急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南病诊疗指南解析

2009年版急性非静脉曲张性 上消化道出血诊治指南 2009.09 指南 更新背景 n急性非静脉曲张性上消化道出血（ ANVUGIB） n 临床最常见的危重急症 n 年发病率： 50 150/10万 n 病死率： 5 10 n 耗费大量医疗卫生资源 指南 更新背景 n 中华内科杂志 于 2005年颁布了 “急性非 静脉曲张性上消化道出血诊治指（草案） ” n 对临床内、外科医师处理消化道出血患者 起到了很好的规范和指导作用 指南 更新背景 n 内镜止血技术的进步 n PPI在上消化道出血药物治疗中的应用 n 更多的循证医学证据 n 国外指南的更新 n 指南（草案）已不能适应目前临床实际工 作的需要 多种内镜止血技术的应用 热凝止血 热探头 肾上腺素盐水 止血夹 药物注射 机械止血 电凝 微波 APC 激光 硬化剂等 PPI相关临床研究 Gut 2001, 49: 610 N Engl J Med 2007, 356: 1631 消化性溃疡出血内镜治疗后 ，予以静脉内大剂量奥美拉 唑，有助于降低再出血率 消化性溃疡出血内镜检查前 ，予以静脉内大剂量奥美拉 唑，可改善内镜表现 国外指南的更新 N Engl J Med 2008; 359(9): 928-937 Ann Intern Med 2003; 139: 984-857 2008 2009.6.28 杭州 - 2009.8.23 上海 n 参与指南更新的专家 ： 樊代明、李兆申、林三仁 许国铭、赵玉沛、张澍田 任 旭、姒建敏、胡品津 游苏宁、陈旻湖、管向东 侯晓华、厉有名、周丽雅 吕 宾、秦新裕、吴开春 严 静、袁耀宗、张太平 张忠涛、邹多武、杜奕奇 本次指南更新的原则 n 文字简洁、实用性强 n 注重循证医学依据 n 广泛征求内科、外科、 ICU专家建议 n 重点对 ANVUGIB的治疗进行更新 n 结合我国国情，尽量保留基层医院可以开 展的诊治措施 n 对诊治流程图做较大修改 一、定义 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 （ acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张 性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃 空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发 病率为（病率为（ 50 150） /10万，病死率为万，病死率为 6 10 二、 ANVUGIB的诊断 1 症状及体征症状及体征 ：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色 苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊 断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数 患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。 2 内镜检查内镜检查 ：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB诊断可确立。诊断可确立。 3 应避免下列情况误诊为应避免下列情况误诊为 ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变 出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等 ）引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验）引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验 顺序调整 三、 ANVUGIB的病因诊断 1 ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所的病因：多为上消化道病变所 致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃 疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上 消化道黏膜炎症最为常见。消化道黏膜炎症最为常见。 服用非甾体消炎服用非甾体消炎 药（药（ NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚）、阿司匹林或其他抗血小板聚 集药物也是引起上消化道出血的重要病因集药物也是引起上消化道出血的重要病因 。 少见病因的有少见病因的有 Mallory-Weiss综合征、上消化综合征、上消化 道血管畸形、道血管畸形、 Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套病、胃黏膜脱垂或套 叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、 壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管 肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功 能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可 引起本病。引起本病。 增加 NSAIDs等病因 删除 食管裂孔疝 等 病因 三、 ANVUGIB的病因诊断 4 不明原因消化道出血不明原因消化道出血 ：是指：是指 经常规内镜（包括胃镜与结肠镜经常规内镜（包括胃镜与结肠镜 ）不能明确病因的持续或反复发）不能明确病因的持续或反复发 作的出血。可分为隐性出血和显作的出血。可分为隐性出血和显 性出血，前者表现为反复发作的性出血，前者表现为反复发作的 缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，缺铁性贫血和粪隐血试验阳性， 而后者则表现为呕血和（或）黑而后者则表现为呕血和（或）黑 便、血便等肉眼可见的出血。便、血便等肉眼可见的出血。 