高血压患者健康管理服务规范讲座

高血压患者健康管理服务规范 1 2 主要内容 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核评估 3 一、服务对象 辖区内 35岁及以上 高血压患者 . 肾脏疾病 肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症（ Cushing综合征） 药物原因（长期服用避孕药） 4 原发性高血压 n 是以体循环动脉压增高为主要表现的临 床综合征，是多种心脑血管疾病的重要 病因和危险因素，影响重要脏器（心、 脑、肾）的结构与功能，最终导致这些 器官功能衰竭。 5 高血压 继发性高血压 （高血压）， 5% 原发性高血压 （高血压病）， 95% 分类： 6 常见的继发性高血压 肾脏病 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 药物引起的高血压大动脉疾病肾动脉狭窄 妊娠高血压 7 二、服务内容 高血压筛查与确诊 高血压患者随访 高血压患者年度健康检查 8 1、高血压筛查与确诊 1.对辖区内 35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压 。 2.第一次收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg, 非同日 3次 三次测量三次测量 必要时，转诊到上级医院确诊 对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议 高危人群 每半年 至少测量 1次血压 一般间隔一般间隔 1-2周周 2周内主动随访 收缩压 130-139mmHg和 /或舒张压 85-89mmHg BMI24kg/ ， /或腰围男 90cm，女 85cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml（ 2两） 男性 55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。 9 高危人群 建议高危人群每半年至少测量 1次血压，并接受医务人 员生活方式的指导。 BMI24kg/ ，和 /或腰围男 90cm，女 85cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml（ 2两） 男性 55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。 10 11 12 n 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心（站）每年要提供至少 4次面对面的 随访。 2、 高血压患者随访 13 14 高血压的转诊 测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收 缩压 180mmHg和（或）舒张压 110mmHg；意 识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模 糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊 娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之 一，或存在不能处理的其他疾病时， 须在处 理后紧急转诊 。 2周内主动随访 转诊 15 对初诊的高血压 患者 1.合并严重的临床情况或靶器官损害 2.患者年轻且血压水平在 3级 3.妊娠或哺乳期妇女 4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱 动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消 失等异常情况 6.双臂血压不对称，血压相差 20mmHg以上者 7.血钾偏低，补钾后效果不明显者 8.可能有 “ 白大衣高血压 ” 存在，需明确诊断者 9.因诊断需要到上级医院进一步检查 10.其他难以处理的情况 转诊 16 在社区管理的高血压 患者 1.规律服用药物 2 3个月 效果不满意 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难 以控制 3.血压波动很大，临床处理困难者 4.出现 急性 并发症 5.新的严重的临床情况或靶器官损害 6.重度 高血压的患者 7.服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.高血压危象 ，应就近紧急处理后尽快转诊 9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.其他难以处理的情况 转诊 17 质 18 19 20 高血压患者的健康检查 n 高血压患者每年应至少进行 1次较全面健康检 查，可与随访相结合。 n 内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检 查和视力、听力、活动能力的一般检查。 n 有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、 血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜 血、血脂、眼底、心电图、超等检查， n 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检 查。具体内容参照 城乡居民健康档案管理服 务规范 健康体检表。 21 三、服务流程、三、服务流程、 （一）高血压筛查流程图（一）高血压筛查流程图 22 （二）、高血压患者随访流程图（二）、高血压患者随访流程图 23 四、服务要求（ 1） （一） 高血压患者的健康管理由医生负责 ，责任医生团队成员协同完成，与门诊 服务相结合，对未能按照管理要求接受 随访的患者，医务人员应主动与患者联 系，保证管理的连续性。 n （二）随访包括预约患者到门诊就诊、 电话追踪和家庭访视等方式。 24 四、服务要求（ 2） （三）可通过本地区社区卫生诊断和门诊 服务等途径筛查和发现高血压患者。对 于血压值为 130 139mmHg/85 89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量 1次血 压。有条件的地区，对人员进行规范培 训后，可参考 中国高血压防治指南 对高血压患者进行健康管理。 25 四、服务要求（ 3） n （四）积极应用中医药方法开展高血压 患者健康管理服务。 n （五）加强宣传，告知服务内容，使更 多的患者和居民愿意接受服务。 n （六）每次提供服务后及时将相关信息 记入患者的健康档案。 26 五、考核指标 （ 1） n 高血压患者健康管理率 年内已管理高血压人 数年内辖区内高血压患病总人数 100%。 n 辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年 人口总数 *成年人高血压患病率（通过当地流 行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省 （全国） 近期高血压患病率指标）（我省 2002 年高血压患病率 22%， 09年全国高血压患病率 24 25%） 27 五、考核指标 （ 2） n 高血压患者规范管理率 按照要求进行 高血压患者管理的人数 /年内管理高血压 患者人数 *100%。 n 管理人群血压控制率 最近一次随访血 压达标人数 /已管理的高血压人数 *100% 。 28 高血压患者随访服务记录表 29 六 、高血压患者随访服务记录表（填写说明） n 1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后 填写居民健康档案的健康体检表。 n 2体征：体质指数 =体重（ kg） /身高的平方（ m2），如有其他阳性体征 ，请填写在 “ 其他 ” 一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填 写下次随访时应调整到的目标。 