感染性休克

感染性休克 Septic Shock 感染性休克又称败血症休克或脓毒性休克 ，是机体对病原体的炎症免疫反应失控， 引起循环和微循环功能紊乱，最终导致细 胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征 。 感染 始动因子 机体炎症反应失控 感染性休克 1 休克 定义：由多种病因引起，最终以 有效循环 血容量减少 、 组织灌注不足 、 细胞代谢紊 乱 和 功能受损 为主要病理生理改变的综合 征 实质 氧输送不能满足组织代谢的需要 2 休克 分类 1、低血容量性休克（失血、腹泻、呕吐、利尿、烧伤等 ) 2、心源性休克（心肌梗死、心衰、严重心律失常） 3、分布性休克（感染、神经源性、中毒、过敏、内分泌性 ） 4、梗阻性休克（瓣膜狭窄、左房粘液瘤、乳头肌断裂、 肺栓塞、心包缩窄填塞、静脉回流障碍、张力性气胸） 3 休克 病理生理 1.微循环收缩期 （缺血缺氧期） 2.微循环扩张期 （淤血缺氧期） 3.微循环衰竭期 （ DIC） 4 感染性休克 经过 感染 SIRS Sepsis Severe Sepsis 休克 全身炎症反应（ SIRS） 具有以下两项或两项以上者 体温 38 或 90-100次 /分，婴儿 120次 /分，新生儿 140次 /分 呼吸性碱中毒（自主呼吸时 PaCO240次 /分；婴儿 50-60次 /分 白细胞计数 1210 9/L，或 10 其中 1项必须包括体温或白细胞计数异常 5 感染性休克 病理生理 严重感染 感染性休克存在循环高流量和高氧输送状态下的组织缺氧，以此与其他类型 的休克相鉴别 外周血管扩张和通透性增加 外周阻力下降 组织 灌注不足 心室功能抑制 心室射血分数下降 循环系统低 容量状态 补液 心输出量正常 循环高流量 6 感染性休克的常见病因 1）各种病原体引起的败血症。 2）急性感染性疾病：中毒性痢疾、流行脑脊髓膜炎、沙门氏菌感染、轮状病毒肠炎、肺炎 、脑炎、脑膜炎、感染性心内膜炎。 3）恶性肿瘤：主要是白血病化疗后败血症、肺部感染、胰腺炎、肠道感染和 MODS。 4）住院危重病继发感染：系统性红斑狼疮、先天性心脏病、感染性心肌病、重症肌无力危 象、先天性代谢遗传病。 5）各种急性综合征：瑞氏综合征和瑞氏样综合症、溶血尿毒综合征、格林巴利综合征、葡 萄球菌烫伤样综合症、重症过敏性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、难治性肾病综合 征继发感染。 6）心跳呼吸骤停，心肺复苏后伴 MODS。 7 ）非感染性休克发展为感染性，包括： (1)混合性休克：意外、中毒、多发性损伤、大手 术后、新生儿窒息所致休克；（ 2）心源性休克：严重心律紊乱、重症先心病心衰；（ 3）低血容量休克：消化道大出血、婴儿肠炎重度脱水、难治性肾病、大手术后出血； （ 4）内分泌性休克：糖尿病酮症酸中毒、肾上腺危象；（ 5）心脏梗阻性休克：心包 填塞、心房粘液瘤、流出道狭窄性心脏病、肺梗塞。 7 临床表现 感染性休克分为 代偿期、失代偿期和不可 逆期休克 。临床表现随原发病、年龄、感 染病原体以及治疗干预的不同而异。休克 可以是感染性原发疾病直接引起，此时病 情凶险，进展迅速，可在数小时到 24小时 内死亡，如爆发性流脑；也可以在危重病 和慢性疾病治疗过程中，在某些诱因下经 历隐匿性或亚临床发生过程，一旦血压下 降，常发展为不可逆期。上述三期是一个 由量变到质变的过程，很难截然分开。 8 临床表现 休克代偿期 ：心率加快，呼吸加速，通气过度， 血压正常或偏高，脉压差变小，精神萎靡、尿量 正常或偏少，四肢暖，经皮氧饱和度正常。血小 板计数减少和血气 PaCO2呈轻度呼碱、动脉乳酸 升高。此时心输出量保持正常或增加（尽管每博 输出量减少），体血管阻力减低。由于缺乏休克 特异证据，常容易漏诊。 