CRRT静脉穿刺置管术PPT课件VIP

CRRT操作过程中的 相关问题 主要内容 n 深静脉置管术 n 透析处方的设置 n 透析并发症及其处理 深静脉置管术 适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性 ） f. 血液透析、血浆置换术 监测 a. 危重病人抢救和大手术期行 CVP监 测 b. Swan-Ganz导管监测 c. 心导管检查明确诊断 急救 a. 放置起搏器电 极 b. 急 救用药 禁忌 证 * 广泛上腔静脉系统血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障碍 * 不合作，燥动不安病人 穿刺部位 * 颈内静脉穿刺置管术 * 锁骨下静脉穿刺置管术 * 股静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术 解剖特征 * 颈内静脉 :起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉 鞘，全程由 SCM覆盖 上段 位于 SCM内侧，颈内动脉后方 中段 位于 SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段 位于 SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙 内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与 SCV汇合成无名静脉 选择 RIJV穿刺 优 于 LIJV a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管 穿 刺 法 前路法 定位 ： a.SCM前缘向内推开颈总动脉， SCM中点（即喉结 /甲 状软骨上缘水平 ） b.颈动脉三角处触及颈总动脉， 在 其外侧旁开 0.5- 1cm。 进针： 针干与皮肤冠状面呈 30 -45 ，针尖指向同 侧乳头 ,方向 为向下、向外、向后，自 SCM中段后面 进入 IJV 中路法 ： 定位 ： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘 2-3横指 b.颈总动脉前外侧 进针 ：针干与皮肤冠状面呈 30 角，紧靠 SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头 。 后路法 ： 定位： SCM外侧缘中、下 1 3交点作为进 针点（锁骨上缘 23横指） 进针： 针干呈水平位，在 SCM的深部，指向 胸骨柄上窝。 股静脉穿刺置管术 解剖特点 股静脉为 髂外 静脉的延续，在大腿根部腹 股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位 于动脉的内侧，在腹股沟韧带下 1.5-2cm处有 大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及 ，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗 大，因此行股静脉穿刺容易成功。 穿刺方法 定位： 在大腿根部腹股沟韧带下方 2cm， 与股动脉 同行，位于动脉的内侧 0.5-1cm 进针： 针干与皮肤冠状面呈 30 -45 ，针尖指向 肚脐 。 操作方法 * 物品准备 a.静脉穿刺包 、手套 、 消毒用品、注射器 、 生理盐水 （ 含肝素）、 局麻药 b.深静脉套管 * 备皮 * 体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位 10 -15 C.穿刺侧大腿外展、外旋 30 -45 * 消毒、铺巾 * 局麻定位 a.2利多卡因 3-4ml b.试穿，探明位置、方位和深度 * 穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力 不高 c.置导 引钢丝 ， 用力适当，无阻力，深浅合适，不能 用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 （ 约进 1/3） e.置导管 （ 动脉端关闭，静脉端开放，导引钢丝从静 脉端导出， 切记抓牢导丝 ） f.拔除导引钢丝 e.用注射器排空空气后注入肝素生理盐水封管 * 缝线、固定 并发症 1.误穿动脉： 常见于颈动脉及锁骨下动脉 ， 4.5-23% * 原因 ：主要是由于穿刺操作不熟练 ， 解剖结构 、吡邻关 系不清 * 处理 ： a.立即拔针，指压 5-10min， 否则可发生血肿 ， 如误穿 入颈内动脉则需局部有效按压 20分钟 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用 ， 形成血胸 ，肝素 化、 凝血功能障碍病人应特别谨慎 2气胸： 常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下 凹 切迹 穿刺病人， 0.5-5% * 原因 ： a.操作技术不熟练 ； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连 3气栓： 少见，但可致命 * 原因 ： a.穿刺过程中，只要按操作常规，发生的可能极 小 b.导管接头脱开，占气栓发生率的 71-93% * 表现 ： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧 * 诊断 ： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞 区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 * 处理 ： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 4心包填塞 ：不常见，国外 34例中死亡率为 70，好发 于右房 44，右室 36 * 原因 ： a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑 ， 钝圆 c.