明确不明原因消化道 出血的定义，与 不 明原因消化道出血诊 治推荐流程（ 2007年 3月 , 南京） 一致 三、 ANVUGIB的病因诊断 可行下列检查：可行下列检查： （ 1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择 性腹腔动脉造影或放射性核素扫描（如性腹腔动脉造影或放射性核素扫描（如 99锝锝 标记患者的红细胞），以明确出血部位和病标记患者的红细胞），以明确出血部位和病 因，必要时同时作栓塞止血治疗。因，必要时同时作栓塞止血治疗。 （ 2）在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂）在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂 造影。造影。 （ 3）有条件的单位，可以考虑做）有条件的单位，可以考虑做 胶囊内镜胶囊内镜 或或 单（双）气囊小肠镜检查单（双）气囊小肠镜检查 ，以进一步明确小，以进一步明确小 肠有否病变。肠有否病变。 （ 4）对经各种检查仍未能明确诊断而出血不）对经各种检查仍未能明确诊断而出血不 止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术 中结合内镜检查，明确出血部位。中结合内镜检查，明确出血部位。 增加胶囊内镜和小 肠镜，更具针对性 保留 X线相关检查， 适合基层医院开展 四、 ANVUGIB的定性诊断 对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变， 只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确 病灶性质。病灶性质。 较原文简洁 五、出血严重度与预后的判断 1 实验室检查实验室检查 ：常用项目包括胃液、呕吐物或粪：常用项目包括胃液、呕吐物或粪 便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度 、红细胞压积（、红细胞压积（ Hct）等。为明确病因、判断病情）等。为明确病因、判断病情 和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和 尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。 无变更 2 失血量的判断失血量的判断 ：病情严重度与失血量呈正：病情严重度与失血量呈正 相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便， 而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以 根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床 综合指标判断失血量的多寡，如根据血容量综合指标判断失血量的多寡，如根据血容量 减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏 和血压、实验室检查）来判断失血量，和血压、实验室检查）来判断失血量， 休克休克 指数（心率指数（心率 /收缩压）是判断失血量的重要指收缩压）是判断失血量的重要指 标（表标（表 1） 。体格检查中可以通过皮肤黏膜色。体格检查中可以通过皮肤黏膜色 泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来 判断血容量减少程度，客观指标包括中心静判断血容量减少程度，客观指标包括中心静 脉压和血乳酸水平。大量出血是指出血量在脉压和血乳酸水平。大量出血是指出血量在 1000 ml以上或血容量减少以上或血容量减少 20以上，急需输以上，急需输 血纠正。血纠正。 增加休克指数内容， 简便实用 五、出血严重度与预后的判断 表 1 上消化道出血病情严重程度分级 分级 失血量（ ml） 血压（ mm Hg） 脉搏（次 /min） 血红蛋白（ g/ L） 症状 休克指数 轻度 100 70 100 晕厥、口渴、少尿 1.0 重度 1500 收缩压 120 1.5 五、出血严重度与预后的判断 3活动性出血的判断：如果患者症状好转、活动性出血的判断：如果患者症状好转、 脉搏及血压稳定、脉搏及血压稳定、 尿量足尿量足 ( 0.5 ml/kg/h)， 提提 示出血停止。大量出血的患者可考虑留置并示出血停止。大量出血的患者可考虑留置并 冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助 。 （ 1）临床上，下述症候与实验室检查均提示）临床上，下述症候与实验室检查均提示 有活动性出血：有活动性出血： （ 2）内镜检查时）内镜检查时 如发现溃疡出血如发现溃疡出血 ，可根据溃，可根据溃 疡基底特征来判断患者发生再出血的风险，疡基底特征来判断患者发生再出血的风险， 凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血， 内镜检查时对出血性病变应作改良的内镜检查时对出血性病变应作改良的 Forrest 分级分级 尿量范围更精确 增加相应图片，使判 断出血分级有依据， 删去原表 2 关于 Forrest分级 n 目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统 n 对于治疗选择和判断预后有重要价值 Ia Ib IIb IIa IIIIc 喷射状出血 基底洁净黑色基底血痂黏附 血管裸露活动性渗血 James Lau, Hongkong 4.关于预后的评估 （ 1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴 发病、失血量等指标将发病、失血量等指标将 ANVUGIB分为轻、中、重分为轻、中、重 度。年龄超过度。年龄超过 65岁、伴发重要器官疾患、休克、岁、伴发重要器官疾患、休克、 血红蛋白浓度低及需要输血者的再出血危险性增血红蛋白浓度低及需要输血者的再出血危险性增 高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨 酶升高者，病死率增高。酶升高者，病死率增高。 保留 Rockall评分，增加 Blatchford评分 Rockall评分系统 （ 2） Rockall评分系统分级（表评分系统分级（表 2）：）： Rockall评分系统仍评分系统仍 是目前临床广泛使用的评分依据是目前临床广泛使用的评分依据 变量 评 分 0 1 2 3 年龄（岁） 30 mmHg；（；（ 2）血红蛋白）血红蛋白 120次次 /min）。）