B超查环查孕技术

B超查环查孕技术 1 第一节 超声诊断宫内节育器 2 、前 言 为了保证人类健康发展及生存，节育是不可或 缺的措施之一，人类根据需要而进行生育调节，用 科学的方法来节制生育。节育的方法是多方面的， 但以避孕为主，即用干扰或破坏正常妊娠过程中的 某一因素，使其达到不能妊娠的目的。 宫内节育器（ IUD）是目前应用最广的避孕方 法之一。因为它具有安全、有效、简便、经济的优 点，且一次放置可使用数年或十几年之久，取出后 即能恢复生育能力，因此为广大育龄妇女所接受。 目前临床常用的 IUD有 10多种，避孕效果比较好。 但还存在一些尚未解决的问题，主要是有一定脱落 率和带器妊娠率，而影响节育器的使用效果。对放 置 IUD的妇女应定期进行超声检查，这是实行孕前 型管理的重要措施。 3 超声显示宫内环是通过对切面声像图 的分析而作用的，节育器的强回声与子宫 实性组织回声之间有不同的图形特征，以 此作为诊断依据，直观显示不同质 IUD在 子宫内的位置、形态、大小，及早发现 IUD的各种异常，及时采取相应的措施， 以提高避孕效果。同时，可以准确的做到 查环、查孕、查病三同步。超声检查 IUD 具有安全、准确、简便、通用、同步等优 点。所以在 IUD的普查方面，超声应列为 首选方法。 4 二、宫内节育器的声像图特征 适当充盈膀胱，形成一个良好的透声窗， 使子宫及其附件充分显示，经腹壁进行子宫纵断 和横断扫查，在所显示的子宫范围内见到 IUD（ 宫内节育器）。由于 IUD的形状材质不同、子宫 位置不同，以及扫查时超声束与 IUD所形成的角 度不同，可显示出不同形状及回声图像。但其共 同特点是，各种节育器均显示强回声。含金属的 IUD回声最强，周围有声晕，在节育器强回声的 后方伴有彗星征并伴有声影。 5 常用 IUD的声像图特征 （ ）药铜环 165 1、明亮强回声 （ 1）纵断面 子宫纵断面，在宫腔内显示明亮强回声 的 IUD。 IUD断面呈二字形或一字形短条状，前倾曲及后 倾曲子宫内的节育环因为与声束垂直而呈环状强回声， 周围有声晕，即使降低增益仍能显示 IUD回声。如有次序 的连续纵断 IUD，各断面可组成 “O”形图像。二字形强回 声平面联机与宫体纵断面平行。 （ 2）横断面 由于子宫位置不同， IUD呈不同形态的 强回声。子宫过前位或后位时，可见到明亮强回声的 IUD 呈圆形光环，光环的直径即为 IUD的大小；当子宫略前位 或后位时，由于超声束与 IUD略有倾斜，圆环可呈椭圆形 ；当子宫水平位时， IUD可呈二字或一字短光条。 6 2、彗星征及声影 金属 IUD明亮强回声的后方有尖端向下的锥 形强回声，称彗星征。彗星征是金属超声回声的 特征，是声束通过强反射界面时所形成的多重反 射（即混响伪像），每一次往复，声能略有减 低。声影的出现是声束在传播过程中遇到强反射 体时，由于强反射体吸收大量声能，与周围组织 产生较大的声阻抗差异。金属 IUD兼具高反射及 高吸收系数，更具明显声影。在子宫纵切位时， 可见到 2个 “钉子 ”样的回声，即 2个钉头明亮强回 声为 IUD的两个截面，钉体即为彗星征及声影， 其后拖有较长的声影。 7 （二）金塑铜 IUD 金塑铜 IUD基本声像图与不锈钢圆环相似，另可显示 短柱回声。 1、纵断面常见二点或三点强回声，中间一点为节育 器中间的短柱。 2、横断面常在圆形光环中间见到短柱状强回声。 （三）宫形 IUD（宫腔形含铜 IUD） 宫形 IUD基本图像与不锈钢圆环相似，惟呈类三角形 为特征。 1、纵断面 常见一点和一条强回声，一点为宫形 IUD的上缘、一条为 IUD的侧壁强回声，伴有彗星征及声 影。 2、横断面 当子宫前位或后位时可见到宫形强回声 ；子宫水平位时 IUD呈 “” 字形强回声 。 