心脏原有病理性改变 * 表现 ： a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心 ， 胸骨后疼痛 ， 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 * 急救 ： a.立即中止经深静脉导管注输 b.将 CVC输注器的高度降 至低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减 压 * 预防 ： a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深 (12-14cm)， 管端位于上腔静脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常， 或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位 。 5感染 ： * 原因 ： a.无菌操作技术 ； b.病人全身状况，机体抵抗力 ； c.导 管留置时间及无菌护理 ； d.局部组织损伤、血肿、感 染灶 ； e.输液种类：高营养液 * 表现 ： a.出现不能解释的寒战 、发热； b.局部压痛和炎症反应 ； c.白细胞数增高，血培养确诊 * 处理 ： 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗 * 预防 ： a.严格无菌操作，每隔 24h更换全套输液装置，放置细 菌过滤器，滤孔 0.45um b.导管留置时间不宜过长 c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换敷料 d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗力 6神经和淋巴管损伤 * 原因 ： 颈内静脉穿刺进针太偏外侧 ，损伤臂丛神经 * 表现 ：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 * 处理： 退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位 淋巴管损伤： IJV与 SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸 深静脉置管的护理 1、严格无菌操作，戴无菌手套。 a、口罩：在导管的连接和封管过程中，操作人员和患者都 必须戴口罩，避免呼出的气流直接吹向裸露的导管口。 b、静脉导管口的保护：肝素帽或注射器应始终连接在导管 腔上或导管腔内，导管腔和导管口始终都不暴露于空气 中，保持导管连接部位下的干净区域，导管腔必须保持 无菌 。 c、每次透析前，肝素帽与导管末端连接处 用聚维酮碘纱布 擦拭并包裹 消毒 3 5分钟后，打开肝素帽，用无菌注射 器将导管双腔内的肝素和残血抽吸废弃。双腔导管堵塞 抽吸不畅时切忌硬推，以防血栓进入血管内。处理：尿 激酶 5万 u/4ml，根据动静脉管腔的容量分别注入双腔导 管后，封管 30分钟，待凝血块溶解松动后再抽吸废弃， 通畅后启用。 溶栓效果不好时，须拔除透析导管，重新建立血管通路。 d、每次透析后，用聚维酮碘纱布擦拭并包裹导管突口或管 路连接器 3-5分钟，待干后再分离 动脉血路管回血，动脉 导管末端外口消毒后，用生理盐水 5 10ml快速注入导管 ，使导管内的血液全部回入体内，然后用 1000 5000U/ml的肝素根据导管腔的容量注入导管内，边注边 夹导管夹，使导管内充满肝素，导管末端用肝素帽封闭 。待回血完毕后，用上述方法封闭导管静脉端，再用无 菌纱布包扎备用。 导管外敷无菌的干燥辅料。尽量避免 使用不透气的透明薄膜敷料，因潮湿更容易在导管外口 处形成细菌菌落。 2、透析间期不用透析导管做输液、输血、采血用。 3、严密观察导管入口处的皮肤情况，每次透析结束按常规 消毒后更换干燥的无菌辅料。 a.如穿刺点红肿有脓性分泌物，应及时拔除导管，同时 将导管内液体送细菌培养。 b.导管入口处有出血、渗血，应及时消毒处理并更换干 燥的无菌辅料，局部加压止血 ，若是颈内静脉插管， 加压时须注意力度适中，并严密监测患者的生命体征。 c.导管如有滑脱，切忌再重新送入血管。 4、注意观察插管肢体的皮肤温度、色泽及肿胀程度，如有 异常及时处理。 5、患者有不明原因的发热，排除其他因素后，应立即拔除 导管，导管尖端及残液做细菌培养。同时合理使用抗生 素，及时控制感染。 透析处方的设置 脱水为主？ 清除溶质为主？ 脱水 + 溶质清除？ 强调个体化 不同方法有机组合 方案的及时调整 透析模式的选择 n 主要清除水 单纯滤过 * 急性左心衰、需大量补液 n 有严重高钾血症、存在高分解代谢状态 加做透析 / 高容量滤过 * 及时清除坏死组织，适当的营养供给 n 有低血压 注意脱水速度及血流量，尽量先做单 纯滤过 * 输注甘露醇、白蛋白，以促进再灌注 n 无低血压 加大血流量至 150-200 ml/min， 缩短 治疗时间，尤其具有高危出血倾向及活动性出血 者 改良 PORT配方 A液：等渗盐水 3000ml+灭菌用注射用水 1000ml+10%氯化钙 10ml+50%硫酸镁 1.6ml B液： 5%碳酸氢钠 250ml A/B液不能混合，但可在体外循环中同步输入 最终离子浓度为： 钠离子 143mmol/L 氯离子 112mmol/L 碳酸氢根 34.8mmol/L 钙离子 2.11mmol/L 镁离子 1.56mmol/L 根据需要加入 10%KCL 此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离 子含量偏低的缘故。