AHA心电图专家共识解读

AHA/ACCF/HRS 2009 心电图专家共识解读 1 背 景 心电图临床应用 107年，获诺贝尔医学奖 85年， 成为第四大临床常规检查 随着计算机技术的迅猛进展，数字信号采集、 数字信号处理、自动测量、自动诊断等均取得 了长足发展，对心电图的标准化提出了新挑战 2 191 3 量化心电图国际通用标准（ CSE） international Common Standards for quantitative Electrocardiography 旨在减少计算机程序在心电波形测量上的变异 评估和改进计算机解析程序的诊断分类 4 1990年， AHA发布了基于计算机心电图系统的应用扩展和技术改进 之上的自动化心电图机的带宽和数字信号处理推荐标准 5 ACC/AHA心电图指南， 1992 6 7 8 9 10 11 12 13 14 第一部分 心电图及其技术 15 心电图及其技术 阐述静息心电图及其技术之间的关系 讨论心电图的代表波形及其测量方法 特别强调了能够自动测量、自动导出诊断报告 的数字信号采集及计算机信号处理技术 重申了导联位置、记录的方法及波形 16 心电图及其技术 心电信号处理 心电信号采样 低频滤波技术 高频滤波技术 典型导联及波形测量技术 同步采集导联综合测量技术 心电图压缩数据的传输、存 储和恢复 肢体导联和心前导联的电极 放置 标准肢体导联来源及导联间 关系 加压肢体导联来源及心前导 联 同步采集导联现状 标准导联交替排列信息形式 17 心电图及其技术 躯干和肢体导联位置的变化 减少导联数量 导联数量增加 肢体导联与胸前导联切换 导联位置错误 心电图的计算机解析 18 1、标准导联排列顺序 选择性推荐使用 Cabrera肢体导联排列顺序 鼓励生产带有该排列顺序的心电图机 19 20 21 22 23 2、躯干和肢体导联位置的变化 通过躯干电极记录的心电图不等同于标准心 电图 坐位和立位记录的心电图也不等同于标准卧 位心电图 特殊位置记录的心电图必需清楚标明 24 3、导联数量减少 人工合成 12导联心电图不等同于标准 12导联心 电图，不能代替标准心电图推荐常规使用 所有人工合成 12导联心电图必需清楚标明 一般适用于监护心律等，不推荐为心电图常规 使用方法之一 25 4、导联数量增加 在下壁 AMI时推荐增加右胸导联记录，但不建议在无 下壁心梗时记录 在 ACS有 ST段抬高证据依赖的治疗中推荐使用增加后 胸导联记录，对无 ACS的患者，不建议常规增加 由于 ST段向量图越来越用于提高 AMI的诊断分类，在 心电图的自动报告中建议增加 ST段额面电轴 26 5、心电图的自动报告 心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工具 所有基于计算机的心电图报告必须经医生审阅 27 第二部分 心电图诊断术语 28 第二部分 心电图诊断术语 主要诊断术语： 14类供 117个 ECG直接诊断 次要诊断术语（附加术语）：间接诊断疾病 建议性术语：建议临床医生随访 考虑性术语：至少不除外一种异常 修饰性术语：急性、慢性等 简明比较性术语： 6种心电图动态改变 29 心肌梗死术语 影像学技术包括超声、 MRI等都表明目前的 MI部位描 述性术语需要修改 国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断 性术语 写作组认为尚无足够的新的数据来废除已有的术语。 因此，仍列出传统术语，当证据充足时再更新 30 第三部分 室内传导障碍 31 1、正常 QRS波群时限 QRS波群时限延长 R波时限，或 S波时限 40ms 4. V5、 V6导联 R峰时限正常，但 V1导联 R峰时限 50ms 诊断时 前 3条 应具备，当在 V1导上呈现单一 R波（有或无 切迹）时，应该满足第 4条标准 34 4、完全性左束支阻滞 1. QRS波群时限：成人 120ms， 416岁儿童 100ms， 4岁以下 儿童 90ms 2. I、 aVL、 V5、 V6导联记录到宽阔有切迹、顿挫的 R波 3. I、 V5.