8 （四）带铜 T型 IUD 1、纵断面 IUD的纵臂缠绕铜丝，声像图显 示直线状较强回声。如在纵臂上镶有 4 5个铜套 ，则显示 4 5个串珠状或链条状强回声短条，伴 有光晕和后方成片声影。强回声长 28 35mm。 2、横断面 前位子宫可显示 “T”形强回声， 各铜套形成的光晕较强，呈横行条状，排列呈 “鱼 刺样 ”强回声。后位子宫可显示 “ ”形强回声。水 平位子宫，当探头从宫颈向宫底连续扫查时，显 示 IUD纵臂呈点状强回声连续出现，至 IUD横臂处 ，呈 “” 字形较强回声。 9 （五）带铜 V型 IUD 1、纵断面 子宫腔内见到比 T铜 IUD短的 “ I” 字形较 强光条回声，在光条的上、下端及中上部有三点强回声， 分别为 IUD的上缘、下缘及斜纵臂交界处回声。 2、横断面 子宫前位或后位时，可显示 “ V” 形 或 “ ” 形较强回声。子宫水平位时呈横置两点较强回 声。 （六）母体乐 Cu375IUD 1、纵断面 子宫腔内显示长 22 24mm、宽 5mm左 右有光晕的短棒状强回声，后方伴有声影。此为母体乐 IUD纵臂回声。 2、横断面 前位或后位子宫腔内，显示短棒状强回 声，两侧或一侧见较强回声的 IUD侧臂。子宫水平位时呈 横置三点，中间一点强回声粗大。 10 （七）活性 r型 IUD 1、纵断面 子宫腔内显示长 22 24mm的 双条较强回声，置下端呈弧形连接，后方伴有 声影，此为 r型 IUD纵臂回声。 IUD顶端呈横长 方形光斑，此为两横臂顶端交接处咬合的硅橡 胶珠。 2、横断面 前位或后位子宫腔内，显示正 或倒 “r”形较强回声，两侧横臂比 T型 IUD横臂 短，且向下搭拉， “r”似小燕飞翔。子宫水平位 时显示 IUD纵臂呈点状强回声连续出现， IUD顶 端呈横长方形光斑。 11 （八）吉妮 IUD 声像图似带铜 T型 IUD的纵断面，但无横臂。 1、纵断面 宫腔内显示 6个串珠状或链条状较长 强回声光条，伴有光晕和后方成片声影。声像图与 T 铜 220C相同。在 IUD顶端上方 1cm处宫底肌壁内可 见较强光点，为 IUD顶端尼龙线线结。 2、横断面 前位、后位子宫可显示 “I”形强回 声。水平位子宫，当探头从宫颈向宫底连续扫查时， 显示 IUD纵臂呈点状强回声连续出现，至 IUD顶端见 不得 “ ”宇形较强回声的横臂，此点可与带铜 T型 IUD鉴别。横断面重点观察吉妮 IUD上端的线结光点 及第一个铜套强回声是否在宫底的正中。偏左、偏右 均为放置偏移。 12 三、宫内节育器的超声定位 IUD的避孕机理虽然尚未明确，但目前公认 它可以作为一种异物，直接对局部子宫内膜组 织产生一系列的病理变化，从而干扰和阻碍受 精卵的着床和发育，达到避孕的目的。由于绝 大多数受精卵是在宫腔上部的前后壁着床，所 以 IUD必须位于宫腔上部才能阻止受精卵着床， 这是决定避孕效果的关键。 IUD的正常位置是在 子宫腔的中央， IUD上缘位于宫腔底部。 IUD的 定位宜在纵断扫查下进行。 13 1、测量 IUD上缘至宫底表面的距离 正常宫底肌壁厚度约为 1.2cm，当 IUD上缘位于宫腔 底部时，超声显像 IUD的上缘距宫底表面浆膜层（宫底外 缘）之间的距离为 1.2 2.0cm，表示节育器的位置正 常。有报导把 IUD顶端置入距宫底外缘距离小于或等于 1.4cm的区域内，更可能减少脱落。 对少数子宫偏大（子宫长径大于 7.0cm）的妇女，因 子宫底肌层较厚， IUD上缘和宫底之间距离可大于 2.0cm ，此时需根据子宫底厚度、子宫长度、 IUD下缘与宫颈内 口的距离等综合分析作出判断，必要时需定期随访观察 才能作出正确结论。 