护理学基础病人清洁卫生

压疮的预防及护理压疮的预防及护理 1 熟悉熟悉 皮肤的评估和皮肤卫生指导。皮肤的评估和皮肤卫生指导。 压疮发生的原因及易患人群、压疮发生的原因及易患人群、 危险因素、易患部位的评估。危险因素、易患部位的评估。 掌握掌握 预防压疮发生的护理措施、压预防压疮发生的护理措施、压 疮的分期和压疮的治疗与护理。疮的分期和压疮的治疗与护理。 2 压疮压疮 : 是局部组织长期受压，血液循环碍，是局部组织长期受压，血液循环碍， 发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致 的组织溃烂、坏死。的组织溃烂、坏死。 3 4 一、压疮发生的原因 （一）力学因素（一）力学因素 （二）潮湿（二）潮湿 （三）营养状况（三）营养状况 （四）活动受限（四）活动受限 5 一、压疮发生的原因 （一）力学因素： 垂直压力垂直压力 : 超过超过 2.67kPa， 2 4h。 摩擦力：摩擦力： 作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。 6 一、压疮发生的原因 剪切力：剪切力： 两层组织相邻表面间的滑行两层组织相邻表面间的滑行 ,产生产生 相对性的移位所引起的。相对性的移位所引起的。 7 二、压疮的好发部位 仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、骶尾部、 足跟。 侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、内外 踝、膝关节内外侧。 俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、膝部、 男性生殖器、髂嵴、脚趾。 坐 位 :坐骨结节。 8 9 瘀血红润期瘀血红润期 : 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触皮肤出现红、肿、热、麻木或有触 痛，解除压力痛，解除压力 30分钟后，皮肤颜色不能分钟后，皮肤颜色不能 恢复正常。恢复正常。 三、压疮的分期及临床表现三、压疮的分期及临床表现 10 炎性浸润期炎性浸润期 ： 受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结， 皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成， 此时极易破溃，破溃后此时极易破溃，破溃后 可显露出潮湿疮面，病可显露出潮湿疮面，病 人有疼痛感。人有疼痛感。 11 浅度溃疡期：浅度溃疡期： 此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破 溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄 色渗出液流出；感染后表面有脓液覆色渗出液流出；感染后表面有脓液覆 盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成， 疼痛加剧。疼痛加剧。 12 浅度溃疡期：浅度溃疡期： 13 坏死溃疡期：坏死溃疡期： 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向 周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑， 脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引 起败血症，造成全身感染。起败血症，造成全身感染。 14 四、压疮的预防 （一）评估 1、压疮发生的原因 2、压疮易发部位的皮肤情况 3、易发生压疮的高危人群 15 易发生压疮的高危人群 （ 1）截瘫、偏瘫、昏迷等失去知觉的病人 （ 2）活动能力差的老年卧床病人 （ 3）极度瘦弱的病人、肥胖病人 （ 4）高热多汗、大小便失禁等病人 （ 5）石膏、牵引及应用夹板特殊约束的病人 （ 6）营养不良的病人 16 （二）预防措施 勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按 摩、勤整理、勤更换。 1.避免局部长期受压 定时翻身 ,减少组织的压力。 保护骨隆突处和支持身体空隙处。 四、压疮的预防 17 正确使用石膏、绷带及夹板固定 避免力学因素的综合作用 1、避免局部长期受压 18 2、避免局部理化因素刺激、避免局部理化因素刺激 保持皮肤清洁干燥 保持床单、被褥清洁干燥 不使用脱瓷便器 四、压疮的预防 19 3、促进局部血液循环 4、改善机体营养状况 5、鼓励协助病人增加活动量 6、增加病人及家属有关 的健康知识 四、压疮的预防 20 五、压疮的治疗和护理 护理措施 全身治疗：积极治疗原发病 ,增加营养 和全身抗感染等 ; 局部治疗和护理 ; 健康教育。 21 增加翻身次数增加翻身次数 ,避免局部过度受压；避免局部过度受压； 避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激； 改善局部血液循环，改善局部血液循环， 可采用湿热敷、红外线可采用湿热敷、红外线 照射等方法。照射等方法。 瘀血红润期瘀血红润期 22 炎性浸润期炎性浸润期 此期应保护皮肤此期应保护皮肤 ,避免感染。避免感染。 未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦 ,防止破裂防止破裂 ,促进水促进水 泡自行吸收。泡自行吸收。 大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后 ,消毒消毒 局部皮肤局部皮肤 ,再用无菌敷料包扎。再用无菌敷料包扎。 23 浅度溃疡期浅度溃疡期 清洁疮面清洁疮面 ,促进愈合。促进愈合。 解除压迫解除压迫 ,保持局部清洁、干燥。保持局部清洁、干燥。 物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面。物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面。 采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于 疮面治疗。疮面治疗。 24 坏死溃疡期坏死溃疡期 护理原则护理原则 :去除坏死组织，促进肉芽组织生长，去除坏死组织，促进肉芽组织生长， 保持引流通畅，促进愈合。保持引流通畅，促进愈合。 对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用 3%过过 氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 25 坏死溃疡期坏死溃疡期 感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试 验。验。 对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮 ,应配合医生清除坏应配合医生清除坏 死组织死组织 ,植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。 26 健康教育 向病人及家属讲解压疮各期的有关知 识 ,使之重视和参与压疮早期的各项护理 ,积极配合治疗。 27 案 例 赵强 ,男 ,65岁 ,咳嗽、咳痰 1月余。诊断 :右肺上叶中心 型肺癌。于 2001年 8月 21日在全麻下行右肺上叶切除术。术 后常规护理 ,在监护期间 ,护士加强皮肤护理 ,全身皮肤无异 常。于术后第 4日出监护室。之后病人由于惧怕切口疼痛 , 常习惯平卧位 ,术后第 6日发现病人左侧骶尾部皮肤受压 ,皮 肤颜色发红 ,周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为 56 cm大 小。且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色。 体格检查： T:36.8 ， P 90次 /分， BP 15.8/9.6KPa, R