监督管理措施。3、凡因产品质量问题给绿色食品生产资料证明商标造成不良影响，愿接受中国绿色食品协会所做的决定，并承担经济和法律责任。申请企业：（盖章）法人代表：（签字）年月日申请企业名称中文英文申请产品名称中文英文产品包装形式包装规格检验登记单位登记证号生产许可单位许可证号商标名称商标注册号企业情况法人代表电话详细地址邮编传真联系人电话领取营业执照时间执照编号职工人数技术人员人数固定资产流动资金生产经营范围申报产品情况设计生产规模实际生产规模年销售量主要销售区域投产日期年出口量主要出口国家专利及获奖情况省级绿色食品工作机构意见盖章： 负责人签字： 年 月 日 备注产 品 情 况（兽 药）产品名称英文通用名英文商品名化学名类别剂型结构式产品说明批准文号毒性适用对象治疗作用使用剂量使用方法配伍禁忌停药期不良反应最高残留量有效期限贮存条件有效成分及其含量（%）其他成分（包括辅料、助剂）名称及其含量原料药制剂(成药)原料药理化性质：原料药生产工艺简述（或原料药来源）：制剂理化性质：毒理学（包括菌种）毒性试验项目给药途径试验动物结果试验单位药效试验药 理 试 验临 床 试 验时间地点剂型试验动物给药途径剂量效果原料（包括助剂等）原料名称供应单位农药登记证年供应量供应方式主要生产设备、仪器（名称、型号、数量）制剂生产工艺流程产品分析方法原药：制剂：产品检测能力自检（委托检测）委托单位
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