14 子宫底肌肉的厚度有一定的个体差异， 为准确起见，除注意子宫底厚度外还应测量 宫体前后壁厚度，再按公式计算，预测子宫 底肌肉的厚度。 子宫前壁厚度子宫后壁厚度 23 4 子宫底肌壁的厚度 如 IUD上缘到宫底表面的距离小于或等于 预测值，表示 IUD位置正常；反之提示 IUD低 置。但因测量方法较为复杂，准确测量子宫 前、后壁厚度尚需一定经验，故普查时较少 采用。 15 2、测 IUD下缘至宫颈内口的距离 测量 IUD下缘到宫颈内口的距离，常因子宫 颈内口不易辨认，以及宫颈管弯曲测量不准确， 故仅用于子宫 度后倾。因宫体与宫底之间的图 像重迭， IUD上缘与宫底的距离显示不清楚，影 响测量资料的准确性。采用测量 IUD下缘与宫颈 内口之间的距离，应结合各种型号 IUD纵臂的长 度和子宫长度，综合判断方能较准确地评价 IUD 在 度后位子宫内的位置。圆形 IUD的下缘到宫 颈内口间的距离平均为 2.30.3cm。圆形 IUD下 缘距宫颈内口小于 20mm，应视为下移。 16 四、宫内节育器在宫腔内异常 声像图特征 （ ）、 IUD下移（低置） 节育器下移是节育器最常见的位置异常，也是引起避孕 失败的最常见原因，节育器下移与子宫的位置、节育器类 型、子宫肌瘤等因素有关。前位子宫时 IUD下移发生率最 高。子宫肌瘤可使子宫位置异常、宫腔变形导致节育器下 移。当 IUD下移时其脱落的相对危险增加，带器妊娠发生率 会明显增高。 IUD上缘与宫底浆膜层之间的距离大于 2.0cm，或圆形 IUD下缘到子宫内口的距离小于 1.0cm，可诊断 IUD下移， 可在宫内节育器上缘见有子宫内膜回声。 IUD进入子宫颈管 时，子宫颈管内显示较宽的强回声光条，可伴声影，就此 可与子宫颈管回声鉴别。子宫底部患肌瘤，可使正常位置 的 IUD上缘至子宫底浆膜层的距离增大，应注意与 IUD下移 鉴别。 17 节育器下移与宫底部肌瘤的鉴别 节育器下移 宫底部肌瘤 相似点：节育器上端距宫底部浆膜层距离加大 声像图鉴别： 子宫 大小、形态无异常 节育器位置 与子宫纵轴方向一致 子宫形态异常，宫底部见 异常团块样声像变 临床症状 阴道不规则流血，有或无腹痛 化节育器可因肌瘤的挤 压而与子宫纵轴产生 妇科检查 窥阴器检查可发现 IUD尾丝延 角度可有肌瘤病史，或伴 有月经紊乱可有子 长，或用探针在宫颈管处探到 IUD或在 宫增大或形态改变， 宫颈外口见到 IUD下缘 宫颈处无明异常。 18 各种 IUD下移和脱落多发生在放置 后 1年内，占 60 90，其中 50发 生在头 3个月内， 1年后趋于稳定，这 与子宫对异物的敏感性降低有关。 IUD 下移可使子宫内膜损伤及子宫过度伸展 ，引起腹部下坠、腰骶部坠痛、不规则 阴道流血、白带增多或血性白带。 IUD 下移可增加感染机会。 19 （二）、 IUD异位 IUD异位是指 IUD偏离子宫腔中的正常位置，嵌入粘 膜、肌层，甚至游离入腹腔。根据 IUD偏离的程度可分为 粘连、部分异位（嵌顿）、完全异位（部分穿孔）及子宫 外异位（完全穿孔）。 1、节育环嵌顿 正常时子宫显示良好，宫腔内膜平滑可见， IUD顺势 置于子宫腔中央。 IUD嵌顿时显示 IUD上缘与宫底浆膜层 之间的距离小于 1.0cm或 IUD至子宫前后壁浆膜层距离不 对称， IUD强回声平面与宫腔平面不平行，发生了角度的 变化，或 IUD某一部分突向子宫壁。剖宫产子宫下段横切 口肌层愈合不良时， IUD尤其是 T型 IUD纵臂下端易嵌入切 口处，或完全置于浆膜下。节育器嵌顿可与节育器的大 小、形状、质地及术者操作技术有关。 