通气过度是识别代偿性休克的重要线索，有人把 过度通气和呼吸性碱中毒 作为感染性休克早期特 有症状。 9 临床表现 休克失代偿期 ：体循环、肺循环和微循环 功能由代偿性发展为失代偿。表现四肢凉 ，肛指温差加大，毛细血管再充盈时间延 长（ 3秒），血压进行性下降，脉搏减弱 ，心音低钝，低氧血症和代谢性酸中毒加 重，少尿或无尿（尿量正常 12ml/Kg.h） 10 临床表现 休克不可逆期 ：细胞、亚细胞和分子水平 的结构损伤和细胞功能代谢异常。表现为 持续严重低血压，低心输出量，严重内环 境紊乱，对扩容和血管活性药物不起反应 ，脏器功能支持也只能延长有限生命时间 ，最终死亡。 11 诊断 轻度 症状体征 ：轻度神智改变，心率增快，呼吸增快、 通气过度，发热，四肢暖、皮肤干、红，脉搏有 力、心音强，毛细血管充盈时间延长（ 1-3秒）， 血压正常，脉压差改变，尿量正常或少尿，心输 出量正常或增高，体循环血管阻力下降。 实验室检查 ：呼碱、代酸可有可无，低氧血症，动 静脉氧含量差降低，血乳酸轻度增高或正常，轻 度凝血异常，轻度高或低血糖。 12 诊断 重度 症状体征 ：嗜睡昏迷，心率明显增快，呼吸困难， 发热或低温，四肢湿冷，皮肤灰、紫，脉搏、心 音低钝，毛细血管充盈时间明显延长（ 3秒）， 血压降低，脉压差变窄，少尿或无尿，心输出量 下降，体循环血管阻力增高。 实验室检查 ：代酸或混合型酸中毒，严重低氧血症 ，氧供依赖性氧耗，血乳酸明显增高， DIC，低 血糖。 13 诊断 不能以血压降低作为感染性休克诊断的标准 必要条件 ：脓毒症与休克同时存在 认识早期休克表现，争取时间尽早积极治疗 ，极为重要 14 休克的检测 监测的目的是早期诊断、判断疗效和预后 。反复、仔细体格检查和综合的生命体征 监测是基本措施。 对神智状态、面色、心音强弱、呼吸节律 、紫绀、四肢温度、和毛细血管再充盈时 间应重点观察。 持续实时监测包括心电、心率、经皮氧饱 和度、血压、脉压、体温、尿量和肛指温 差。 15 治疗 原则 ： 早期、积极、持续 目的 去除病原菌 稳定机体血流动力学和保证组织氧合 脏器支持 调节对机体有害的炎症反应 16 病因治疗 合理选用抗生素控制感染 密闭腔隙的感染需要外科引流 起始适当的广谱抗生素进行 “重锤猛击 ” 根据临床疗效和微生物学结果再评价 调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素 最终选择依据血培养和药敏试验 17 液体疗法（扩容） 及时足量补充有效循环量 ,以保证组织和器 官的有效灌注，改善微循环，终止休克进 一步进展。 补液原则 :一早、二块、三足量 分两阶段输液 :抗休克阶段、维持输液阶段 18 抗休克阶段 首批快速输液： 10-20ml/kgNS或 2:1液， 30 -60分钟内快速输入 再评估， 若休克仍未纠正，再给予 10- 20ml/kg生理盐水或碱性液快速静脉推注 ,最 多重复 3次 19 维持输液阶段 液体可分批给予，每批 10-20ml/kg至休克基本纠正 最初常用等张液快速滴注，以后逐渐降低张力 给予适量胶体液：低右、血浆等 20 血管活性药物 适应症：经扩容后血压仍低，低动力型休 克 必须在扩容基础上使用，并持续滴入 21 升压药 低血压儿童液体复苏时首选多巴胺 对多巴胺效果欠佳者可选用肾上腺素或去甲肾上腺素 多巴酚丁胺仅用于心功能不全者 多巴胺和多巴酚丁胺最好不要同时配伍 22 呼吸支持 充分供氧极为重要 早期应用机械通气可减少呼吸功，使有限的心输出量用于重 要脏器，呼吸末正压有助改善氧合，降低肺血管阻力和左 室后负荷。 治疗肺水肿：限液，正压通气 气管插管指征： 高碳酸血症 持续低氧血症 气道危害 严重酸中毒 23 心脏支持 感染性休克时均有不同程度心功能受损 优先选用多巴酚酊胺 无反应，可考虑用磷酸二酯酶抑制剂（如 氨力农和米力农）速效洋地黄（如毒毛花