DBJ癫痫预防

神经外科术后癫痫神经外科术后癫痫 预防与治疗概论预防与治疗概论 1 术后及外伤后癫痫的定义术后及外伤后癫痫的定义 因外伤或颅内占位性病变进行手术所引起因外伤或颅内占位性病变进行手术所引起 的癫痫的癫痫 2 术后及外伤后癫痫的分期术后及外伤后癫痫的分期 立即性癫痫：立即性癫痫： 发生在术后数小时以内发生在术后数小时以内 早期性癫痫：早期性癫痫： 发生在术后发生在术后 7天之内天之内 晚期性癫痫：晚期性癫痫： 发生在术后发生在术后 7天之后天之后 癫痫持续状态癫痫持续状态 3 术后及外伤后癫痫的危害术后及外伤后癫痫的危害 增加术后风险：术后癫痫引起全身骨骼肌收缩，血增加术后风险：术后癫痫引起全身骨骼肌收缩，血 压上升，脑内出血风险上升。同时，呼吸暂停导致压上升，脑内出血风险上升。同时，呼吸暂停导致 脑缺氧加重脑水肿。如进一步发展为癫痫持续状态脑缺氧加重脑水肿。如进一步发展为癫痫持续状态 ，危及生命。，危及生命。 严重影响病人康复：每次癫痫发作都会影响脑功能严重影响病人康复：每次癫痫发作都会影响脑功能 并会增加晚期癫痫的发生可能性。并会增加晚期癫痫的发生可能性。 影响医患关系：降低患者术后的生活质量。影响医患关系：降低患者术后的生活质量。 4 影响癫痫的因素影响癫痫的因素 影响伤后早期癫痫的危险因素（表一）影响伤后早期癫痫的危险因素（表一） 伤情伤情 早期癫痫发生率（）早期癫痫发生率（） 凹陷骨折凹陷骨折 27 硬膜下血肿硬膜下血肿 24 脑内血肿脑内血肿 23 贯穿颅脑伤贯穿颅脑伤 20 GCS 10 20 硬膜外血肿硬膜外血肿 17 皮质挫裂伤（额、颞）皮质挫裂伤（额、颞） 16 线型骨折线型骨折 6 伤后遗忘伤后遗忘 24h 12 无或短暂意识丧失无或短暂意识丧失 6 无或短暂意识丧失（年无或短暂意识丧失（年 龄龄 5Y） 17 影响伤后晚期癫痫的危险因素（表二）影响伤后晚期癫痫的危险因素（表二） 伤情伤情 晚期癫痫发生率（）晚期癫痫发生率（） 火器贯穿伤火器贯穿伤 56 早期癫痫早期癫痫 47 脑内血肿脑内血肿 40 硬膜下血肿硬膜下血肿 33 GCS 10 32 凹陷骨折凹陷骨折 31 皮质挫裂伤皮质挫裂伤 28 硬外血肿硬外血肿 26 线型骨折线型骨折 5 转度脑震荡转度脑震荡 1 Ref 现代神经外科学 2001，周良辅主编 5 影响术后癫痫发生的因素影响术后癫痫发生的因素 开颅手术后约开颅手术后约 20-50%的患者至少有的患者至少有 1次术后次术后 癫痫发作癫痫发作 1，与下列因素有关，与下列因素有关 2： 病理类型病理类型 鞍区肿瘤鞍区肿瘤 621%；胶质瘤 ；胶质瘤 2036%；脑动脉瘤；脑动脉瘤 326% 脑膜瘤 脑膜瘤 529%；脑转移瘤；脑转移瘤 738%；脑；脑 AVM 857% Ref 1 Epilepsia 2003; 44 Suppl 10:27-33 Ref 2 现代神经外科学 2001，周良辅主编 6 神经外科医生对预防及治疗神经外科医生对预防及治疗 术后癫痫的认识术后癫痫的认识 1. 是否需要进行预防 ? 2. 何时开始预防？ 3 .预防多长时间？ 4. AED的选择 7 是否需要预防？是否需要预防？ 外伤后引起的早期癫痫的发生率为外伤后引起的早期癫痫的发生率为 4%-25%。 幕上手术后癫痫的发生率为幕上手术后癫痫的发生率为 3%-37%，多数为术，多数为术 后早期癫痫或立即性癫痫。后早期癫痫或立即性癫痫。 Temkin报导根据手术原发病的不同，开颅手术报导根据手术原发病的不同，开颅手术 后约后约 20-50%的患者至少有的患者至少有 1次术后癫痫发作。次术后癫痫发作。 Ref: 现代神经外科学 2001 周良辅主编 Ref: Epilepsy Currents. 