20 节育器嵌顿与节育器下移的鉴别 节育器嵌顿 节育器下移 相似点 子宫正常大小，宫内均见节育器影像，但位置异常 声像图鉴别 节育器位置：宫肌内，接近或突破 宫腔内较低位置，上极 子宫浆膜层 距宫底浆膜层 3cm以上， 或下极达子宫颈管内 节育器形态：随节育器种类不同而 正常形态 不同，可变形或不规则 宫腔波： 可见或不清 可见 临床鉴别 症状：下腹不适，或阴道流血、腹痛等 阴道不规则流血 21 2、节育器外游 超声表现为子宫腔内无节育器显示，节育器可穿透宫壁落 入腹腔，包裹于肠管中，从而形成纤维粘连或机化，在腹腔 内、阔韧带、附件区或直肠窝区有强回声节育器图像。节育器 外游至盆腔，因肠道气体干扰不易寻找，应多角度仔细观察， 节育器外游至肠间与肠道气体相混不易分辨，超声仪无能为力 ，须借助 X线检查。偶尔 IUD可穿入膀胱，此时可见带有彗星 尾征的强回声带穿过膀胱壁而进人膀胱腔。鉴别诊断：节育器 外游至膀胱须与膀胱结石相鉴别，结石随患者体位不同而改变 ，位置变化较大，节育器多因炎性粘连而固定不动。 不论何种 IUD异位，大部分带器者无自觉症状，往往于取 IUD时，或带器妊娠行人工流产术时取环困难才发现 IUD异 位。 IUD异位可有不同程度的腰骶酸痛、下腹坠痛、月经不调 及盆腔感染，而对症治疗多无效。 X线检查，可明确诊断。确 诊 IUD异位后，应根据不同情况给以及时处理。 22 （三）、 IUD合并妊娠 在子宫内显示妊娠囊与 IUD的回声同时存在，可诊 断为 IUD合并宫内妊娠（带器妊娠）。超声诊断带器妊 娠的价值在于能清晰的显示子宫、 IUD和妊娠囊，以及 三者的关系。 声像图特征： 1、子宫增大，增大的径值与孕周成正比。 2、早期妊娠时，在子宫腔内显示完整的妊娠囊， 随妊娠周数的增加，囊内可见到胎芽、原始心管搏动及 胎动。在妊娠囊的下方、侧方、上方或接近子宫颈口处 ，显示强回声的 IUD，由于妊娠囊暗区的衬托， IUD回 声显示格外清楚。 23 3、晚期妊娠时， IUD可在胎盘与子宫之 间或胎膜与子宫之间查到，或在子宫颈部查 到。 IUD常因子宫增大及胎儿骨骼回声的重迭 而显示困难。 4、在 B超诊断带器妊娠的过程中，应注 意异位妊娠的发生。因此，对放置 IUD伴有停 经史的育龄妇女，当子宫腔内没有查到妊娠囊 时，必须注意双侧附件及子宫后方情况，并应 结合妊娠试验及动态随访观察，以免遗漏异位 妊娠而导致严重后果。 24 （四）、 IUD脱落 曾有带节育器史，但 B超在子宫腔及宫颈管内均未探及 IUD，配合 X线诊断未见 IUD，即可诊断 IUD脱落。 （五）、 IUD变形、断裂、横置 IUD在宫腔内正常位置的变形较少见。大多数属于 IUD 低置，为了适应变化的环境而发生 IUD变形。常见不锈钢圆 环、 V型 IUD变形。子宫纵断面，圆环两彗星状声影平面与 宫体冠状面成角，出现一个彗星状声影平面和一个强光带图 像，或两彗星状声影之间夹有强光带图像。子宫横断面，圆 环变形呈椭圆形、 “8”字形强回声。 V型 IUD变形呈上开口菱 形或不规则较强回声。另外对带有横臂的 IUD，显示横弩不 能充分展开时，将影响避孕效果及出现腹痛、阴道出血等症 状。 IUD横置、倒置多见于带器妊娠，人工流产时未取出 IUD所致。 25 （六）、 IUD与子宫腔大小不匹配 含纵臂 IUD的上界位置正常，而下界进人子宫颈内口；圆 形 IUD上缘位置正常，而下缘距子宫颈内口间距离小于 1.0cm ，提示 IUD过大。 （七）、宫内双器 常因带器妊娠行人工流产术时，没取出 IUD而误置引起。宫 内双器的超声图像由两枚 IUD的形态及在宫腔内的位置所决 定。 IUD在宫腔内的异常均可引起副作用和并发症，最终导致避 孕失败。故一旦诊断明确，需及时采取相应措施。 （八）、宫内节育器残留 由于各种原因导致取节育器时发生断裂，使节育器一部分 遗留在子宫内。 超声图像显示宫腔内或宫肌内见强回声光斑，形态不一， 伴彗星尾征，子宫内膜居中或不清。 