。 删除等渗葡萄糖液、血浆等 ，输血指征更明确 （二）液体复苏 3 血管活性药物的使用血管活性药物的使用 ： 在积极补液的前提下在积极补液的前提下 ，可，可 以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重 要脏器的血液灌注。要脏器的血液灌注。 血管活性药物的使用一直存 在争议，经专家讨论建议保 留，但措辞做了修改 （三）止血措施 1内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗 的首选。的首选。 推荐对推荐对 Forrest分级分级 a b的出血病变行的出血病变行 内镜下止血治疗内镜下止血治疗 。 充分肯定了内镜止血的作用 ，并且提出了内镜下止血的 适应证，符合国际规范 （三）止血措施 常用的内镜止血方法包括药物局部注常用的内镜止血方法包括药物局部注 射、热凝止血和机械止血射、热凝止血和机械止血 3种。种。 n药物注射药物注射 可选用可选用 1： 10 000肾上腺素肾上腺素 盐水、高渗钠盐水、高渗钠 -肾上腺素溶液（肾上腺素溶液（ HSE） 等，其优点为简便易行；等，其优点为简便易行； n热凝止血热凝止血 包括高频电凝、氩离子凝包括高频电凝、氩离子凝 固术（固术（ APC）、热探头、微波等方法）、热探头、微波等方法 ，止血效果可靠，但需要一定的设备，止血效果可靠，但需要一定的设备 与技术经验；与技术经验； n机械止血机械止血 主要采用各种止血夹，尤主要采用各种止血夹，尤 其适用于活动性出血，但对某些部位其适用于活动性出血，但对某些部位 的病灶难以操作。的病灶难以操作。 明确指出各种内镜 止血方法的分类和 使用，并列举各自 的有缺点，便于临 床开展 （三）止血措施 临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联 合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病 灶的止血效果灶的止血效果 手术率止血率 再出血率 Lin, 1999 ; Chung, 1997 联合较单独注射效果更好 联合治疗 注射肾上腺素Calvet X, et al. Gastroenterology 2004;126:441-50 关于 “再次内镜检查 ” n 目前尚存在争论，鉴于对所有患者行 “再次 内镜检查 ” 尚不能提供更好的费用效果 比，减少再出血的效果有限，因而目前不 主张于首次内镜止血后 24h内行再次内镜 检查，但判断有活动性出血时例外 n 本次更新暂不添加相关内容 （三）止血措施 2 抑酸药物抑酸药物 ：抑酸药能提高胃内：抑酸药能提高胃内 pH值，既可值，既可 促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝 块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗 消化性溃疡。消化性溃疡。 临床常用的抑酸剂临床常用的抑酸剂 包括质子泵抑制剂包括质子泵抑制剂 （ PPIs）和）和 H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（ H2RA），常用的），常用的 PPIs 针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索 拉唑、雷贝拉唑等，常用的拉唑、雷贝拉唑等，常用的 H2RA针剂包括雷尼替丁针剂包括雷尼替丁 、法莫替丁等。、法莫替丁等。 更新了 PPI的分类和名称，保留 H2RA， 因后者在国内大部分地区仍有应用 内镜止血后大剂量 PPI的作用 大剂量 PPI减少术后再出血比例 James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6 20 4.1 22.5 6.7 0 5 10 15 20 25 72hrs 30d 再出血率 (%) 安慰剂 大剂量 PPI 内镜止血后大剂量 PPI的作用 James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6 大剂量 PPI减少手术和死亡 9 3 12 5 0 2 4 6 8 10 12 手术 死亡 例 安慰剂 大剂量 PPI 內 镜之前静脉使用 PPI的价值 Omeprazole N=179 安慰 剂 N=190 P, OR (95%) 內 镜 治 疗 n, % 溃疡 出血 其它 28, 15.6% 19 9 59, 31.1% 40 19 .001, 2.4 (1.5- 4) .002 .08 急 诊 介入 2 3 1 手 术 止血 1 4 .37 30天再出血率 7 5 .52 30天死亡率 4 5 .79 Lau JY, et al. NEJM 2007;356(16):1631-40 （三）止血措施 临床资料表明：（临床资料表明：（ 1） PPIs的止血效果显著优于的止血效果显著优于 H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率，它起效快并可显著降低再出血的发生率 分 4个层次阐述 PPI在 ANVUGIB中 的应用，首先肯定疗效 （三）止血措施 （ 2）尽可能早期应用）尽可能早期应用 PPIs，内镜检查前应用，内镜检查前应用 PPIs可可 以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止 血的需要血的需要 （ 3）内镜介入治疗后，应用大剂量）内镜介入治疗后，应用大剂量 PPIs可以降低患可以降低患 者再出血的发生率，并降低病死率者再出血的发生率，并降低病死率 其次指出静脉 PPI应用的 时机 ， 以及可能带来的止血效果的提 高，与最新的国外指南同步 （三）止血措施 （ 4）静脉注射）静脉注射 PPIs剂量的选择：推荐剂量的选择：推荐 大剂量大剂量 PPIs治治 疗，如埃索美拉唑疗，如埃索美拉唑 80 mg静脉推注后，以静脉推注后，以 8 mg/h速速 度持续输注度持续输注 72 h，适用于大量出血患者；，适用于大量出血患者； 常规剂量常规剂量 PPIs治疗，如埃索美拉唑治疗，如埃索美拉唑 40mg静脉输注，每静脉输注，每 12小时小时 一次，实用性强，适于基层医院开展。一次，实用性强，适于基层医院开展。 最后指出，静脉注射 PPIs的剂量 选择，明确大剂量 PPI的使用方法 ，同时保留