和 V6导联无 q波 4. V5、 V6导联 R峰时限 60ms，但在 V1、 V2、 V3导联正常 5. ST段和 T波的方向通常与 QRS波群方向相反 6. 在 QRS波群直立的导联上可出现正向 T波（正向同向性） 7. 负向 QRS波群并 ST段压低和 /或负向 T波为异常 35 5、非特异性室内传导障碍 QRS波群时限：成人 110ms， 816岁儿童 90ms， 8岁以下儿童 80ms 且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准 36 6、不建议自动报告使用的术语 Mahaim预激：此型不能通过心电图做出诊断 不典型左束支阻滞，双束支阻滞，双分支阻滞 ，三分支阻滞：由于导致这些心电图改变的解 剖及病理异常变异较大，写作组建议对每一种 传导阻滞的异常单独描述，而不笼统的用双分 支阻滞、三分支阻滞、多分支阻滞表示 37 6、不建议自动报告使用的术语 Brugada波：指 V1导联的 RBBB伴 ST段改变。 由于有 3种不同形态的 ST段抬高，且此图形并 非 Brugada综合征患者所独有，因此，写作组 建议不再用于心电图自动分析报告，而由医生 全面进行评价后慎重做出诊断 左间隔支阻滞：缺乏可被广泛接受的诊断标准 38 第四部分 ST段、 T波、 U波和 QT间期 39 1、 ST段异常 尽管鉴别各种原因引起的 ST段异常比较困难，心电图 分析报告应根据患者的年龄、性别对 ST段异常改变进 行定性描述 对 ST段压低超过 0.1mV者，应加以标明 还应结合患者其他心电图的异常改变和临床情况，提 出可能引起 ST-T异常改变的一种或多种原因 40 1、 ST段异常 评价 ST段抬高时，应依据基于大样本人群观察 资料得出的参考值，根据年龄、性别、种族等 进行分析，将其整合在心电图机的自动分析系 统中，尽量避免对心肌缺血损伤、心肌梗死和 心肌炎做出错误诊断 41 2、 T波异常 I、 II、 aVL、 V2 V6导联 T波振幅 T波倒置： 0.1 0.5mV T波深倒置： 0.5 1.0mV 巨大倒置 T波： 1.0mV T波低平： T波振幅低于同导联 R波振幅的 1/10 T波平坦： T波振幅在 0.1 0.1mV，而 I、 II 、 aVL导联 R波振幅 0.3mV 42 T波异常 建议：心电图报告中应描述 T波形态的异 常，识别相关的 ST段改变，并说明上述 改变的原因或将其归类为不确定性 T波异 常 43 3、 U波异常 V2、 V3导联 U波最显著，而肢体导联不明显 U波振幅约为 0.33mV或 T波振幅的 11% U波具有频率依赖性：心率 95bpm时很少出现；而心 动过缓时 U波振幅增加，心率低于 65bpm者中约 90% 可 出现 U波 V2 V5导联 U波倒置属于异常 建议： 心电图报告应描述 U波倒置、 U波与 T波融合，或 U 波振幅大于 T波振幅 44 4、 QT间期 单导联描记的心电图，取最长的 QT间期，通 常出现在 V2、 V3导联 但如果 V2、 V3导联比其他导联长 40ms以上，可 能测量有误，应结合其他导联确定 QT间期值 对心电图自动分析系统测量的 QT间期延长进 行人工测量证实 45 QT间期 当 TU波融合难以辨认时，通常选择 aVR和 aVL 导联（ U波不明显）来测量 QT间期，或沿 T波 降支最陡峭的部分做切线，将其与 TP段的交点 作为 T波终点，测得的 QT间期可能低于实际值 46 QT间期 建议：多导联同步描记心电图，显示一 段排列和叠加的心电图，有助于明确 QT 间期测量的起点和终点，以更准确地测 量 QT间期。