26 宫内节育器残留需与子宫钙化斑鉴别 节育器残留 子宫钙化斑 相似点：子宫大小、形态均正常，子宫内见强回声斑块 声像图鉴别： 斑块位置 宫腔内或宫肌内 多位于宫腔内 大小 由残留多少而定 较小 斑块后方 彗星尾征 可有声影 临床鉴别： 病史 有较困难取节育器术史 可有盆腔结核史 X线检查 见金属回声 有或无强光斑 27 （九）、 IUD强回声与其它强回声鉴别 当宫腔内有胎儿残骨或胎盘残留机化、 子宫肌瘤环形钙化、子宫内膜增生或子宫内 膜慢性炎症、瘢痕质地较致密时，都可出现 强回声，甚至伴有声影，偶有误诊为 IUD回 声。 卵巢某些肿瘤的内部也可显示强回声区 ，不应将卵巢当成子宫、将内部强回声当成 IUD。肠管内及阴道内的气体也呈强回声，当 膀胱充盈不足时也易于与 IUD混淆。 28 第二节 宫内早期妊娠的超声检查 29 一、前言 1、基本概念 凡研究超声对人体的作用和反作用规律，并加以利用 以达到诊断、保健和治疗等目的的学科，称为超声医学。 超声医学是一门新兴的学科，自 50年代起，逐渐应用 于临床诊断及治疗，近半个世纪的不断发展及创新，其应 用价值越来越高，超声诊断已成为现代临床医学中不可缺 少的诊断方法。 超声诊断仪器的研制水平不断提高，图像分辨率日趋 清晰，超声诊断技术由最初的摸索阶段逐渐成熟，所有这 一切，成为临床各种疾病诊断的不可或缺的辅助诊断方 法。 2、宗旨 较全面的了解子宫附件超声的一般性质，诊断基础； 了解超声在查环查孕的作用及思维方式。 30 二、超声检查的一般特性 1、机制：主要是将超声辐射至人体组织， 利用组织细胞的反作用（亦称为被动作用）， 即反射、散射及透视规律，提取其超声信号， 加以显示以便诊断。 2、优点：超声诊断属于医学影响学范畴， 与 CT、 X线、核医学、磁共振并驾齐驱、互为 补充，与上述检查手段相比，以强度低、频率 高、对人体无损伤（安全剂量下）、无痛苦、 显示方法多样、价格低廉、可重复程度高、操 作方便等优点而著称，尤其对人体软组织的探 测和心血管系统的血流动力学观察有其独到之 处。 31 3、超声特性 ： 超声是一种机械波，波源的振动系统激发波动、 波源附近质点受到振动，引起临近介质的振动，临近 质点的振动又引起较远质点的振动。这种振动就以一 定的速度从波源开始由近及远地向各个方向传播出去 ，形成波动。超声是一种声，具有声的特性，可以在 介质中传播，并可以产生反射、折射、衍射、散射等 ；介质可以是固体（如钢铁、骨骼等）或液体（如 水、血液、体液、脓液等）；声波在介质中传播时可 因为传播距离的增大而出现衰减。超声波的最大特性 是能够穿透组织（除空气及密度很大的骨组织）；同 时它又是一种非电离辐射，与 x、 、 射线不同，对组 织不产生电离作用。 32 三、子宫及其附件解剖 超声检查的物质基础是声波在不同组织中产 生的不同声阻抗差异而形成不同的界面反射，超声 诊断是通过对切面声像图的分析而作用的，不同组 织有不同的回声强度和不同程度的声衰减，接受的 回声信号以不同的灰阶亮度（ 64， 128， 256）加 以显示，构成的人体二维断面图像，具有丰富的层 次，接近于真实的解剖结构，能清晰显示子宫断面 的全貌。囊性器官与实质器官，或液性病灶与实性 病灶之间有不同的图形特征，以此作为鉴别诊断的 依据。全面了解盆腔脏器的组织基础有助于对图像 的正确理解。 33 1、子宫 是精子到达输卵管的通道，受孕后，子宫为胚胎发育、成 长的所在，分娩时，子宫收缩，使胎儿及其附属物娩出。子宫 体壁由三层组织构成，外层为浆膜层，即脏层腹膜，中间层为 肌层，内层为粘膜层，即子宫内膜。子宫肌层为子宫壁最厚的 一层，非孕时约厚 0.8cm，肌层由平滑肌束及弹性纤维所组 成。