CABG术后抗血小板治疗的优化管理

CABG术后抗血小板治疗 的优化管理 1 病例分享 张 X，男， 66 y/o， 2015.6.30入院 入院诊断： CAD（ LM+3VD）， AMI，轻 中度二尖瓣反流，心功能 级 既往史：高血压病（极高危组）； 2型糖尿 病；陈旧性脑梗史 2 CAG dLM /osLAD /osLCX前三叉严重病变（ 98%）， RCA全程弥漫性严重病变（ 98%） 3 术前 UCG（ 7.28） LA： 43 LVED： 60 LVES： 50 LVFS： 17% LVEF： 34% 1、左房、左室内径增大，整体收缩功能明显减退 。 2、乳头肌功能不全伴轻中度二尖瓣反流。 3、左室弛张功能中度减退。 4 手术风险评估 BMI： 30.45； 2型 DM：代谢综合征 肾功能： Cr 75， Ccr 62ml/min（ Cockroft-Gault） （ 7.27） aTNI： 0.02ng/ml； BNP： 262pg/ml SYNTAX Score： 44 术前 EuroSCORE： 13（ additive） (predicted mortality) 38.15%（ logistic) 5 手 术 情况 7.29气静全麻下行 OPCAB： LIMA LAD， AO OM(SV)， AO PDA(SV)，靶血管条件差。术中 TEE：轻度二尖瓣反流 ， LVEF 33%。手术顺利 6 术后处理 DA 5 8ug/kg/min强心，硝甘扩冠，维持循环和 内环境稳定 液体管理：早期适当给予血浆，维持有效容量， 并加强利尿，根据 CVP、 PAP、 PAWP及 Lac调整 液体量和补液速度 尽早抗血小板治疗：术后置入胃管， 6h给予拜阿 司匹林 100mg 7 后续治疗 术后第一天 7AM拔除气管插管 Echo：二尖瓣轻度反流， LVEF接近 40% TEG：阿司匹林抑制率 1.80%，氯吡格雷抑制率 42.50% 术后第一天上午开始贝林达 90mg Bid+拜阿司匹林 100 Qd双抗血小板治疗 ，同时给予立普妥 20mg Qn，加强血糖管理（强化目标血糖 10） 继续加强强心、利尿治疗，口服抑酸剂 8 预后 术后第 3天出 ICU，术后第 9天出院 出院前复查 Echo：二尖瓣轻微反流， LVEF 44% 9 面 对 血管条件差、高危的患者 手术是决定预后最关键的因素 ，对冠脉解剖和病变 的理解、桥血管吻合技术决定患者的命运，桥流量 检测必须进行 为了保证 SVG的远期通畅率、延长患者无病生存时 间，术后必须采取积极的药物治疗方案：硝酸酯类 药物 +优化的抗血小板治疗 +他汀类药物 +强化的血 糖控制 +对慢性心功能不全的治疗 10 半个世纪探索：抗血小板药物不断创新 19611988 1991 1997 2011 2009 FDA批准的 口服抗血小板药物 双嘧达莫 阿司匹林 噻氯匹定 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 Ueno M, et al. J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42. 11 2011ACCF/AHA CABG指南 1 2012 ACCP抗栓指南 2 2013 ACCF/AHA STEMI指南 3 2013 抗血小板治疗中国专家共识 4 2014 ESC心肌血运重建指南 5 1. Hillis LD, et al. Circulation. 2011;124:e652 e735. 2. Guyatt GH, et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S47S 3. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425 4. 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会 . 中华心血管病杂志 . 2013;41(3):183-194 5. Windecker s, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu278 阿司匹林 对 CABG仍然重要 之前阿司匹林治疗者，术前持续使用阿司匹林 如果术前中断阿司匹林应在术后 6h内及时恢复 并持续用药 多 项 指南推荐： CABG围术 期阿司匹林治 疗 12 氯吡格雷： 被证实较安慰剂降低 ACS患者心血管事件的复合终点 研究 治疗方案 主要终点 结果 (%) p值 CURE1 氯吡格雷负荷 300mg ，维持 75mg/d vs.安 慰剂 心血管死亡 /心 梗或脑血管事 件 9.3 vs. 11.4 0.001 CURE PCI2 同 CURE研究方案 心血管死亡 /心 梗或 30天紧急 TVR 4.5 vs. 6.4 0.03 CURRENT OASIS 73 氯吡格雷双倍剂量 vs. 