必要时可将 1000ml等渗盐水换成 0.45盐水，钠可降低 19mmol L。 置换液的配置 CRRT的治疗剂量 n 目前认为传统或标准剂量（ 20-35ml/kg.h）是 较合适的治疗剂量 n 大剂量 CRRT改善危重症患者预后的证据不足， 甚至可能存在负面影响 n 在确定治疗剂量时还应该考虑多种因素如酸碱 、电解质平衡、血管内外容量的控制、体温调 节、药物清除和营养补充 透析时血流量及超滤率的设置 n 血液透析时血流量一般定在 200300ml/min ； n CRRT时血流量宜较低，可在 160200ml/min. n 超滤率需根据患者容量负荷及血压等多种因素 决定。 正确的肝素预冲、抗凝技术 n 常规：先生理盐水 +肝素预冲，使肝素吸附在过 滤器膜上。肝素首剂 10-20U/kg，每小时 3- 15U/kg维持。使 ACT在 180-240秒（正常 ACT为 120-150秒）。 n 对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝 素法。 n 对高危出血倾向患者，可用无肝素法或枸橼酸 抗凝 无肝素透析 1. 用含 3000U/L的生理盐水冲洗和浸泡透析管路及透析 器，使肝素覆盖于管路和透析膜表面，以减少血栓形成 。 2. 为防止肝素进入体内，透前使用不含肝素的生理盐水 冲洗透析管路和透析器。 3. 尽可能设置高的血流量，至少为 250300ml/min以 上，可防止血液凝固。 4. 一般在 1530分钟用生理盐水 100200ml迅速冲洗 透析器一次。定时冲洗的目的是检测中空纤维透析器是 否凝血，也可减少透析器凝血的发生。但应注意调整脱 水量，以维持容量平衡。 肝素的主要副作用及处理 1.出血：可予鱼精蛋白进行中和，其剂量为透析时肝素总 量的 50%，加入生理盐水 20ml中缓慢静脉推住，由于 鱼精蛋白的半衰期短于肝素，可能会再次出血，此时应 追加已经推住剂量 50%的鱼精蛋白。 2.肝素导致的血小板减少症（ HIT）：多见于长期维持性 血液透析的患者，约占血透患者的 65-70%，血小板计 数减少 50%，换用低分子肝素有可能改善，但对严重 的血小板减少，则应及时输用单采新鲜血小板 3.过敏反应 4.脂代谢紊乱 5.骨质疏松 6.脱发、皮肤坏死 透析过程中的并发症及处理 血液透析过程中的急性并发症 n 失衡综合征 n 心血管并发症（低血压、心力衰竭、心包炎、高 血压、脑出血、严重心律失常、心搏骤停） n 首 用 综合征 n 急性溶血 n 出血 n 空气栓塞 n 发热 n 肌肉痛性痉挛 n 腹痛 n 急性听力和视力丧失 失衡综合征 n 透析过程中或结束后出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性 症状的总称。 n 原因 : 透析治疗将血液中代谢产物迅速清除，但脑组织、脑脊液中尿素 及 其物质受血脑屏障限制，浓度下降较慢，由此形成血浆及 脑脊液间渗透浓度差，造成水分快速进入脑组织使颅压升高 n 临床表现： 轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。 中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。 重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。 n 防治： 立即给予高渗性溶液如甘露醇或高渗葡萄糖静脉注射 ； 给予吸氧，镇静剂； 缩短透析治疗时间，必要时中止透析； 提高透析液钠离子浓度至 140-142mmol/L，必要时可 升至 145mmol/L；伴严重低钠血症者（ 120mmol/L） 不可使用高钠透析，易发生 CPM（中心性桥脑髓鞘溶 解） 透析性低血压 n 常见原因： 有效血容量减少；血管舒缩功能减弱；心脏功能减退；透析中进餐 ； 透析液浓度过低；慢性微炎症及氧化应激；透析相关低氧血症 n 典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难、打哈欠 、想解大便、背后酸痛和血压下降等。 n 预防： 对于首次透析患者要解除思想顾虑，主张诱导透析。 严重贫血患者 (Hb50g/L)， 透前开始输血，管路要预冲盐水。 对严重低蛋白血症者，可输入血浆、白蛋白和其它胶体液以维持其血 浆渗透压。 使用生物相容性好的透析膜，主张碳酸氢盐透析。 超滤量应控制在患者体重的 5%以内。 注意透析前停服降压药物，改在透后服用。 低温透析 透析中和透析后高血压 n 原因： 多为水钠潴留，故调整干体重非常重要 （干体重是指病人能够忍受的，在透析期间未发生低容量性低血压和无明显 水肿时的体重；即透析后患者体内水分恢复正常容量，达到细胞内外既无 容量负荷增加，也无容量过低的状态） n 防治： 限制钠的摄入； 透析液钠浓度控制在接近血钠水平，一般不高于 140mmol/L； 调整超滤，必要时可行单纯超滤； 药物治疗：近期推荐 ACEI+ARB方案； 高频度透析。 严重心律失常 n 原因：常见于老年患者 血清钾、钙的变化 透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。 n 防治措施： 注意保持透析中电解质的相对稳定 防止急速脱水招致低血压，对冠状动脉硬化症及有 心肌损害的患者应特别注意 对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物 正在使用洋地黄的病例，必须相对地提高透析液中 钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量 ，根据心律紊乱发生的原因及时准确地给予有效的 处理 首次使用综合征的处理 n 轻者不必处理，症状可随透析逐