肌束排列交错，非孕时不易分清，大致可分为三层：外层 多纵行，内层环行，中层多各方交织，肌层中含血管，子宫收 缩时，血管被压缩，故能有效地制止产后子宫出血。 子宫位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面稍 突出。成年的子宫长约 7 8cm，宽 4 5cm，厚 2 3cm，宫 腔容量约 5ml。子宫上部较宽，称子宫体，其上端隆突部分， 称子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫的下部 较窄，呈圆柱状，称子宫颈。宫颈与宫体的比例，婴儿期为 2 ： 1，成年期为 1： 2。 34 子宫腔为一上宽下窄的三角形，在子宫 体与子宫颈之间形成最狭窄的部分，称子宫 峡部，在非孕期长约 1cm，其下端与子宫颈内 腔相连。子宫峡部的上端，因为在解剖学上 很狭窄，故又称解剖学内口；峡部的下端， 因为粘膜组织在此处由子宫腔内膜转变为子 宫颈内膜，故又称组织学内口。成年妇女的 子宫颈管长约 3cm，其下端称为子宫颈外口。 未产妇的子宫颈外口呈圆形；已产妇的子宫 颈外口，由于受分娩的影响，形成大小不等 的横裂，而分为前后两唇。 35 子宫为一空腔器宫，腔内覆以粘膜，称子宫内膜。 从青春期到更年期，子宫内膜受卵巢激素的影响，有周 期性的改变并产生月经。子宫内膜较软而光滑，为粉红 色的粘膜组织。从青春期开始，子宫内膜受卵巢激素影 响，其表面的 2/3能发生周期性变化，称为功能层；余 下 1/3即靠近子宫的内膜，无周期性变化，称为基底 层。 子宫颈主要由结缔组织构成，亦含有平滑肌纤维， 血管及弹力纤维。子宫颈管粘膜上皮细胞呈高柱状，粘 膜层有许多腺体，能分泌粘液，为碱性，形成子宫颈管 内的粘液栓，将子宫颈管与外界隔开。子宫颈的阴道部 分为鳞状上皮覆盖，表面光滑。在子宫颈外口柱状上皮 与鳞状上皮交界处是子宫癌的好发部位。子宫颈粘膜受 性激素的影响也有周期性变化。 36 2、输卵管 为一对细长而弯曲的管，内侧与子宫角相 通连，外端游离，与卵巢接近，全长约 8 14cm。输卵管为卵子与精子相遇的场所，受精 后的孕卵由输卵管向子宫运行。据输卵管的形 态可分为四部分。间质部为通入子宫壁的部分 ，狭窄而短；峡部为间质部外侧的一段，管腔 也较窄，长约 3 6cm；壶腹部在峡部外侧，管 腔较宽大，长约 5 8cm；伞部为输卵管末端， 开口于腹腔，游离段呈漏斗状，有许多须状组 织故名，有拾卵作用。输卵管粘膜受性激素的 影响，也有周期性的变化。 37 3、卵巢 为一对扁椭圆形的性腺，产生卵子及激素。青 春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面 逐渐凹凸不平，成年女子的卵巢大小重约 5 6g，呈 灰白色；绝经后卵巢萎缩变小、变硬。卵巢位于输 卵管的下方，以卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位 称卵巢门，卵巢血管与神经经此出入卵巢，卵巢外 侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧 带与子宫相连。卵巢分皮质与髓质两部分，皮质在 外层，其中有数以万计的始基卵泡及致密的结缔组 织；髓质在卵巢的中心部分，含有疏松结缔组织及 丰富的血管、神经、淋巴管及少量与卵巢悬韧带相 连续的平滑肌纤维，髓质内无卵泡。 38 四、正常盆腔超声图像特点 （一）、子宫 1、子宫体 前倾及平位子宫纵切面一般呈倒梨 形，横切面呈椭圆形，宫体为实质性均质性结构，为 中等回声，表现为密集均质性细小光点，分布均匀， 由浆膜层构成的强回声线样光带光滑清晰。