2002;2(4):105-107 预防术后癫痫是必不可少的 8 术后早期癫痫的预防术后早期癫痫的预防 分析文献分析文献 5篇共篇共 2065例各种开颅手术病人。例各种开颅手术病人。 对照组癫痫发生率：对照组癫痫发生率： 14.2% 药物预防组癫痫发生率：药物预防组癫痫发生率： 3.6% 9 国外预防及治疗癫痫的新进展国外预防及治疗癫痫的新进展 美国神经病学学会（美国神经病学学会（ AAN）会员回顾）会员回顾 66篇文献篇文献 ， 预防术后早期癫痫是有效的预防术后早期癫痫是有效的 Ref: Brain Trauma Foundation Temkin等等 （ 1996） 荟萃分析荟萃分析 N=179 9 1 2种种 AED 伤后伤后 24h用药用药 随访随访 1 2Y 用药可减少用药可减少 67% 的早期的早期 EP 晚期癫痫无效？晚期癫痫无效？ Haltiner 11 Haltiner 12 Passero等（等（ 2002） 1、 716例幕上非动脉瘤脑出血例幕上非动脉瘤脑出血 2、立即、立即 EP与出血脑叶和量有关与出血脑叶和量有关 3、早期、早期 EP与脑叶、与脑叶、 NS症状、再出血有关症状、再出血有关 4、嗜酒易发、嗜酒易发 EP持续状态持续状态 5、早期用药可预防、早期用药可预防 EP Ref: Brain Trauma Foundation 13 结论结论 损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的 AED预防性治疗预防性治疗 以降低前以降低前 7天内出现创伤后癫痫发作的危险天内出现创伤后癫痫发作的危险 性性 (循证等级循证等级 A)。 Ref: Brain Trauma Foundation 国外预防早期癫痫的回顾国外预防早期癫痫的回顾 14 Antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Prophylactic treatment with phenytoin, beginning with an intravenous (IV) loading dose, should be initiated as soon as possible after injury to decrease the risk of post-traumatic seizures occurring within the first 7 days (Level A). 损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的 AED预防性治疗预防性治疗 以降低前以降低前 7天内出现创伤后癫痫发作的危险性天内出现创伤后癫痫发作的危险性 (循证等级循证等级 A)。 Neurology 2003 Jan 14;60(1):10-6. 32 references 国外预防早期癫痫指南回顾国外预防早期癫痫指南回顾 15 神经外科医生对抗癫痫药物的要求神经外科医生对抗癫痫药物的要求 快速：病情急，危及生命快速：病情急，危及生命 安全性高安全性高 剂量易控制剂量易控制 多种剂型：静脉用药、针剂、口服多种剂型：静脉用药、针剂、口服 不影响患者意识情况不影响患者意识情况 副作用小：呼吸、血压等副作用小：呼吸、血压等 16 何时开始预防？何时开始预防？ 术后及外伤后癫痫术后及外伤后癫痫 2/3为早期癫痫，其中大多为早期癫痫，其中大多 数为立即性癫痫。数为立即性癫痫。 术后有早期癫痫的术后晚期癫痫发生率增多术后有早期癫痫的术后晚期癫痫发生率增多 。 Lee报道，术后报道，术后 80%的立即性癫痫发生于手术的立即性癫痫发生于手术 结束后结束后 20分钟内分钟内 Ref: 1. Lieu AS, Epilepsy Res, 2000, 38:45-52; 2. Hwang SL, Acta Neurochir(Wien). 