鉴于 QT间期延长的重要临 床意义，需要对自动分析计算的 QT间期 值进行人工测量校正 47 QTc间期 建议应用线性回归函数法计算心率校正的 QT 间期（ QT-rate correction），而不用 Bazett s 公式，而且在心电图报告中应标明应用的计算 公式 不建议在 RR间期变异较大时（如心房颤动） ，或 T波终点难以辨认时，计算心率校正的 QT 间期 48 性别校正的 QT间期 建议：除心率校正以外，还要根据性别 和年龄校正 QT间期 QT间期延长的标准：女性 460ms，男性 450ms QT间期缩短的标准：男性或女性 390ms 49 QRS波群时限校正的 QT间期 建议：在室内传导障碍时，可应用 QT和 JT校正公式。必需在确认后，才能将上 述值加入心电图自动分析中，提供恰当 的校正参数 50 持续心电记录中 QT间期的评价 建议：对不同条件下记录的一系列心电 图进行对比分析时，应尽量采用统一的 标准，记录标准心电图，测量 QT间期 尽可能由一位医生负责一个患者或研究 项目的全部分析过程 51 6、 QT间期离散度 建议：常规心电图报告中不应包括 QT间 期离散度 鉴于心室复极不均一性对恶性室性心律 失常的发生有重要意义，鼓励继续研究 能反映复极离散度增加的体表心电图指 标 52 第五部分 心腔肥厚相关的心电图改变 53 1、左心室肥厚 对左心室肥厚应仅使用证实有效的电压计算 标准，不推荐应用单一的电压诊断标准 自动报告应具体标明使用何种标准，并且哪 些指标异常 有效的诊断标准应对已知的影响准确性的因 素进行校正，包括性别，种族和体型等因素 54 左心室肥厚 “ 劳损、压力负荷、容量负荷 ” 等术语不应 用于与左心室肥厚相关的诊断描述中 应谨慎使用 “ 可能、很可能的和边缘性 ” 等 术语 由于存在争议，出现 CLBBB时，诊断左心室 肥厚宜慎重 55 2、右心室肥厚 在被证实有效的诊断标准中，不推荐应用单一的诊断 标准。使用这些诊断标准的敏感性和特异性需进一步 研究证实 诊断标准应对年龄、性别、种族和体型进行校正 对右心室肥厚的诊断应结合临床诊断信息，如先天性 心脏病、瓣膜性心脏病或慢性肺病的病史等。应进一 步开发临床诊断信息与计算机算法相结合的新的诊断 标准 56 3、双心室肥厚 诊断双心室肥厚必须同时满足右心室肥厚和左 心室肥厚两个诊断标准，但是应当了解其心电 图诊断的敏感性较低 左心室肥厚时电轴右偏、多个导联出现高大双 向 R/S复合波均提示可能存在双侧心室肥厚 57 4、心房异常 不正常的 P波应称为左、右心房异常，而不是 心房扩大、负荷过重、劳损或肥厚 诊断心房异常应该联合应用多种心电图诊断标 准 房内传导延迟是心房异常的一种，尤其是 P波 增宽，而不伴左心房（ P波后半部分）或右心 房（ P波前半部分）成份的振幅增高时 58 第六部分 急性心肌缺血与心肌梗死 59 1、 ST段改变的阈值 V2及 V3导联 J点抬高 男性： 40岁：不应超过 0.2mV（其它导联不超过 0.1mV） 0.1mV时，应 及时描记 V3R， V4R导联 静息心电图 8个导联 ST段压低 0.1mV以上，同 时伴 aVR和 /或 V1导联 ST段抬高，应当考虑缺 血的原因为多支病变或 LM病变 V2 V4导联 T波倒置及 QT延长提示 LAD近端严 重狭窄（需除外近期脑出血） 63 ST段改变与闭塞血管及区域的相关性 与国际动态心电图及无创心电学会的意见有所 不同，目前建议继续保留 “ 后壁 ” 这个名词， 用来描述 V1、 V2导联 ST段压低及 R波的宽大 对于心室后壁命名的更改，还有待于包括不同 年龄组、不同身体状况急性心肌缺血 /梗死患者 的大样本临床研究提供更确切的数据 64 3、心肌缺血 /梗死合并左束支阻滞 协调的 ST段改变： QRS波群以正向波为主的导联 ST段 抬高 0.1mV，以 S波为主的导联（ V1 到 V3） ST段压低 0.1mV 出现在 V1 V3导联 ST段压低的诊断特异性较高，但敏感性较 差 不协调的 ST段改变： QRS波群以负向波为主的导联， ST段抬高 0.5mV 特异性及敏感性都较差 65 4