标准剂量 心血管死亡 /心 梗或脑血管事 件 (30天时 ) 4.2 vs. 4.4 0.30 CURRENT PCI4 同 CURRENT研究方 案 心血管死亡 /心 梗或脑血管事 件 (30天时 ) 3.9 vs. 4.5 0.039 1. Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001;345: 494-502 2. Mehta SR, et al. Lancet 2001; 358: 52733 3. The CURRENT-OASIS 7 Investigators. N Engl J Med 2010;363:930 942. 4. Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376(9748):1233-43. 5. Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054. 2011 ESC NSTE-ACS指南 5： 13 CABG术 后阿司匹林 +氯 吡格雷双抗治 疗 较单 用阿司匹林 显 著降低静脉 桥 血管 闭 塞 风 险 41% P=0.002 Deo SV, et al. J CARD SURG. 2013;28:109116 非体外循环 CABG患者，桥血管闭塞风险进一步降低 14% 入选 11项研究（ 5项随机对照研究， 6项观察性研究）共 25728例 CABG术后患者 比较单用阿司匹林和阿司匹林 +氯吡格雷的疗效 主要终点：冠脉造影或 CT造影确定的大隐静脉桥通畅率 阿司匹林 +氯吡格雷的双抗策略已广泛用于临床 14 如果怀疑患者可能因 CYP2C19 PM型而面临中高度的风险 时，应考虑在开始治疗前行基因检测 应同时进行基因检测和血小板功能检测 替代氯吡格雷的治疗方案：使用替格瑞洛（贝林达）或普 拉格雷（中国尚无此药） 15 优化的抗血小板治疗 最优选的方法是术前测定氯吡格雷的药物基 因组学 16 PLATO-CABG亚组 ： 与 氯 吡格雷相比，替格瑞洛 显 著降低 CAGB术 后死亡 风 险 曲线在 1个月即明显分离 K-M 估算全因死亡率（ % ） CABG术后时间（月） HR： 0.49（ 0.32-0.77）， P0.01 氯吡格雷 替格瑞洛 51% P0.01 CAGB术后全因死亡 Held C, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):672-84. 17 PLATO-CABG亚组 ：与 氯 吡格雷相比， 替格瑞洛 显 著降低 CAGB术 后心血管死亡 风险 曲线在 1个月内即明显分离 CAGB术后心血管死亡 K-M 估算心血管死亡率（ % ） CABG术后时间（月） HR： 0.52（ 0.32-0.85）， P0.01 48% P0.01 Held C, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):672-84. 氯吡格雷 替格瑞洛 18 替格瑞洛不增加 CABG术 后出血 风险 Held C, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):672-84. 19 总 结 半个世纪探索：抗血小板药物不断创新 1 阿司匹林的探索：证实单抗治疗获益 2 早期 P2Y12受体抑制剂的探索：双抗治疗广泛用于临床 3,4 新一代 P2Y12受体抑制剂的探索：带来更优双抗治疗方案 5,6,7 新一代 P2Y12受体抑制剂替格瑞洛，用于 CABG患者中的获益同样得 到证实 较氯吡格雷 降低 CABG术后 1年全因死亡达 51%，降低心血管死亡 48%， 同时 不增加 出血风险 8 1. Ueno M, et al. J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42. 2. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet 2009; 373(9678):1849-1860. 3. Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054. 4. Deo SV, et al. J CARD SURG. 2013;28:109116 5. Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15 6. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057