2004, 146: 589-594 3. 肿瘤研究与临床， 1997,11:132-133; 4. Temkin, Epilepsy Currentts.2002;2(4):105-107 17 D. J. Price Leeds General Infirmary, Yorkshire, UK 丙戊酸钠静脉注射剂：丙戊酸钠静脉注射剂： 神经外科的应用神经外科的应用 Ref: Price D.J. Intravenous valproate: Experience in Neurosurgery 4th Intern Symp on Sodium Valproate and Epilepsy, 1989 临床研究临床研究 18 q 实验目的：实验目的： 静脉滴注丙戊酸钠对癫痫患者大脑异 常放电的影响 q 实验方法：实验方法： 初始负荷剂量为 200mg(低负荷量 )， 之后静滴量逐渐增加，直到异常放电消失； 用药开始时即记录脑电图 Ref: Price D.J. Intravenous valproate: Experience in Neurosurgery 4th Intern Symp on Sodium Valproate and Epilepsy, 1989 临床研究临床研究 19 Ref: Price D.J. Intravenous valproate: Experience in Neurosurgery 4th Intern Symp on Sodium Valproate and Epilepsy, 1989 临床研究临床研究 0 200 100 50 20 0 负荷量 推注 丙 戊 酸 剂 量 速 度 (毫克 /小时 ) 6 18 24 发作放 电频率 /小时 (对数刻度 ) 30 0 20 0 10 0 0 结果：逐渐增加丙戊酸滴速所致的癫痫放电的缓慢反应结果：逐渐增加丙戊酸滴速所致的癫痫放电的缓慢反应 12 维持滴 注 发作放电计数 德巴金 I.V. 20 结结 论：论： 德巴金 静脉注射剂可快速抑制 大脑皮层异常放电。 Ref: Price D.J. Intravenous valproate: Experience in Neurosurgery 4th Intern Symp on Sodium Valproate and Epilepsy, 1989 临床研究临床研究 21 临床研究临床研究 德巴金德巴金 大剂量静脉应用在病人大剂量静脉应用在病人 安全性的研究安全性的研究 Wheless J AAN Neurology 2003 Jan 14; 63 高危人群高危人群 脑外伤患者脑外伤患者 伤后记忆缺失超过伤后记忆缺失超过 12小时小时 颅内血肿颅内血肿 颅骨凹陷骨折颅骨凹陷骨折 CT扫描发现脑挫裂伤扫描发现脑挫裂伤 GCS12, 伤后昏迷超过伤后昏迷超过 30分钟以上分钟以上 开放性颅脑外伤、火器伤开放性颅脑外伤、火器伤 外伤蛛网膜下腔出血外伤蛛网膜下腔出血 (SAH) 广泛轴突伤广泛轴突伤 (DEI) 脑干伤脑干伤 颅内出血者颅内出血者 脑叶、脑干、脑室等出血脑叶、脑干、脑室等出血 自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血 64 高危人群高危人群 脑脓肿、血管畸形、脑膜瘤、胶质瘤、恶脑脓肿、血管畸形、脑膜瘤、胶质瘤、恶 性肉芽肿、脑转移瘤等颅内占位性病变性肉芽肿、脑转移瘤等颅内占位性病变 好发癫痫的部位好发癫痫的部位 额叶、颞叶、顶叶病变，月并月氐体等部位额叶、颞叶、顶叶病变，月并月氐体等部位 65 术后早期癫痫的防治术后早期癫痫的防治 三、一般原则三、一般原则 手术入路和切口的选择手术入路和切口的选择 