后倾屈的 子宫纵切面呈球形，且多呈低回声，横切面则见宫颈 在下的重叠图像，后倾子宫的内膜线常难以显示。正 常子宫的大小常因不同的发育阶段、生育与否以及体 形不同，而有生理性的差异。在月经周期的不同阶段 ，子宫大小亦有变化。经后第 12天，子宫最小，经前 1天，子宫最大，这是因为经前子宫内膜增厚、血管 增殖的缘故。 39 青春期后子宫大小 纵径 横径 前后径 . . cm . . cm 3 4cm 青春期前及绝经后子宫小于上述数值。 子宫后倾后屈位声像图：子宫后倾是指整个子宫沿纵轴 后移，宫颈与宫体角度不变；后倾后屈是指子宫体在峡部水 平向后弯曲，使子宫体后壁与子宫颈后壁贴近形成锐角。 、纵切面子宫成蜗牛状，宫体从峡部向后弯曲近 180 度，宫体后壁与宫颈后壁紧贴。或宫腔线与宫颈线呈锐角， 宫底回声低，宫颈高于宫体。 、横切面宫颈在子宫体上方突出，酷似子宫前壁肌瘤 ，宫体显示肥大。 40 后位子宫与子宫后壁肌瘤的鉴别 后位子宫 子宫后壁肌瘤 相似点 子宫后方低回声包块，子宫界限不清 鉴别点 子宫大小 子宫短粗、饱满 略增大 形态 类圆形或蜗牛形、宫颈高于宫体 饱满、后壁突出 回声 宫壁回声减低 后壁回声低而不均 宫腔线 与宫颈线呈锐角 不清或前移 临床鉴别 可有痛经及不孕 经量较多 妇科检查 子宫呈球状、软 子宫后壁突出、较硬 41 2、 宫颈 宫颈回声较宫体稍强，且致密。是因为 宫颈组织内结缔组织成分相对较多而致，常 可见带状的颈管强回声。 3、子宫内膜 宫腔线呈线状强回声，其周围有低回声 的内膜围绕。子宫内膜回声随月经周期而变 化，形状变化较多。宫内膜是识别子宫的重 要标志，也是判断盆腔肿物与子宫解剖关系 的主要依据。正常情况下，宫内膜显示较清 晰，当子宫位置异常，如过度后倾后屈，或 内膜病变、多发肌瘤等，内膜显示欠佳。 42 4、测量方法 、纵径宫体长度为宫底到宫内口的长 度，宫颈内口至宫外口为宫颈的长度。 、前后径纵切时测量与宫体纵轴相垂 直的最大前后距离。 、横径在两侧宫角下缘之子宫横断面 呈椭圆形，使子宫侧壁显示清晰时，测最大 径线。 43 5、检查方法 纵切面子宫的形态较清楚，如有偏移可 斜向扫查以显示全长。偏移的原因有肿物压 迫或挤压、附件炎致偏移等。横切面可观察 子宫、卵巢和输卵管间的相互关系。附件疾 病的探测，应在宫体两侧作对称的比较观察 ，以了解其方位关系。作连续扫查可了解其 与周围组织的关系，必要时变动病人的体位 作比较，结合探头加压以了解肿块的活动度 ，观察肿块形态，有无粘连以及与子宫、附 件的关系。 44 （二）、输卵管和卵巢声像图和正常值 附件包括输卵管、阔韧带、输卵管系膜和卵巢。 1、输卵管自子宫底部伸展，呈细长管状结构，边缘回声 较强，内径小于 5mm。经腹部超声检查仅观察到近端输卵管。 2、卵巢通常位于子宫体两侧外上方，但有很多变异，成 年妇女的卵巢大小约 431cm ，体积大约为子宫的 1 4，其 数值随月经周期而有变化。卵巢声像图呈杏仁形，其内部回声 强度略小于宫体，排卵期卵巢体积可增大，其内见卵泡，呈圆 形无回声区，大小为 1 2mm，成熟卵泡最大达 2.4cm。正常卵 泡呈车轮状排列，经阴道超声对 2mm的小卵泡可显示。排卵后 ，卵泡缩小，子宫直肠陷窝内可见少量液体（卵泡液回声）。 （三）、阴道 超声显示阴道为长条状结构，中央部见细长强回声，为前 后壁的闭合线。阴道壁为低回声薄壁反射，横断面呈椭圆形回 声。 45 五、超声检查早孕 1、子宫 体积差异较大，前后壁饱满，宫体回声因受激素影响 而回声点增大增粗。 2、妊娠囊 超声最早确定妊娠的依据是妊娠囊， 5周时可检查到 妊囊， 6周时（病理妊娠除外）检测率达 100，经阴道 超声约在 4 5w出现。妊娠囊内含液，与周围组织有不同 的声阻抗，有良好的声反射，呈圆形或椭圆形的光环，边 界清晰，内为无回声暗区。