n 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指 导，与患者共同制定下次随访目标。 n 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填 “ 0” ，吸烟者写出每天的 吸烟量 “ 支 ” ，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量 “ 支 ” 。 n 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填 “ 0” ，饮酒者写出每天的 饮酒量相当于白酒 “ 两 ” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相 当于白酒 “ 两 ” 。白酒 1两相当于葡萄酒 4两，黄酒半斤，啤酒 1瓶， 果酒 4两。 n 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即 “ 次周， 分钟次 ” 。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 n 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄 盐量 “ 克天 ” ，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 n 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 n 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 30 六 、高血压患者随访服务记录表（填写说明 ） n 4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构 进行的辅助检查结果。 n 5服药依从性： “ 规律 ” 为按医嘱服药， “ 间断 ” 为未按医嘱服 药，频次或数量不足， “ 不服药 ” 即为医生开了处方，但患者未 使用此药。 n 6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反 应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 n 7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一项在 “” 中填上相应的数字。 “ 控制满意 ” 意为血压控制满意，无其他异常、 “ 控制不满意 ” 意为血压控 制不满意，无其他异常、 “ 不良反应 ” 意为存在药物不良反应、 “ 并发症 ” 意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同 时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情 况确定患者下次随访时间，并告知患者。 n 8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即 将服用的降压药物名称，写明用法。 n 9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如 市 人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 n 10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名 。 31 n 控制高血压是防治心脑血管病的关健； n 科学的管理既可实现治疗高血压的目标 ； n 高血压是可以控制的 ! 32 33 34 分层分级管理 u 一级管理 ： 针对 1级高 血压 无其它 危险因素 者，至少 3个月随访 1次 u 二级管理： 针对 1级高 血压 伴有 1-2个 危险因 素 和 2级高 血压 伴有 2个及以下 危险因素 者，至 少 2个月随访一次 u 三级管理 ： 除纳入一、二级管理以外的患者 ，至少 1个月随访 1次 35 表 1 血压水平的定义和分级 n 级 别 收 缩 压 （ mmHg） / 舒 张 压 （ mmHg） n 正常血压 120 和 80 n 正常高值 120 139 和 /或 80 89 n 高血压 140 和 /或 90 n 1级高血压（轻度） 140 159 和 /或 90 99 n 2级高血压（中度） 160 179 和 /或 100 109 n 3级高血压（重度） 180 和 /或 110 n 单纯收缩期高血压 140 和 90 n 注： 、本表摘自 中国高血压防治指南 2009年基层版； 、若患者的收缩压与舒张压分属不同级 别时，则以较高的级别为准； 、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为 1、 2、 3级。 36 按患者的心血管危险绝对水平分层 （ 2009年指南基层版） 其它危险因素 和病史 血压（ mmHg） 1级高血压 SBP140159 或 DBP9099 2级高血压 SBP160179 或 BP100109 3级高血压 SBP180 或 DBP110 无其它危险因素 低危 中危 高危 1 2个危险因素 中危 中危 高危 3 个危险因素 靶器官损害或 糖尿病 并存临床情况 高危 高危 高危 注： SBP为收缩压， DBP为舒张压。 1低 3中 5高 37 2009年基 层 指南 简 化 危险 分 层 分 层 低危 中危 高危 高血 压 1级 RF=0 分 层 项 目 要点 高 血 压 2 级 或 高血 压 1 级 伴 RF 1-2个 高 血压 3 级 或 高 血压 1 级或 2级 伴 RF3个 或 （ 3）靶器官损害 或 （ 4）临床疾患 简 化危 险 分 层项 目的内容： 分 层 高血 压 分 级 危 险 因素 项 目 （ SBP/DBP） （ RF） 靶器官 损 害 临 床疾患 1级 ： 140-159 / 年 龄 55岁 分 层 90-99 吸烟 项 目 2级 ： 160-179 / 血脂异常 内容 100-109 早 发 心血管家族史 3级 ： 180/ 肥胖 110 缺乏体力活 动 左室肥厚 脑 血管病 颈动 脉增厚 心 脏 病 肾 功能受 损 肾脏 病 周 围 血管病 视 网膜病 变 糖尿病 38 高血压分层分级管理内容 项 目 一 级 管理 二 级 管理 三 级 管理 管理 对 象 低危患者 中危患者 高危患者 建立健康档案 立即 立即 立即 非 药 物治 疗 立即开始 立即开始 立即开始 药 物治 疗 （初 诊 者） 可随 访 3-6个月后仍 140/90 即开始 可随 访 1-3个月后仍 140/90 即开始 立即开始 药 物治 疗 血 压 未达 标 随 访 3 周 一次 2 周 一次 1 周 一次 常 规 随 访测 血 压 3个月一次 2个月一次 至少 1个月一次 转诊 必要 时 必要 时 必要 时 70 39 分类干预 n （ 1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发 症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时 间。 n （ 2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压 140 和（或）舒张压 90mmHg，或药物不良反应的患者 ，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换 或增加不同类的降压药物， 2周时随访 。 n （ 3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应 难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 ，建议其转诊到上级医院， 2周内主动随访 转诊情况。 40 回顾： 分层分级管理 1.一级管理： 1级高血压无其它危险因素者