减少及避免脑皮层暴露和损伤减少及避免脑皮层暴露和损伤 彻底清创彻底清创 进行凹陷骨片复位，解除脑受压进行凹陷骨片复位，解除脑受压 及时清除血肿及时清除血肿 积极控制脑水肿积极控制脑水肿 提倡微创及防止创口感染提倡微创及防止创口感染 积极维持水电解质和酸碱平衡积极维持水电解质和酸碱平衡 Ref: 颅脑损伤后癫痫 ， 颅脑伤病的诊断与外科治疗 66 术后早期癫痫的防治术后早期癫痫的防治 四、药物治疗：四、药物治疗： 颅脑外伤颅脑外伤 颅脑外伤高危人群伤后立即给予颅脑外伤高危人群伤后立即给予 AED(如苯妥英或丙戊酸如苯妥英或丙戊酸 钠钠 ),以负荷剂量起始以负荷剂量起始 ,血药浓度维持在治疗水平，以减少术血药浓度维持在治疗水平，以减少术 后早期癫痫后早期癫痫 颅内病变颅内病变 高危人群术前口服高危人群术前口服 AED (如苯妥英或丙戊酸钠如苯妥英或丙戊酸钠 )或手术当日或手术当日 开颅前予静脉推注开颅前予静脉推注 AED 手术结束前手术结束前 30分钟静脉推注分钟静脉推注 AED (如苯妥英或丙戊酸钠如苯妥英或丙戊酸钠 ) 术后术后 AED(如苯妥英、丙戊酸钠或安定如苯妥英、丙戊酸钠或安定 )静脉维持静脉维持 24小时直小时直 至病人清醒或能进食，以后改口服至病人清醒或能进食，以后改口服 保持术前、术中、术后预防用药的续贯性保持术前、术中、术后预防用药的续贯性 Ref: Brain Trauma Foundation AAN Neurology 2003 Jan 14; 67 成人推荐用药方法成人推荐用药方法 择期手术择期手术 : 术前术前 5天丙戊酸钠缓释片（德巴金）天丙戊酸钠缓释片（德巴金） 1-2片片 BID 手术结束前手术结束前 30分钟丙戊酸钠针（德巴金分钟丙戊酸钠针（德巴金 ） 0.4-0.8克克 (1-2支支 )静脉推注静脉推注 术后丙戊酸钠针（德巴金术后丙戊酸钠针（德巴金 ） 1.2-1.6克静脉克静脉 维持维持 24小时小时 ,2-3天天 术后第二天病人清醒或能进食后可口服片剂术后第二天病人清醒或能进食后可口服片剂 68 成人推荐用药方法成人推荐用药方法 急诊手术急诊手术 : 术前丙戊酸钠针（德巴金术前丙戊酸钠针（德巴金 ）静脉推注）静脉推注 0.4-0.8 克克 (1-2支支 ) 手术结束前手术结束前 30分钟丙戊酸钠针（德巴金分钟丙戊酸钠针（德巴金 ） 0.4-0.8克静脉推注克静脉推注 术后丙戊酸钠针（德巴金术后丙戊酸钠针（德巴金 ） 1.2-1.6克静脉克静脉 维持维持 24小时小时 ,2-3天天 术后第二天病人清醒或能进食后可口服片剂术后第二天病人清醒或能进食后可口服片剂 69 抗癫痫药针剂的比较抗癫痫药针剂的比较 苯妥英钠苯妥英钠 苯巴比妥苯巴比妥 丙戊酸钠丙戊酸钠 使用方便使用方便 Yes Yes Yes 快速起效快速起效 Yes Yes Yes* 可用口服剂型维可用口服剂型维 持治疗持治疗 Yes Yes Yes 广谱广谱 Yes Yes 呼吸抑制呼吸抑制 No Yes No 意识丧失意识丧失 No Yes No 血压过低血压过低 Yes Yes No 注射部位有局部注射部位有局部 反应反应 Yes Yes No 心律不齐心律不齐 Yes No No * Based on animal studies and limited clinical observations. 70 癫痫的药物治疗癫痫的药物治疗 苯妥英钠：剂型不全，毒副作用大，早期苯妥英钠：剂型不全，毒副作用大，早期 有过敏及皮疹反应，晚期有骨髓抑制。有过敏及皮疹反应，晚期有骨髓抑制。 安定、鲁米那：为镇静类药物，不宜长期安定、鲁米那：为镇静类药物，不宜长期 使用。静脉使用会影响病人的意识情况，使用。静脉使用会影响病人的意识情况， 不利于病情的判断。大剂量使用有呼吸抑