极早期妊娠可见中央部极小暗 区（绒毛膜腔），周边完整厚度一致的高回声（发育的绒 毛蜕膜），厚度 2mm。较大妊囊渐变为椭圆 形态 不规则（原因：子宫收缩、膀胱充盈、种植出血）。 46 正常妊娠囊位于子宫中上部，当受精卵种 植到蜕膜化的子宫内膜后，妊囊一侧临近子宫 腔回声线，但子宫腔回声线无挤压、移位，此 为 “ 蜕膜内征 ” ，在极早期诊断中较有价值。 早期羊膜囊刚形成，未达到充满整个胚外体腔 程度，此时的无回声暗区为胚外体腔。随妊娠 发展，妊娠囊向宫腔突起，表面的包蜕膜和对 侧真蜕膜呈半月形增强回声，在两层蜕膜之间 可见一条弧形暗区，呈现典型的双环征，是早 期宫内妊娠特有的声像图。这一征象在妊囊平 均 10mm时能恒定显示。 47 鉴别诊断： 、检出 “双环征 ”或妊娠囊内见到卵黄囊 或胚胎时可确定为早孕，若妊娠囊内未见卵黄 囊或胚胎，诊断早孕要谨慎，须与假孕囊相鉴 别。 、宫内未见妊娠囊时，要排除膀胱充盈 不佳所致，月经不规则的妇女也可出现假阴性 表现，需结合临床考虑。 48 3、卵黄囊 是妊娠囊内超声能发现的第一个解剖结构，胚 胎学称之为继发卵黄囊。由于原发卵黄囊超声不能 检出，因此超声学将这一结构简单的称为卵黄囊， 正常卵黄囊呈球形，囊壁薄呈细线状强回声，囊内 为无回声，透声好，在 5 10周，体积稳步增长， 最大不超过 5 6mm，此时相当于头臀长 30 45mm的胚胎。 10周以后，卵黄囊逐渐缩小，偶 可呈不规则状，早孕期末卵黄囊不再显示，分娩后 在胎盘的胎儿面靠近脐带处仔细寻找有时仍能发 现。 49 鉴别诊断： 、卵黄囊过小（直径 3mm）或不显示 ，见于卵黄囊功能受损； 、卵黄囊过大（直径 10mm）或持续 存在，见于羊膜囊发育不良、卵黄囊膜代谢功能 改变致分泌物增多与滞留等。 过大或过小均提示妊娠后果不良。 50 4、胎芽及心管搏动 孕 6 7周时妊娠囊内出现强回声点，即胎芽。 用高分辨率的阴道探头检查，胚盘最初可在卵黄囊 的一侧表现为局部增厚的强回声小结构。常规能检 出原始心管的搏动，相应孕周为 6 6.5周，相应孕 囊大小为 13 18mm，经腹部检查，在孕 8周时，妊 囊平均内径为 25mm，能够确认胎心搏动。心率在不 同孕周次数不同， 6周以前为 110 115次分， 8周 时 144 159次分， 9周以后在 137 144次分， 以后变化极少。 51 胚期头臀长每天约增长约 1mm左右，第 6 周胚盘快速发展成为具有三维空间关系的 C 形结构，以头部发育最快，变化最显著。不 久羊膜囊出现。第 7 8周，下肢肢芽长出， 显示为棒状结构，伴随手和足的早期发育， 8周时，胚胎初具人形。第 9周，四肢更明显 ，躯干开始增长和变直，同时可出现明显的 生理性中场疝。第 10周胚长约 30 35mm，胚 胎已具人形，能区分出手与足。至 11 12周 生理性中肠疝退回到腹腔。 52 5、羊膜囊 早期羊膜囊，超声常不显示，偶在胚的一侧显 示为膜状结构为囊状，另一侧为卵黄囊，两者基本 相等，呈现为 “ 双泡征 ” ，孕 7周后不再显示。一 般在孕 12 16周羊膜与绒毛膜全部融合，绒毛膜腔 消失，此时不再显示羊膜。 6、胎动 7周左右出现，不同的胎动方式各具不同意 义。慢速运动代表妊娠受阻或流产胎盘催乳素 HPL 下降；快速运动说明正常妊娠，胚胎未受伤害胎盘 催乳素 HPL下降；被动性胎动在触动妊囊或胎儿身 体后获得；自发性胎动，在无外界刺激时出现， 10w前鲜见。 53 7、附件 多出现黄体囊肿， 3月后多消失。 8、胎盘与脐带 6w时，叶状绒毛膜底 蜕膜形成原始胎盘，妊囊局部增厚，回声增 强。 9 10周时，可显示较典型的半月形胎盘 声像。 9、超